朱 青 董玉山 王 猛

糖尿病是臨床常見內分泌疾病,由于胰島素分泌和(或)利用缺陷所引起的葡萄糖、脂肪和蛋白質代謝障礙性疾病,可引起多系統(tǒng)損害,以致視網(wǎng)膜、腎臟、神經、心臟、血管等組織器官功能減退及衰竭,其中約有25%的2型糖尿病患者會出現(xiàn)胃腸道功能紊亂的癥狀。胃腸功能紊亂常呈現(xiàn)出多種癥狀,如胃腸功能亢進或低下導致胃或食管排空延遲、糖尿病胃輕癱、便秘和腹瀉等[1]。糖尿病性便秘是糖尿病自主神經病變影響消化系統(tǒng)的常見并發(fā)癥之一,不僅具有糖尿病高血糖的特點且排便困難,表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、大便干結、排便不暢、便后肛門灼熱疼痛等特點,長期便秘極大增加痔瘡、肛裂等腸系疾病的發(fā)病率,還可能誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病及其他心理疾病[2],同時加重患者經濟負擔,生活質量大打折扣[3]。西醫(yī)目前多采用控制血糖、瀉藥、促胃腸動力藥、營養(yǎng)神經藥、微生態(tài)制劑、生物反饋、增加膳食纖維等治療方法,只能暫時緩解短期癥狀,停藥易復發(fā),多數(shù)治療手段具不良反應,且容易形成依賴,不推薦長期使用。中醫(yī)學治療糖尿病內有湯劑、散劑等,外有針灸、推拿按摩等治療方法,從整體觀念出發(fā),根據(jù)患者自身體質及癥狀體征的不同辨證論治,具有標本同治、注重整體、毒副作用少的獨特優(yōu)勢。

1 糖尿病便秘的中西醫(yī)認識

胃腸功能失調是糖尿病常見慢性并發(fā)癥,其中便秘患者眾多,其發(fā)病機制尚不確切,糖尿病自主神經病變?yōu)橹饕蛩?還有卡哈爾氏間質細胞(ICC)減少、腸道菌群失調、胃腸道激素紊亂[4]、以及飲食不當、缺乏運動、焦慮抑郁情緒等因素也會引發(fā)糖尿病患者便秘[5]。目前在糖尿病便秘的治療中沒有特異性療法,主要在控制血糖、降血壓、調脂的基礎上對癥治療,緩解癥狀。糖尿病性便秘在中醫(yī)中并無特定病名,主要歸屬于“消渴、便秘”范疇?！跋省辈∶状斡涊d于《黃帝內經》,《素問·奇病論》曰:“五味入口藏于胃,脾為之行精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”。隨著后代醫(yī)家經驗的積累,在繼承經典的基礎上不斷探索,對消渴的疾病特點,臨床分類以及并發(fā)癥的認識逐漸深入,《素問·舉痛論》曰:“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱消渴,則堅干不得出”,指出糖尿病患者大便有堅硬、干結的特點。明代王肯堂《證治準繩·消渴》提到“三消小便既多,大便必秘”。東漢張仲景《金匱要略》云:“消谷引食,大便必堅,小便即數(shù)”。隋代巢元方《諸病源候論·大便難候》[6]亦有“渴利之家,大便亦難”之論?？梢娫缭谥袊糯?就已經有中醫(yī)學者開始意識到消渴日久可能會干擾胃腸系統(tǒng),從而導致便秘。

2 病因病機

糖尿病性氣虛型便秘主要表現(xiàn)為:排便無力或便后乏力,或食后、午后腹脹,神疲懶言,口淡無味,食欲不振,腹中隱隱作痛,喜揉喜按,面色萎黃。舌淡紅,舌體胖或有齒痕,苔薄白,脈細弱。糖尿病性便秘氣虛型與先天稟賦不足、久病、后天脾胃失養(yǎng)、以及年老體虛等原因相關:①“五臟皆柔弱者,善病消癉”出自《靈樞·五臟》,五臟都柔弱的人,則容易得消渴病,為何五臟柔弱?因先天稟賦不足,或年老體虛導致臟腑功能減退,氣血津液虧虛。氣虛致大腸無力傳導,津虧致大便干燥;或年老氣血虛衰,肌肉瘦削無力,則導致排便困難。②后天飲食勞倦傷及脾胃,脾胃失養(yǎng),使氣血津液生成乏源,易發(fā)消渴,以致腸道無力運行糟粕,糞便停留腸道中難以排出,表現(xiàn)為大便次數(shù)減少。③久病累及脾胃,脾胃氣損,無力推動水谷精微布散和濡養(yǎng)臟腑,亦無力推動糟粕下行和排出,引發(fā)便秘。

3 內外同治

針對這一病機臨床采用補中益氣湯為基礎方加減化裁,聯(lián)合火龍罐內外同治共奏益氣健脾溫通補調之功,治療糖尿病性便秘。補中益氣湯加味方中黃芪補氣升陽為君藥,當歸活血養(yǎng)血為臣藥,二者同用調節(jié)氣血,黃芪還具有安神的功效,可以緩解長期便秘患者精神壓力。白術益氣健脾通便;黨參補益元氣;陳皮理氣醒脾,助胃氣通降;升麻、柴胡合用可引黃芪、甘草甘溫之氣味上升,既能促進黃芪甘草充分發(fā)揮升提固表的功效,還可加強升提之力,升陽健脾,恢復脾胃升降功能。肉蓯蓉益陰通陽,性溫潤,溫補腎氣又直接起潤腸通便作用,而且不傷津液。炙甘草補氣,調和諸藥。諸藥聯(lián)合,共奏潤腸通便、補中益氣之功,使患者脾胃健運、大腸傳導有力,達到潤腸通便的治療效果。

火龍罐綜合灸是集推拿、艾灸、揉痧、點穴、熨燙于一體的特色療法[7]。罐體由玄石加特殊紫砂,經過特殊工藝燒制而成,具有良好的導熱性。罐口為花瓣型,其特殊的罐口設計有助于行推拿、刮痧、艾灸、按摩、燙熨、點穴,結合揉、碾、推、按、點、搖、閃、震、熨、燙不同手法,在診療過程中降低了常規(guī)刮痧及負壓走罐的不適感,避免了一般火罐療法中造成的皮下瘀血的不良反應,屬于治療性和舒適性并存且無不良反應的保健治療新技術。

3.1 火龍罐操作要點火龍罐:選用劉偉承火龍罐中罐(閩廈食藥監(jiān)械生產備20190001),患者體位:仰臥位,暴露施罐部位,相應皮膚涂抹按摩油,將專用45 mm×25 mm規(guī)格的純蘄艾絨艾炷插入罐內,點燃均勻后,倒置罐體使艾煙向下,注意罐口溫度適宜且無破裂,操作者雙手握住火龍罐體,從右上腹部順時針方向,開始接觸腹部時輕輕滑動,待適應該力度后增加力度,沿大腸的形態(tài)走向結構推至左上腹、左下腹,自上而下沿降結腸的外形輪廓勻速反復推動,同時應用火龍罐“梅花瓣”在中脘、氣海、關元、天樞、大橫進行按、點、壓等刺激腹部穴位。如感覺癢或者微痛,屬于正?，F(xiàn)象。治療20～30 min,根據(jù)個人耐受時間而定,至皮膚微微發(fā)紅發(fā)熱,具體操作依據(jù)患者情況而定。暫停或用完罐后必須放置于配套的托盤上,盤內墊濕巾。艾條不可等到全部燒完后再換,點燃剩三分之一或者罐底發(fā)燙時便可提醒結束使用。罐子放置10 min溫度降低后,澆水剔除浸濕的殘艾,清洗干凈晾干后備用。頻次:1次/d。

3.2 取穴依據(jù)針對此病病因辨證選穴,根據(jù)腹部灸法罐法推拿常用穴位選取相應腧穴,治其根本[8]。天樞穴為大腸經、足陽明胃經募穴,升清降濁同時還可以調暢氣機以通腑實。管偉君[9]使用貼敷療法自擬通腸便膏貼敷于足陽明胃經的天樞穴治療功能性便秘非常有效。關元為任脈之穴,通過補氣健脾使恢復脾經氣血,脾氣健則運化有司。張靖等[10]使用中藥硬膏貼貼敷于關元穴治療脾腎陽虛型功能性便秘療效顯著。中脘為胃之募穴,八會穴之腑會,可溫通腑氣,助胃消化,升清降濁,調理氣機。氣海乃人之元氣所生之處,主虛勞,真氣不足,一切氣疾久不愈,肌體羸瘦,四肢無力,大便不通等,與中脘配伍,具益氣升陽之效;大橫為足太陰脾經、陰維脈之交會穴。陰維脈有維系全身陰脈的作用,走行于小腿內側,沿大腿內側上行腹部,與脾經相交匯。因此大橫能夠促進腹部氣血的運行,促進排便。

4 醫(yī)案舉隅

王某,女,66 歲。2023年3月1日初診,主訴:血糖升高10年伴排便困難3年余?，F(xiàn)病史:患者10年前常規(guī)檢測血糖明顯升高,空腹血糖大于7 mmol/L,當時無明顯口干、多飲、多尿,無多食易饑及體質量減輕,自行控制飲食治療,偶測血糖尚可。8年前血糖明顯升高,開始應用格列齊特降糖治療,偶測空腹血糖7～8 mmol/L,餐后血糖未監(jiān)測,2年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢麻疼,無肢體活動受限,于當?shù)蒯t(yī)院住院系統(tǒng)診治,降糖方案調整為米格列醇片 50 mg,3次/d,餐中口服,監(jiān)測血糖尚可。3年前開始出現(xiàn)便秘,近半年加重,大便3～5日一行,最長7日一行。每有便意臨廁努掙則汗出、氣短,便后乏力,肢倦懶言,自行服用乳果糖口服溶液,癥狀無明顯改善,嚴重時需借助灌腸排便?？滔?患者型體偏瘦,少氣懶言,自訴時有汗出,活動后汗出加重,腹脹,食欲不佳,睡眠可,查體時按之疼痛減輕,大便4 d未排,平素便質不硬,有時雖有便意,但排不出或有排不盡感。舌淡,苔薄白膩,脈細弱。西醫(yī)診斷:糖尿病性便秘。中醫(yī)診斷:消渴便秘(氣虛證);治則:益氣健脾,潤腸通便。處方:黨參15 g,當歸30 g,黃芪30 g,陳皮15 g,升麻9 g,白術12 g,柴胡6 g,肉蓯蓉12 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服?；瘕埞蘧寞?取穴:中脘、氣海、關元、天樞、大橫。1次/d,每次約20 min。囑患者忌辛辣、寒涼刺激食物,多食粗糧、蔬菜。

2023年3月8日二診:患者訴排便較前順暢,2～3日一行,使用灌腸劑排便1次,便質不硬,有排便不凈感,自覺體力好轉,乏力較前減少,口干,食欲改善不明顯,舌質淡紅,苔薄黃,脈沉細。治療仍以補氣健脾為主。原方易黨參為太子參15 g,加薏苡仁15 g?；瘕埞蘧?1次/d。飲食忌宜同前。

3月15日三診:患者訴便秘癥狀明顯改善,1～2日一行,無排便不凈感,未用灌腸排便,仍感乏力,食欲較前明顯改善。舌質淡,苔薄白,脈沉細。原方加黨參15 g,繼服7劑,火龍罐灸,1次/d。囑患者適量運動,飲食忌宜同前。

3月22日四診:患者訴排便正常,食欲可,偶有乏力,囑患者口服補中益氣丸鞏固,隨訪訴排便基本恢復正常。

按語:患者長期便秘,平素服用瀉藥通便,雖可短期緩解癥狀,但停藥易復發(fā),且瀉藥傷胃,易造成脾胃虧損而無益于癥狀改善。患者3～5日一行,最長7日一行。雖有便意,臨廁努掙則汗出、氣短,便后乏力,肢倦懶言,雖有腹脹,但按之稍減,無按壓痛,故診斷為氣虛便秘。脾胃是氣機升降運化的樞紐,脾胃氣損,則無力推動精微物質布散和臟腑無法得到濡養(yǎng),亦無力推動糟粕下行,無法及時排出;脾胃功能減弱,氣血津液生化乏源,腸腑失于濡潤,致大便干結,難以解出;津液不養(yǎng),燥熱易生;燥熱既生,必又進一步傷津耗氣;循環(huán)往復,加重便秘。故選用補中益氣湯聯(lián)合火龍罐灸內外同治共奏溫通補調之功。方中黃芪既能補益脾氣還可以升舉脾胃陽氣,黨參與黃芪配伍,加強補氣力度;患者長期便秘,久病多瘀、多虛,當歸養(yǎng)血活血,潤腸通便;柴胡、升麻二藥升陽舉陷,可增強腸胃蠕動;白術健運脾胃,以助中焦升清降濁,津液輸布;肉蓯蓉在溫補腎氣同時可以直接產生潤腸通便的作用,而且不傷津液;炙甘草能夠補氣且調和諸藥?；瘕埞蘧耐ㄟ^推揉等手法與天樞、關元、中脘、大橫、氣海五穴配合,起到溫經通絡、行氣活血、調節(jié)臟腑的作用,有利于緩解和消除腹脹癥狀,促進氣血運行,促進排便。內外聯(lián)合,共奏潤腸通便、補益中氣之功,使患者脾胃健運、大腸傳導有力,達到潤腸通便的治療效果?；颊叨\時便秘明顯好轉,出現(xiàn)口干,舌苔薄黃,說明內生虛熱,脾胃功能逐漸恢復,遂去黨參,加太子參益氣養(yǎng)陰?；颊呷杂信疟悴槐M感覺,加薏苡仁健脾祛濕?；颊呷\時便秘明顯改善,已不需要灌腸輔助排便,仍有乏力,故加用黨參補益脾肺,四診時排便正常,但由于患者便秘病史較久,故改用成藥繼續(xù)服用一段時間,鞏固療效。

5 小結

通過目前對于糖尿病性便秘的研究,暫無特異性治療方法,運用中醫(yī)藥辨證論治的特點和優(yōu)勢解決糖尿病患者便秘問題,不僅可以幫助患者提高生活質量,亦有助于延緩糖尿病進展。臨床中火龍罐常被單獨使用或者聯(lián)合其他外治法應用[11-13]。采取內外同治的方法,將火龍罐與內服中藥補中益氣湯聯(lián)合應用,不僅豐富了火龍罐的治療思路及方式,而且在糖尿病性便秘的治療當中取得了確切的療效,火龍罐為中醫(yī)整體自然療法之一,是一種將推拿、刮痧、艾灸、磁療多種傳統(tǒng)中醫(yī)療法結合,借助中醫(yī)特色療法的優(yōu)勢,充分發(fā)揮其通、調、溫、補的作用,給予患者更好的治療體驗。辨證施治的前提下,此療法基本無毒副作用,有極大推廣意義?；瘕埞拗委熖悄虿⌒员忝剡€需更多臨床隨機對照試驗以進一步探索研究。