任若冰 蘆少敏 朱玉梅 王 黎

蘆少敏教授作為甘肅省名中醫(yī)之一,師從國(guó)醫(yī)大師王自立等名家,從醫(yī)三十余載,研習(xí)《傷寒雜病論》數(shù)十載并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),形成了自己獨(dú)特的辨證思維,擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝疾病。半夏瀉心湯是東漢醫(yī)圣張仲景創(chuàng)制,以辛開(kāi)苦降、寒溫并用之法治療寒熱錯(cuò)雜之痞證的名方。蘆少敏教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代人多有飲食不節(jié),嗜食辛辣厚味,喜好飲酒及冷飲、貪涼等不良生活習(xí)慣,大多脾胃陽(yáng)氣損傷且全身氣機(jī)升降失常,濕熱之邪內(nèi)生而變生諸癥,故此方用之機(jī)會(huì)甚多。半夏瀉心湯可和調(diào)寒熱及氣機(jī)升降,以恢復(fù)中焦樞機(jī),根據(jù)寒熱虛實(shí)的程度,可加減用于寒熱、虛實(shí)夾雜的多種臨床疾病,對(duì)糖尿病,耳鳴,失眠,口腔潰瘍等均可取得顯著的療效。筆者有幸跟隨蘆教授學(xué)習(xí),其靈活運(yùn)用本方治療臨床雜病的思路讓筆者獲益匪淺,本文通過(guò)對(duì)《傷寒雜病論》相關(guān)條文的解讀及具體臨床案例分析,探討本方治療經(jīng)驗(yàn),旨在說(shuō)明有是證用是方的中醫(yī)辨證施治之實(shí)質(zhì),為臨床治療提供思路。

1 半夏瀉心湯的簡(jiǎn)介

1.1 方證及病機(jī)分析《傷寒雜病論》中記載了5種瀉心湯,其中半夏瀉心湯是以辛開(kāi)苦降、寒溫并用之法來(lái)治療寒熱錯(cuò)雜之痞證的名方,在原文“辨太陽(yáng)病脈證并治下”與“辨發(fā)汗吐下后病脈證并治”中有相似的記載:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者……但滿(mǎn)而不痛者,此為痞,柴胡不中用之,宜半夏瀉心湯”?！皣I吐噦下利病脈證治”和《金匱玉函經(jīng)二注》中云:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之”。關(guān)于本方,歷代醫(yī)家有不同的論述,通過(guò)這些論述可了解到半夏瀉心湯證八綱屬虛、屬陰,寒熱錯(cuò)雜,病位歸為半表半里陰證,六經(jīng)當(dāng)屬厥陰病。厥陰與少陽(yáng)二經(jīng)互為表里,少陽(yáng)經(jīng)病表現(xiàn)出半表半里之陽(yáng)證,而厥陰經(jīng)病則表現(xiàn)出半表半里之陰證?！靶南聺M(mǎn)而胸脅不滿(mǎn),屬里之半里證”,可以用此方和里,名雖曰瀉心,實(shí)則是瀉膽[1]。傷寒五六日時(shí)邪傳少陽(yáng),本應(yīng)“和”之的小柴胡湯證患者被誤下之后,陽(yáng)氣被傷,中虛里寒更甚,故表現(xiàn)為胃脘部痞滿(mǎn)不適之癥,且多有腸鳴、大便溏瀉的癥狀;陰證一般來(lái)說(shuō)沒(méi)有熱象,但若邪郁于體內(nèi),日久化熱,則見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜證,且火邪致病有向上部延伸的趨勢(shì),故有口干、口苦、口糜之癥,即表現(xiàn)為上熱下寒之證。張仲景所言之痞證的病機(jī)當(dāng)屬正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)[2]。正氣虛導(dǎo)致寒邪內(nèi)生之痞證以理中湯治之,實(shí)熱之邪甚但正氣不虛之痞證則以大黃黃連瀉心湯治之,正氣虛且寒熱共存之痞證則以半夏瀉心湯寒溫并調(diào)。

1.2 辨證要點(diǎn)及臨床應(yīng)用半夏瀉心之“心”,病位在心之下,即胃脘部,可包括整個(gè)消化道,寒熱、正邪交阻于此,可出現(xiàn)但滿(mǎn)而不痛,按之濡軟,并非陽(yáng)明承氣湯證之實(shí)證,治當(dāng)在補(bǔ)虛的同時(shí)泄熱除滿(mǎn)。通過(guò)《傷寒雜病論》中半夏瀉心湯的原文可見(jiàn)本方的運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)就是痞、嘔、利三者并見(jiàn),反映在患者身上即有胃脹、便溏、嘔吐或食欲不振。研究顯示本方臨床多用于慢性胃炎、幽門(mén)螺旋桿菌相關(guān)胃炎等消化道炎癥性疾病[3,4],也有研究表明,其可用于濕疹、慢性蕁麻疹、黃褐斑等有消化道癥狀的皮膚病患者[5]。

1.3 煎煮及服用方法原文中記載有半夏瀉心湯煎服方法:“上七味,取水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升”,即去滓重煎。如若換算成現(xiàn)代計(jì)量單位,則煎煮方法如下:先準(zhǔn)備2000 ml水煎藥,待煎煮到1200 ml時(shí)把藥渣去掉,再繼續(xù)煎煮,直到藥汁剩余600 ml左右時(shí)為止(三升約為600 ml),此為一日服藥總量。去滓重煎有二層含義:首先,去滓重煎可以使藥物相互融合后優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),發(fā)揮和合之力。根據(jù)脾胃的生理、病理特征,臨床上應(yīng)將和法應(yīng)用于各種脾胃病的治療中[6]。在《傷寒雜病論》原文要求是去滓重煎的幾個(gè)方劑均是《方劑學(xué)》里的和解劑。清代醫(yī)家程鐘齡認(rèn)為“寒溫并用謂之和”。清代戴天章說(shuō)“寒熱并用謂之和,補(bǔ)瀉合劑謂之和,表里雙解謂之和,平其亢逆謂之和”?？蓪胂臑a心湯中的藥物分為3組,第1組為辛熱、升散、祛濕的半夏、干姜,第2組為苦寒、沉降、清熱的黃連、黃芩,第3組為補(bǔ)虛的人參、甘草、大棗。前2組藥物的藥性、功效及升降趨勢(shì)均是相反的,且前2組藥物都是祛邪的,而后1組都是補(bǔ)虛的。故和是指將性味功效不一樣的藥物放在一起用,以使這些藥物能夠產(chǎn)生協(xié)同的作用,去達(dá)到共同的治療目標(biāo)。故和解劑適當(dāng)延長(zhǎng)煎煮時(shí)間,去滓后再重煎可讓這些藥物形成合力。其次,去滓重煎還有一個(gè)意義就是濃縮藥汁,使患者服用的劑量減少,尤其對(duì)于本身胃部不適的患者,大劑量的服用藥液容易給患者造成新的傷害和不適。蘆師認(rèn)為對(duì)于此類(lèi)患有消化系統(tǒng)疾病之人,藥汁要濃縮到300 ml左右為宜,囑患者用小勺子少量多次的服用當(dāng)日湯劑,以服藥后無(wú)胃部不適為標(biāo)準(zhǔn)。

2 案例分析

2.1 消渴案馬某,男,65歲,甘肅省白銀市退休職工。2020年4月27日,因“血糖升高5年余,伴血糖控制不佳1個(gè)月”就診?；颊哳净继悄虿?年余,近期血糖控制效果不理想,就診時(shí):空腹血糖7.7 mmol/L,餐后2 h血糖11.3 mmol/L。癥見(jiàn):胃脘部有脹滿(mǎn)不適感,口干舌黏,口苦嚴(yán)重,納差,多汗,大便質(zhì)稀且有排便不爽,舌質(zhì)紅、苔黃厚膩,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:2型糖尿病。中醫(yī)診斷:中消,辨證為濕熱阻滯氣機(jī),中焦功能紊亂。治宜辛開(kāi)苦降,清熱化濕。給予半夏瀉心湯加味:清半夏15 g,炙甘草6 g,干姜10 g,黃連6 g,黃芩10 g,石膏20 g,知母15 g,大棗10 g,茵陳15 g,丹參20 g。7劑,水煎服。2020年5月5日二診:見(jiàn)胃脘部脹滿(mǎn)不適、口干舌黏及自覺(jué)口苦等癥狀均緩解,出汗減少,舌苔變薄但仍為黃膩苔,脈象較初診時(shí)和緩。予原方加麩炒蒼術(shù)10 g,去知母,繼服14劑。5月19日復(fù)診:臨床癥狀皆消失,舌苔薄膩、稍黃,空腹血糖5.8 mmol/L,餐后2 h血糖7.9 mmol/L。此后,凡是血糖不穩(wěn)定時(shí)患者多來(lái)門(mén)診就診,若伴見(jiàn)有胃腸部不適癥狀時(shí),蘆教授多以上方治之,稍增減藥味即有較快療效。

按語(yǔ):中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血糖由水谷精微化生而成,血糖的穩(wěn)定與否與人體五臟之氣是否正常生化運(yùn)行密切相關(guān),脾氣虧虛、脾不散精為糖尿病發(fā)生發(fā)展的使動(dòng)環(huán)節(jié)[7]。患者年逾六旬,素體脾胃運(yùn)化功能虛弱,水濕郁久而生熱;且消渴之人,本因陰液虧虛而有燥熱之象,表現(xiàn)為口干、口苦等邪熱瘀積體內(nèi)之象。推其舌苔、脈象乃為脾胃虛弱,中焦?jié)駸嶂C,表現(xiàn)為以脾胃氣虛為本兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)的虛實(shí)夾雜之象,故蘆教授選用半夏瀉心湯加減以調(diào)和脾胃,清熱祛濕。二診時(shí)熱象減輕,故上方去知母,加麩炒蒼術(shù)10 g以燥濕健脾,再進(jìn)7付。三診患者進(jìn)一步減輕癥狀,未見(jiàn)其他不適。

2.2 耳鳴案任某,女,54歲,甘肅省隴南市居民。2022年2月16因“雙耳耳鳴1個(gè)月”就診?；颊咴V1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)耳內(nèi)異響,聲如火車(chē)轟鳴,雙側(cè)間斷性發(fā)作,聽(tīng)力不影響,伴有胃脘部脹悶感,進(jìn)食后加重,噯氣,無(wú)打嗝,腹脹腸鳴,腰部酸困,口苦,稍口干,大便質(zhì)稀,舌質(zhì)紅苔薄白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:耳鳴。中醫(yī)診斷:耳鳴,寒熱錯(cuò)雜證。辨證為肝腎不足,寒熱錯(cuò)雜于內(nèi)。治宜補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)暢氣機(jī)。治之以半夏瀉心湯加味:清半夏15 g,黃芩6 g,黃連6 g,黨參10 g,干姜10 g,陳皮10 g,麩炒枳實(shí)15 g,懷牛膝15 g,生龍膽草6 g,大棗10 g炙甘草6 g。顆粒劑14劑,早晚餐后各一小格沖服。2022年3月3日復(fù)診:見(jiàn)胃脘脹悶感減輕,耳鳴消失,口干好轉(zhuǎn),仍有噯氣,口苦口黏,舌苔白,脈弦。再以上方加厚樸15 g,生姜10 g。7劑顆粒(同前),繼服后病痊愈。

按語(yǔ):耳鳴為臨床常見(jiàn)癥狀,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)是脾胃功能虛弱不能升舉清陽(yáng)之氣及下沉濁陰之氣,當(dāng)二氣相碰撞時(shí)產(chǎn)生的響聲即為耳鳴[8]?？梢?jiàn),其臟腑辨證是以脾胃為核心的各臟腑功能下降,不僅從肝腎不足論治。本例方證辨證考慮中焦脾胃陽(yáng)氣因飲食寒熱受損,寒熱互結(jié)于胃及大小腸內(nèi),其清濁升降的功能出現(xiàn)異常,故導(dǎo)致以上胃腸道癥狀。雖無(wú)瀉心湯證其他表現(xiàn),但六經(jīng)辨證仍屬半表半里陰證,用本方治療后耳內(nèi)異響緩解,印證了脾胃為氣血化身之源泉,調(diào)理其氣機(jī)升降功能后,可使全身氣血調(diào)暢,本方中再配以疏肝補(bǔ)腎之藥,可標(biāo)本同治,以取得速效。所以,在臨床辨證中醫(yī)者不能僅著眼于患者臨床表現(xiàn)出的某一個(gè)癥狀,而是要通過(guò)患者臨床主證的所有伴隨癥狀來(lái)綜合分析,辨析清楚疾病的六經(jīng)歸屬及方證要義,以求方證對(duì)應(yīng),從而取得較好的臨床療效。

2.3 不寐案鄒某,女,38歲,甘肅省榆中縣人。2021年12月8日因“入睡困難,伴胃部疼痛不適”就診。患者訴近年來(lái)入睡困難、睡眠輕淺易起夜,伴胃部疼痛不適,偶有反酸及噯氣,腰部疼痛。癥見(jiàn):四肢怕冷,無(wú)自汗、盜汗,偶有大便溏稀不成形,小便正常。有口干、口苦,饑不欲食,情緒不佳易急躁。舌紅,苔膩,脈弦。輔助檢查:電子胃鏡提示:糜爛性胃炎(Ⅲ級(jí))伴局部萎縮;病理診斷提示,黏膜組織呈慢性炎性糜爛,活動(dòng)度(+～++)、腸上皮化生(++)。西醫(yī)診斷:失眠;糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷:不寐,寒熱錯(cuò)雜證。治宜辛開(kāi)苦降,調(diào)和陰陽(yáng)。予半夏瀉心湯加減:法半夏15 g,黃芩9 g,黃連9 g,干姜10 g,大棗10 g,醋香附15 g,厚樸10 g,醋延胡索15 g,炙甘草10 g,茯苓15 g,柴胡15 g,熟地黃15 g,石菖蒲15 g,黨參15 g。7劑水煎,早晚分服。2021年12月15日二診:患者訴胃部疼痛較前明顯減輕,飯后略有腹脹,夜間睡眠質(zhì)量大為提高,仍有四肢厥冷及情緒急躁。舌暗紅,苔薄黃,脈弦緊。故用半夏瀉心湯合烏梅丸加減,處方如下:法半夏15 g,黃芩9 g,黃連9 g,干姜10 g,大棗10 g,甘草10 g,烏梅15 g,細(xì)辛6 g,淡附片(先煎)8 g,黃柏6 g,當(dāng)歸15 g,桂枝12 g,柴胡20 g,石菖蒲15 g,制遠(yuǎn)志10 g,茯苓15 g,黨參15 g。7劑,水煎溫服。后隨訪,患者訴無(wú)胃部疼痛感,夜間睡眠佳,余癥均好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ):中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“胃不和則臥不安”,因脾的病變最易影響心、肝兩臟,從而導(dǎo)致失眠。研究發(fā)現(xiàn)脾胃失運(yùn)易導(dǎo)致濕熱循經(jīng)上擾,神不能安,故不寐,用清熱祛濕藥物可明顯改善伴有脾胃濕熱之癥的失眠癥狀[9]?；颊呶覆刻弁床贿m、情緒煩躁,考慮為上焦有熱所致;肝氣不舒,木郁乘脾土,脾胃氣機(jī)樞紐阻塞不通,日久郁而化熱,邪熱上犯于心而亂其心神,故致入睡困難、夜間易醒;大便溏、四肢厥冷、腰部疼痛,則為下焦寒邪停留之象。四診合參,最終考慮為胃不和則臥不安,上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之厥陰病,選用半夏瀉心湯加減較為適合。從此方中可看出蘆師未使用大量安神類(lèi)藥物,轉(zhuǎn)換思路,從三焦寒熱錯(cuò)雜的觀點(diǎn)論治,仍可取得較好的療效。

2.4 口腔潰瘍沈某,男,51歲,甘肅省蘭州市人。2021年9月15日因“反復(fù)口腔潰瘍1年”初診?；颊咴V近1年來(lái)反復(fù)口腔潰瘍發(fā)作,因疼痛感強(qiáng)烈而影響進(jìn)食,成片狀散在分布,中央色紅凹陷,周邊有淡紅色水腫帶,數(shù)周不愈,伴面部皮膚多發(fā)紅丘疹,情緒焦慮,口干,食欲差,睡眠不佳,大便稀薄不爽,小便量少次頻,且尿道口有疼痛感。舌質(zhì)紅瘦,苔黃膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:口腔潰瘍。中醫(yī)診斷:口瘡,辨證為寒熱錯(cuò)雜證。治法為平調(diào)寒熱陰陽(yáng),治之以半夏瀉心湯加減。處方:姜半夏12 g,甘草10 g,生地黃30 g,玄參15 g,黃芩10 g,干姜5 g,黃連6 g,蠶沙30 g,淡竹葉15 g,木通10 g。7劑。2021年9月22日二診:口腔潰瘍數(shù)量及面積明顯減小,疼痛減輕,小便次數(shù)減少且尿道口疼痛感減輕,大便順暢,但依舊有面部皮膚丘疹,伴色素沉著,心煩不寐,胸悶不舒,以原方中加蒲黃10 g,五靈脂10 g以化瘀活血。7劑水煎服。三診:患者訴口腔潰瘍及面部丘疹基本痊愈,隨訪半年,上述癥狀再無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):本案例患者所得為復(fù)發(fā)口腔潰瘍,究其中醫(yī)致病原因,可見(jiàn)《素問(wèn)·至真要大論》中“諸痛癢瘡,皆屬于心”的論述,因五行屬性中心屬于火,故此病的治療多從火邪熏蒸于上論治[10],“熱者寒之”,在治療藥物方面多為清熱瀉火、涼血解毒之苦寒藥。蘆教授在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)此病的發(fā)生與飲食失調(diào)、情志不暢有密切聯(lián)系?；颊邽橹心昴行?因平素飲食寒熱失調(diào),導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷,脾開(kāi)竅于口,中焦升降失常蘊(yùn)生邪熱、虛火及痰濕,熏蒸上部包括口腔,故發(fā)為面部丘疹和口瘡;患者平素易焦慮,肝郁久而生熱,熱甚傷陰,則表現(xiàn)為舌質(zhì)紅瘦。觀其脈證,此乃寒熱錯(cuò)雜,本案患者以平調(diào)陰陽(yáng)寒熱、清熱活血解郁為治療大法,以半夏瀉心湯加味來(lái)調(diào)理中焦寒熱之失常。服藥后口瘡及小便疼痛已愈,依舊有面部皮膚丘疹,伴色素沉著,心煩不寐,胸悶不舒等癥狀,故加用失笑散繼服,7劑后余癥皆消。凡“有諸內(nèi)者必形之諸外”,對(duì)于面部丘疹尤如是,不能只局限于丘疹皮損,而是要調(diào)節(jié)整體之陰陽(yáng)和寒熱,以求疾病自愈,達(dá)到事半功倍的效果。

3 小結(jié)

半夏瀉心湯是東漢張仲景創(chuàng)立的,專(zhuān)為傷寒外邪侵襲后數(shù)日,邪傳少陽(yáng)而誤用下法,以辛開(kāi)苦降、寒溫并用之法來(lái)治療寒熱錯(cuò)雜之痞證而設(shè)。但其適應(yīng)證不僅限于病理表現(xiàn)為痞、嘔、利的消化系統(tǒng)疾病,還可涵蓋其他系統(tǒng)的疾病。凡是中焦脾胃氣機(jī)運(yùn)化失常導(dǎo)致寒與熱相互錯(cuò)雜的證候均可使用。根據(jù)患者的不同兼證加減、化裁處方,靈活使用本方,可擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍。

蘆少敏教授在使用本方辨證分析時(shí),首先謹(jǐn)守疾病的病因、病機(jī),其次結(jié)合面色舌脈,望聞問(wèn)切,遵循整體辨證論治,依照辛開(kāi)苦降、平調(diào)寒熱的醫(yī)治大法,根據(jù)患者病因、體質(zhì)、寒熱交錯(cuò)程度和易感病理產(chǎn)物的不同,對(duì)基礎(chǔ)方劑進(jìn)行化裁加減,以達(dá)到靈活治療疾病的目的。在遣方用藥時(shí),一方面,人體是一個(gè)整體,脾胃不和患者還通常伴有肝膽疏泄功能的失常,患病日久機(jī)體會(huì)產(chǎn)生痰濕、瘀血,進(jìn)一步阻礙氣血生成,故在治療大法下佐以消痰、活血等方法,辨證加入調(diào)肝理氣之藥;另一方面,還要注意所用之藥是否藥性平和,過(guò)于苦寒之藥會(huì)傷及本就虛弱的脾胃,一味追求療效而忽略脾虛之本,是得不償失的。患者平素應(yīng)合理飲食,調(diào)達(dá)情志,才能養(yǎng)護(hù)機(jī)體臟腑,則疾病自除。