張 杉 鄒清芳 張振賢

壓瘡,又稱壓力性潰瘍,是由于身體局部組織長期受壓,發(fā)生持續(xù)性缺血和缺氧而導致的皮膚和(或)皮下組織的局部損傷[1]。多發(fā)于骶尾部、坐骨結節(jié)、大粗隆、腳踝、足跟等骨骼突起部位,因其創(chuàng)面難以愈合,導致原發(fā)病治療時間延長、患者生活質量降低、醫(yī)療費用增加,嚴重時還會發(fā)生敗血癥危及生命。

1 病機

壓瘡屬于中醫(yī)“瘡瘍”范疇,別名“褥瘡、席瘡”,最早記錄可追溯至唐代許仁則《子母秘錄》中的小兒褥瘡。而“席瘡”的介紹則多見于清代各醫(yī)籍。《瘍醫(yī)大全》《外科真詮》《醫(yī)門補要》對席瘡的成因、病變部位、治療、預后均有所闡述。“席瘡乃久病著床之人,挨擦磨破而成。上而背脊,下而尾閭……病人但見席瘡,死之征也”。現(xiàn)代中醫(yī)認為,褥瘡為患者素體虛弱或久病氣血虛弱,外加軀體局部長時間受壓、摩擦,致氣血運行不暢、氣滯血瘀,瘀久肉腐而成[2]。

2 治療探究

《黃帝內經(jīng)》有云:“正氣存內,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”“久臥耗氣、久坐傷肉”,結合壓瘡的病因病機,可知此病屬本虛標實之證,以氣虛為本,瘀毒為標[2],故扶正祛邪思想應貫穿治療始終。內治以補益氣血、和營托毒為原則。外治則根據(jù)創(chuàng)面不同分期選擇具有活血化瘀、清熱解毒、提膿祛腐或生肌收口作用的油、酊、膏藥、散劑等多種劑型。

2.1 分期辨證論治壓瘡按其病情發(fā)展大致可分為3期,即初期、潰腐期、收口期。

壓瘡初起可見皮膚出現(xiàn)紅斑,繼而紫暗紅腫或有輕度破潰,脈弦,舌苔薄,舌邊有瘀點[3]。初期病情較輕,主要為氣滯血瘀證,《中醫(yī)外科臨床診療指南》[3]推薦祛邪不傷正的血府逐瘀湯理氣活血、舒經(jīng)通絡。外用可選擇紫草油、紅花酊、地榆油、蘆薈膠等。

氣滯血瘀日久郁熱成毒,使肉腐膿成,潰腐期壓瘡組織潰爛,腐肉、膿液較多,或有惡臭,重者可潰爛見骨、四周漫腫,可伴有發(fā)熱或低熱、口苦且干、精神萎糜、納差,脈細數(shù)或滑數(shù),舌紅,苔少黃膩。潰腐期為蘊毒腐潰證且多伴氣陰兩傷,《中醫(yī)外科臨床診療》指南[3]推薦透膿散、生脈散合萆薢滲濕湯加減以理氣托毒、益氣養(yǎng)陰?？膳浜贤庥眉t油膏摻九一丹,滲液多者可先用黃柏液等清熱利濕藥物煎湯濕敷。

壓瘡收口期多見創(chuàng)面腐肉難脫或腐肉雖脫、新肉難生,或新肌色淡不紅、愈合緩慢,伴有神疲乏力、食少納差,脈沉細無力,舌淡苔少或薄或薄膩。此期因病情日久,氣血虧虛明顯,《中醫(yī)外科臨床診療指南》[3]推薦使用八珍湯、托里消毒散加減以益氣養(yǎng)血、托毒生肌?？膳浜贤庥蒙∮窦t膏促進創(chuàng)面愈合。

如無條件自制中藥散膏制劑,則可在辨證分期基礎上外用京萬紅軟膏、濕潤燒傷膏、馬應龍痔瘡膏、云南白藥、龍血竭膠囊、康復新液、如意金黃散、冰片等成品[4],或自擬中草藥湯劑沖洗或濕敷創(chuàng)面。根據(jù)壓瘡分期臨床特點,早中期宜選用清熱、祛腐、解毒藥,收口期宜選用扶正活血、回陽生肌藥[5]。

2.2 非中藥外治法艾灸有溫通經(jīng)脈、調暢氣機、祛濕生肌之功[6]?，F(xiàn)代研究表明,艾灸療法可提高免疫功能,抑制感覺神經(jīng)興奮性,促進局部血液循環(huán)、創(chuàng)面上皮細胞、毛細血管和肉芽組織生長[7]。圍刺創(chuàng)面[8]、針刺董氏奇穴制污穴放血[9]、火針焠刺[10]等均可減小創(chuàng)面面積、促進創(chuàng)面愈合。臨床治療中,針灸治療多聯(lián)合油膏、濕敷等中藥外用法或聯(lián)合西醫(yī)物理干預療法、負壓封閉引流技術以提高效果并縮短創(chuàng)面愈合時間。

3 壓瘡案

蔡某,男,42歲。4年前發(fā)生腦梗死導致右側肢體活動不利,病情逐漸加重,臥床1年余。2021年12月28日以腦梗死后遺癥、骶尾部壓瘡合并感染收入院。入院時患者消瘦、面色蒼白、雙眼無神、精神軟、言語含糊、舟狀腹、右側肢體屈曲痙攣、四肢肌肉萎縮、大小便失禁,骶尾部壓瘡10×12 cm,見大量組織壞死、發(fā)黑、有惡臭,并伴有深部潛行,評估為四期壓瘡,且伴有輕度貧血(血紅蛋白103 g/L)、低蛋白血癥(白蛋白20.3 g/L)。患者因經(jīng)濟原因無法自費購買人血白蛋白,在此住院初期治療腦梗死后遺癥的基礎上,每日常規(guī)外科換藥并使用硫酸銀紗布敷料+紅外線照射+口服整蛋白型腸內營養(yǎng)劑,全身感染時靜脈使用抗生素,治療效果不佳,患者常有間歇發(fā)熱,且壓瘡創(chuàng)面逐漸擴大,骶尾部壓瘡向左臀潛行致左臀軟組織化膿、感染,切開引流,靜滴注射用頭孢他啶、甲硝唑氯化鈉注射液聯(lián)合抗感染,局部使用甲硝唑注射液換藥。清創(chuàng)后患者出現(xiàn)左側大腿紅腫,雙腳腫脹。初期創(chuàng)面滲液極多,每日換藥3～4次。患者靜滴抗生素期間仍時有發(fā)熱。

2022年5月26日,患者發(fā)熱,骶尾部及左臀部壓瘡壞死潰爛,每次換藥時見大量惡臭滲液伴有口唇干燥、形神萎靡,舌淡少苔,脈細,中醫(yī)辨證為氣血虧虛、蘊毒腐潰,口服中藥湯劑透膿散合萆薢滲濕湯加減(皂角刺15 g,當歸20 g,黃芪40 g,粉萆薢15 g,薏苡仁15 g,茯苓15 g,黃柏9 g,牡丹皮9 g,澤瀉9 g,滑石15 g,通草6 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚餐后半小時溫服)益氣養(yǎng)陰、利濕脫毒。同時在原換藥護理基礎上增加吹氧治療、最后以康復新液紗布濕敷。

2022年5月底,因新冠封控期間物流不暢,中藥暫停1周。期間患者貧血、低蛋白血癥加重,血紅蛋白61 g/L,白蛋白15 g/L。2022年6月9日,重新開始口服中藥湯劑,此時患者皮膚蒼白、臀部壓瘡滲液減少、左臀部可見新鮮肉芽生長,全身衰弱無力,時有發(fā)熱,口唇干燥,舌淡苔少,脈沉細無力,中醫(yī)辨證為氣血虧虛,口服托里消毒散加減(處方:人參6 g,川芎10 g,白芍10 g,黃芪10 g,當歸10 g,白術10 g,茯苓10 g,金銀花10 g,白芷9 g,甘草5 g,皂角刺5 g,桔梗9 g。14劑)以氣血雙補、托毒生肌。2022年6月22日,因發(fā)熱、感染開始使用抗生素,6月23日口服湯劑:前方加連翹10 g,紫草10 g。14劑。2022年7月3日,患者停用抗生素,但仍時有低熱,7月6日口服湯劑:前方加地骨皮10 g,7劑。2022年7月13日,左臀部創(chuàng)面愈合收口、無明顯滲液,骶尾部壓瘡面積縮小(10×12 cm)、滲液較多,口服湯劑:前方+粉萆薢10 g。14劑。2022年7月27日,骶尾部壓瘡膿液較多,口服湯劑:前方加薏苡仁10 g,澤瀉10 g。14劑。2022年8月15日,左臀部創(chuàng)面愈合,骶尾部壓瘡逐漸縮小,創(chuàng)面干凈,新生肉芽紅潤。之后繼續(xù)以托里消毒散隨癥加減雞血藤、水牛角、琥珀粉等藥物治療,現(xiàn)骶尾部創(chuàng)面約5×5 cm,血紅蛋白125 g/L,白蛋白34 g/L。

按語:該患者壓瘡在基層醫(yī)院常規(guī)換藥方式治療下遷延難愈,上海市靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心是一家基層醫(yī)療機構,根據(jù)自身現(xiàn)有醫(yī)療條件及實際情況,2022年5月底開始,在使用甲硝唑溶液常規(guī)換藥及高蛋白、高熱量、高纖維素飲食及常規(guī)壓瘡護理措施基礎上,口服中藥湯劑+紅外線照射+吹氧+康復新液紗布濕敷創(chuàng)面治療,至8月中旬(80 d左右)右臀部壓瘡愈合,現(xiàn)貧血、低蛋白血癥改善,骶尾部壓瘡對比面積已縮小到最嚴重時的六分之一,且創(chuàng)面紅潤干凈。

本次治療內服湯劑主要選用托里消毒散隨癥加減,以達托透之功。托里消毒散出自《外科正宗》之“托里消毒散,治癰疽已成不得內消者……腐肉易去,新肉易生”。本方補虛、活血、解毒并行,主治因氣血俱虛、腫不能潰、潰而不斂的瘡瘍等相關病證,為中醫(yī)治療瘡瘍補托法的主要代表性方劑[11]。元建中[12]認為托里消毒散可調補脾胃,促進氣血生化的來源,恢復氣血運行,使腐肉脫落,新肉生長,并通過臨床研究得出托里消毒散加減內服配合外用治療褥瘡可以明顯提高褥瘡治愈率、縮短褥瘡治愈時間的結論。

處理好的局部創(chuàng)面用紅外線烤,照射時距離創(chuàng)面25～35 cm,每次照射30 min左右。紅外線對創(chuàng)口有干燥作用,且紅外線照射可消毒滅菌,減少血液中白細胞數(shù)量,加速創(chuàng)口愈合速度[13]。同時,紅外線進行創(chuàng)口照射還可改善機體免疫水平,促進機體免疫力的提高,增加機體清蛋白、血紅蛋白水平[14]。

創(chuàng)面吹氧的具體方法:用75%酒精濕化過濾后的氧氣(流量為6～8 L/min )直接吹拂創(chuàng)面及邊緣5 cm以內皮膚,每次20 min。相對于高壓氧治療,局部吹氧療法更適合在基層推廣使用。研究證明直接局部氧療可使局部氧分壓增大,通過局部毛細血管氧含量增加血氧彌散,改善血液循環(huán),減輕炎癥,促進受損細胞恢復;氧氣可使脂肪組織和蛋白組織液化,使有新生組織發(fā)紅,利于壓瘡的愈合[15]。同時,高濃度氧還能干燥瘡面,促進結痂。

康復新液主要組分為美洲大蠊干燥蟲體的乙醇提取物,有益氣養(yǎng)陰、通利血脈、去腐生肌之效?，F(xiàn)代藥理學研究亦證明康復新液可改善創(chuàng)面微循環(huán)、消除局部炎癥、水腫,濕敷有利于創(chuàng)面上皮細胞的形成,促進肉芽組織生長和血管新生,對非特異性免疫功能的細胞起活化作用[16]。

4 分析討論

該患者壓瘡愈合良好,除中西醫(yī)結合治療提高療效之外,患者年齡亦是重要因素,40歲正值壯年,腎氣尚充,可助脾胃消化吸收,促進氣血生化肌肉。而老年人腎氣衰弱,故臨床上對于老年壓瘡,可適當加用補腎溫陽藥物、針灸選穴時考慮到培元固本治則。

在此次壓瘡治療過程中,筆者曾因治療費用原因將處方中人參改為太子參、黨參,患者精氣神及壓瘡創(chuàng)面肉芽組織生長速度均下降,也證實了人參的大補元氣之功,亦有可能是黨參、太子參劑量不夠,值得進一步研究探討。

本案例壓瘡屬2～3期,治療過程發(fā)現(xiàn),使用大量碘伏或雙氧水進行創(chuàng)面換藥效果不及甲硝唑溶液?，F(xiàn)代文獻中也有許多使用甲硝唑溶液或甲硝唑片磨粉與他藥混合治療壓瘡的報道[17,18]。外用抗生素沖洗壓瘡創(chuàng)面療效明確,如何選取更有效的沖洗藥物值得進一步研究。中藥沖洗液對革蘭氏陰性菌、金黃色葡萄球菌等病菌有不同程度的抗菌作用,并可減少創(chuàng)面局部滲出,臨床中亦值得嘗試實踐。

5 結語

壓瘡作為臨床常見難治性創(chuàng)面,單一手段治療效果欠佳?，F(xiàn)代醫(yī)學治療壓瘡的方法主要有物理療法、濕性愈合敷料、負壓封閉引流技術、干細胞療法、生長因子療法、皮膚再生醫(yī)療技術及手術等方法,療效有限且費用昂貴。受治療費用、醫(yī)院軟硬件條件限制等因素影響,基層醫(yī)院無法全面開展封閉式負壓引流、皮瓣移植、干細胞療法等技術。中醫(yī)學治療技術多具有簡便驗廉的特點,且其療效也已得到現(xiàn)代臨床證實[19,20]。采用中西醫(yī)結合手段治療壓瘡能協(xié)同發(fā)揮最大優(yōu)勢,更高效快速地達到預期目標。中西醫(yī)結合治療主要分為以西醫(yī)為輔修剪瘡面、中醫(yī)為主生肌止血,和西醫(yī)為主生長肉芽、中醫(yī)為輔改善瘡面的兩類。以西醫(yī)為主的生長肉芽最好的辦法就是負壓封閉引流治療,以中醫(yī)為主的治療主要先行清瘡治療,待瘡面可以看見鮮紅肉芽后,再以生肌斂瘡藥物外敷[21]。基層醫(yī)療機構可結合實際情況選取合適的內外治方法,建立特有的壓瘡中西醫(yī)結合治療體系,造福社區(qū)居民。