宋 磊

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了三焦理論,但是對于三焦為何物,后人至今也無法形成統(tǒng)一看法。歷代醫(yī)家仁者見仁,智者見智,眾說紛紜,甚至成書年代間隔并非久遠的《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》對三焦的認識也不盡相同,如有“有名無形”和“有名有形”之爭[1],即使是有形論者,對三焦的認識也存在爭議。古代一些醫(yī)家認為三焦應(yīng)與其他諸腑一樣,有表里關(guān)系,一定是有名有形的,認為三焦的形質(zhì)主要有腔、脂膜等。近代一些學(xué)者受西方解剖醫(yī)學(xué)的影響,則認為三焦是淋巴系統(tǒng)、胰腺、神經(jīng)系統(tǒng)、小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜罅隙等[2]。對三焦為何物的爭論千年不休,難有定論,三焦為何物也就成了現(xiàn)代中醫(yī)理論研究的難點。歷代醫(yī)家對三焦的各種認識都有一定道理,按其所述大致可歸為3類:第1類可以稱為六腑三焦,即有名有形的以三焦來命名的器官。第2類是不同部位的臟腑,膈以上屬上焦主要指心肺,膈以下、臍以上屬中焦主要指肝膽胰脾,臍以下屬下焦主要指腎和膀胱。第3類則是經(jīng)絡(luò)三焦,即指手少陽三焦經(jīng)經(jīng)絡(luò)。筆者在此陳述對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三焦本意的理解,拋磚引玉,以豐富對三焦的認識。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的三焦有2種含義。第1種含義,三焦指的是有名有形的三焦,其作為六腑之一是可視的具體器官,應(yīng)該指的是包括腎盞、腎盂、輸尿管、尿道在內(nèi)的整個尿液排放通道,可稱為“腎盞-腎盂-輸尿管-尿道”通道。第2種含義,三焦指的是手少陽三焦經(jīng)經(jīng)絡(luò)。將三焦經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行按其所過部位臟腑功能的不同分成上、中、下3部分,其中三焦經(jīng)在胃上口以上,包括上肢、頭項在內(nèi)的經(jīng)絡(luò)循行部分稱上焦,三焦經(jīng)在臍以上、胃上口以下的經(jīng)絡(luò)循行部分為中焦,三焦經(jīng)在臍以下包括下肢在內(nèi)的經(jīng)絡(luò)循行部分為下焦。

1 三焦指腎盞-腎盂-輸尿管-尿道通道

三焦是有實體的?！鹅`樞·營氣》[3]中在描述營氣的運行順序時有過這樣的描述:“從手太陰出,注手陽明……下行注小指之端,循足心,注足少陰,上行注腎,從腎注心,外散于胸中……上行注膻中,散于三焦,從三焦注膽,出脅注足少陽,下行至跗上……上行至肝,從肝上注肺,上循喉嚨”。無論從腎注心,還是從肝上注肺,亦或從三焦注膽,腎、心、肝、肺、膽皆有其實體形態(tài),這同時從一側(cè)面反映了三焦是存在實體的?！鹅`樞·本藏》講:“腎應(yīng)骨,密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄”,由此可知,三焦與膀胱一樣是有厚與薄的,而只有實體的器官才可能存在厚薄之分?！鹅`樞·經(jīng)脈》中描述三焦經(jīng)在身體內(nèi)的循行路線時說:“而交出足少陽之后,入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循屬三焦”,這進一步說明了三焦不僅存在實體,而且位于膈下。

既然三焦存在實體,而且位于腹腔內(nèi),那到底為何物?《靈樞·本輸》描述:“三焦者,中瀆之腑也,水道出焉,屬膀胱”。其“三焦者,中瀆之腑”中的“瀆”字有2個解釋,一種讀“dú”是小水溝的意思,另一種讀“dòu”同“竇”,指孔、洞,則“中瀆之腑”即可理解為“內(nèi)里有小水溝或孔洞之腑”,與之相類似的解釋還有“膽者,中精之腑”;后文“水道出焉”則進一步明確指出其為水液運行的通道,并且三焦與膀胱相連屬?，F(xiàn)代的解剖學(xué)證實輸尿管上接腎臟,下連膀胱,尿道上接膀胱,它們共同構(gòu)成了一條細長的管道,再結(jié)合連接腎乳頭的多個如小水溝狀的腎盞、腎盂,這種解剖結(jié)構(gòu)與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對三焦作為水液運行通道的描述是相符的。

從六腑功能、形態(tài)上看,“腎盞-腎盂-輸尿管-尿道”通道作為六腑之一也是符合六腑特點的。《靈樞·本臟》中說:“五藏者,所以藏精神血氣魂魄者也;六腑者,所以化水谷而行津液者也”。三焦作為六腑之一,也必須符合六腑“化水谷行津液”的要求?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”[4]。本句將三焦、膀胱的生理功能做了形象的類比,三焦被類比成“決瀆之官”掌管著“人體水道”的運行?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者、倉廩之本,營之居也,名曰器”。既然三焦也“名曰器”,這說明三焦當(dāng)屬于空腔類的器官?！端貑枴の宀貏e論》曰:“夫胃大腸、小腸、三焦、膀胱此五者天氣之所生也,其氣象天,故瀉而不藏。此受五藏濁氣,名曰傳化之府,此不能久留,輸瀉者也”。三焦作為“傳化之府”的生理特點是泄而不藏,而“腎盞-腎盂-輸尿管-尿道”通道符合以上所有解釋。

從病理表現(xiàn)以及三焦經(jīng)絡(luò)在下肢部的循行來看,視“腎盞-腎盂-輸尿管-尿道”通道為三焦也是可行的?！鹅`樞·邪氣藏府病形》曰:“三焦病者,腹氣滿,小腹尤堅,不得小便,窘急,溢則水,留即為脹”。此句從另一個角度也說明三焦是位于腹腔內(nèi),并且靠近小腹的部位。三焦病,則腹氣滿,尤其是小腹堅硬,小便排出困難,表現(xiàn)為“窘急”,而這與腫瘤、結(jié)石等各種原因?qū)е履蛞号欧磐ǖ辣蛔铚?尿液無法正常排出的表現(xiàn)十分相似?！鹅`樞·本輸》曰:“三焦者,足少陽太陰之所將,太陽之別也,上踝五寸,別入貫?zāi)Y腸,出于委陽,并太陽之正,入絡(luò)膀胱,約下焦,實則閉癃,虛則遺溺”。由此句記載可以知道三焦在下肢部的循行路線與膀胱經(jīng)絡(luò)脈的循行路線是一致的,并且在上踝五寸,別入貫?zāi)Y腸,出委陽之后又并入太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)別。其生理功能為約束下焦,若該經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)異常,實證則表現(xiàn)為閉癃,虛證表現(xiàn)為遺溺。因而從三焦的病理表現(xiàn)和經(jīng)絡(luò)循行來看,三焦與膀胱關(guān)系都十分密切,現(xiàn)代的解剖學(xué)知識也表明,腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道都是相連屬的。綜上,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所講的三焦實體指的應(yīng)該就是“腎盞-腎盂-輸尿管-尿道”通道。

2 三焦指手少陽三焦經(jīng)經(jīng)絡(luò)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的另一種“三焦”指手少陽三焦經(jīng)經(jīng)絡(luò)。這時的三焦已經(jīng)由一個具體的器官抽象出來,成了人體水液運行通道的代表?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“三焦手少陽之脈,起于小指次指之端……循手表腕……上貫肘,循臑外上肩……入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循屬三焦”“其支者,從膻中上出缺盆,上項,系耳后……至目銳眥”。三焦經(jīng)的絡(luò)脈循行:“手少陽之別,名曰外關(guān),去腕二寸,外繞臂,注胸中,合心主”?！鹅`樞·經(jīng)別》云:“手少陽之正,指天,別于巔,入缺盆,下走三焦,散于胸中也”?！鹅`樞·本輸》中下肢、下腹部與三焦有關(guān)的經(jīng)脈循行:“三焦下腧,在于足大指之前,少陽之后,出于腘中外廉,名曰委陽,是太陽絡(luò)也”“三焦者,足少陽太陰之所將,太陽之別也”“上踝五寸,別入貫?zāi)Y腸,出于委陽,并太陽之正,入絡(luò)膀胱”。從以上《靈樞》所記載的與三焦有關(guān)的經(jīng)脈循行來看,其從指端到腕、肘、肩、缺盆,然后到膻中,從膻中分成兩支,一支“散落心包,下膈,循屬三焦”,另一支從膻中上出缺盆,上項,循行于頭面部。其絡(luò)脈循行注胸中、合心主;在下肢部循行路線先是與足太陽膀胱經(jīng)之絡(luò)脈同,上踝五寸后別行,從委陽穴出,又并入太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)別,入絡(luò)膀胱。由以上的記載看出,三焦的經(jīng)脈循行遍布人體的上下,這實際上就聯(lián)絡(luò)起了具有不同水液運行形式臟腑。

“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中……上至舌,下足陽明”,這是《靈樞·營衛(wèi)生會》中關(guān)于衛(wèi)氣在三焦經(jīng)上焦循行路線的描述?！爸薪挂嗖⑽钢?出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈”,這句是關(guān)于營氣出于中焦的描述?！跋陆拐?別回腸,注于膀胱而滲入焉;故水谷者……成糟粕……濟泌別汁,循下焦而滲入膀胱焉”,這是津液通過下焦段滲入膀胱的描述。衛(wèi)氣在三焦經(jīng)上焦段的循行路線和營氣產(chǎn)生、循行以及膀胱內(nèi)津液生成的描述。其中胃上口(相當(dāng)于膈肌的位置)為上焦和中焦的分界,回腸(相當(dāng)于肚臍的位置)是中焦和下焦的界限,膈與臍中間的部位即是中焦。其中三焦經(jīng)在膈以上包括上肢、頭項在內(nèi)的經(jīng)絡(luò)循行部分稱上焦,三焦經(jīng)臍以上、膈以下的經(jīng)絡(luò)循行部分為中焦,三焦經(jīng)臍以下包括下肢在內(nèi)的經(jīng)絡(luò)循行部分則為下焦。需要指出的是上焦指的是三焦經(jīng)在膈以上的經(jīng)絡(luò)循行,并不等同于心肺,聯(lián)絡(luò)心肺而已,中焦、下焦亦類似。

《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,可見人體水液代謝,是由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑共同協(xié)作而完成,津液通過經(jīng)絡(luò)得以布散全身。但是人體不同部位津液的運行是完全不同的,而且津液的運行除了有經(jīng)絡(luò)作為通道,還必須依賴相應(yīng)節(jié)段臟腑的功能。在上焦,依賴心肺的推動才能布散到全身;在中焦,依賴肝膽脾胃的作用才能生化人體所需的津液;在下焦,依賴腎和膀胱的作用才能生成津液并排泄掉人體多余的水液。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》中所言:“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,其中“霧”“漚”“瀆”即是對三焦經(jīng)上、中、下三段的經(jīng)絡(luò)循行及其所聯(lián)絡(luò)臟腑的生理特點的取類比象。

3 其他關(guān)于三焦看法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》對三焦的“有名無形”和“有名有形”之爭其實源于對《難經(jīng)·二十五難》[5]中“心主與三焦為表里,俱有名而無形”這句話的不同認識。筆者認為這里的有形和無形,或許并非指的心主和三焦無形,而是其所代表的經(jīng)絡(luò)無形?！熬阌忻焙汀靶闹鳌钡拿闶切陌j(luò),同樣三焦也一定是某個可視的具體器官,但是無論心主之脈還是三焦經(jīng)的經(jīng)絡(luò)卻是無形的,即便到現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)依然是中醫(yī)研究的難題。若從這一角度理解,《難經(jīng)》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對三焦的描述也就無本質(zhì)上的差異了,僅僅是因為后世醫(yī)家對該語句理解上的不同,才有了對三焦有形和無形的千年爭論。

張景岳在《類經(jīng)·臟象類》[6]所說:“三焦者,確有一腑,蓋臟腑之外,軀殼之內(nèi),包羅諸臟,一腔之大腑也”。目前已知的最早提出三焦為孤之腑的是《靈樞·本輸》,其原文是這樣的:“肺合大腸,大腸者,傳道之腑。心合小腸,小腸者,受盛之腑。肝合膽,膽者,中精之腑。脾合胃,胃者,五谷之腑。腎合膀胱,膀胱者,津液之腑也。少陰屬腎,腎上連肺,故將兩臟。三焦者,中瀆之腑也,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也,是六腑之所與合者”。筆者認為此處的“孤”字是單個或特別的意思,因為這一段是在講臟腑的相合,肺合大腸,心合小腸,肝合膽,脾合胃,腎合膀胱,六腑中其他五腑都有五臟與之相合,只有三焦沒有與之相合的臟,不能結(jié)合成對,孤單一個,很特別,所以稱為“孤腑”,而并非“大腑”之意。為何偏偏三焦無臟器與之相合呢?這或許是與三焦的生理功能密切相關(guān)。以三焦為代表的水液代謝,范圍太廣泛,與各個臟腑都有聯(lián)系,只能獨自一體而不能相合了。

4 臨床應(yīng)用

何偉[7]從三焦的角度討論了腫瘤的病因病機,認為通過恢復(fù)三焦氣機的正常升降,暢達氣血津液的運行,可以提高機體抗邪能力,進而阻斷腫瘤轉(zhuǎn)移延長腫瘤患者生存時間。鐘珍等[8]基于“三焦-膜腠”系統(tǒng),探討了中醫(yī)對新型冠狀病毒肺炎認識;其認為此次新型冠狀病毒肺炎以各臟腑的間質(zhì)組織病變?yōu)樘卣?并出現(xiàn)多系統(tǒng)損害,屬于中醫(yī) “疫病”范疇;主要病機為外感寒濕疫毒之邪,阻遏三焦-膜腠,從而導(dǎo)致氣機升降、津液布散失司,這為新冠病毒的治療提供一種臨床思路。王智先等[9]結(jié)合慢性心力衰竭不同階段的證候特點及病程演變規(guī)律從“三焦氣化-玄府開闔”角度進行論治,并確立“氣化三焦-開通玄府-氣液宣通”三位一體的治療法則。馬亞敏等[10]綜述了基于“三焦氣化失司”理論對中醫(yī)腦病的防治策略。其認為作為六腑之一的三焦,是聯(lián)系五臟六腑之樞紐,三焦功能正常則水液代謝、氣機升降正常,五臟六腑得以充養(yǎng);三焦氣化失司則內(nèi)生痰濁,經(jīng)脈阻滯,五臟六腑失養(yǎng)。腦為髓海,為元神之府,五臟六腑之大主,三焦氣化失司引起五臟六腑功能異常并最終導(dǎo)致腦病的發(fā)生。潘良等[11]認為代謝綜合征是以三焦為中心的涉及多個臟腑經(jīng)脈的證候群,三焦氣機不暢、脈絡(luò)瘀阻、清濁不分是機體代謝紊亂的根本原因。而在治療上應(yīng)以三焦為中心,調(diào)暢三焦氣機。王雀[12]認為慢性腎衰竭的病機是三焦氣機壅滯所致通調(diào)水道功能失司進而臟腑功能失調(diào)。在對慢性腎衰竭患者的臨床治療中應(yīng)通利三焦,施以溫補祛邪之法,臨床收效明顯,患者腎功能明顯改善。金雨靜等[13]以“腦-心-三焦”關(guān)聯(lián)為基礎(chǔ),以氣化為核心環(huán)節(jié),闡發(fā)了抑郁癥的發(fā)病機制,提出抑郁癥的關(guān)鍵病機為“腦心陽衰,焦阻氣郁”,促進了中醫(yī)對抑郁癥發(fā)病機制的進一步探索。

5 討論

關(guān)于三焦是有形還是無形,其形質(zhì)具體為何物或許依然會爭論下去,但是關(guān)于三焦能主水液代謝,司氣機運化卻是共識。相關(guān)爭論并沒有太過影響人們運用三焦理論來指導(dǎo)臨床。以三焦為理論基礎(chǔ)的臨床所治疾病也涉及到了心、腦、腎、代謝、疫病、抑郁癥等方方面面。因此,對三焦的研究應(yīng)更加注重從其生理功能出發(fā),為醫(yī)療臨床進行更多的有益探索。