周 紅 劉永剛 李京濤 閆曙光 魏海梁 常占杰△

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (陜西 咸陽, 712046) 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

常占杰教授是陜西省名中醫(yī),陜西省第四、第五、第六批及全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師,從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年,在中醫(yī)藥治療肝病方面造詣頗深,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。常師經(jīng)過不斷探索,立足五行轉(zhuǎn)化理論,創(chuàng)立了“清、養(yǎng)、柔、滋、消”治肝五法,研制出“清木丹、養(yǎng)木丹、柔木丹、滋木丹、消木丹”等系列藥物,臨床應(yīng)用多年獲效頗豐。本文將從治肝五法的學(xué)術(shù)淵源及傳承總結(jié)名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承。

1 治肝五法學(xué)術(shù)理論確立依據(jù)

常師認(rèn)為“虛、濕、痰、瘀、毒”是慢性肝病的五種病因和病理產(chǎn)物,五者又可相互作用,進(jìn)而導(dǎo)致慢性肝病的發(fā)生、傳變。常師認(rèn)為虛為發(fā)病之本,濕為病理基礎(chǔ),痰導(dǎo)致疾病纏綿難愈,瘀、毒貫穿疾病發(fā)展始終,導(dǎo)致慢性肝病病程綿長難愈。針對其病機相關(guān)性,創(chuàng)立了“清、養(yǎng)、柔、滋、消”治肝五法。

五行學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的核心,木、火、土、金、水五者之間相互資生、相互制約,構(gòu)成了一個相互統(tǒng)一、相互補充的物質(zhì)存在系統(tǒng)。常師診治肝病時,常言辨病首重調(diào)和臟腑功能,結(jié)合經(jīng)典的五行轉(zhuǎn)化相關(guān)理論,以肝為中心臟腑,力求調(diào)和臟腑病變,創(chuàng)“清、養(yǎng)、柔、滋、消”五法,達(dá)到五臟調(diào)和、陰平陽秘、正盛邪退的狀態(tài)。

2 治肝五法學(xué)術(shù)理論演變歷程

2.1 “治肝五法”理論的形成與發(fā)展 虛、濕、痰、瘀、毒是慢性肝病發(fā)病的最常見病理因素,也是其發(fā)生發(fā)展之中心環(huán)節(jié)[1]。最初常師根據(jù)病程發(fā)展、病機變化分為三型證治。①濕熱疫毒型,濕熱纏綿日久,以“清利濕熱”為法,治以清利濕熱,化瘀解毒,立方肝康泰A號,方中重用清利濕熱、化瘀解毒之品,直達(dá)病所。藥多具苦寒之性,久用恐其傷脾敗胃,雖解一時之熱效果良好,但久服易傷正氣,不利于慢性肝病的后期調(diào)養(yǎng)。常師精確思辨,基于慢性肝病病程長、正氣不足的特點,在該方基礎(chǔ)上結(jié)合平胃散健脾化濕,脾土健運則濕邪自退,濕去則熱無以附,再加用利水滲濕,雙管齊下祛濕[2]。選用小柴胡湯之柴胡、黃芩清肝膽濕熱,輔以活血藥以祛瘀毒,演變?yōu)榍迥镜し?。②肝郁氣滯日?血行不暢,瘀血停滯,辨證為氣血阻滯型,以“疏”為法,治以疏肝理氣,化瘀解毒,立方肝康泰B號。常師重在疏肝理氣,化瘀解毒,多用一派理氣行氣破氣之藥。常師認(rèn)為該型多有肝絡(luò)郁滯或脾臟腫大,不應(yīng)單用行氣活血化瘀類藥物,加柔肝軟堅散結(jié)的鱉甲、牡蠣,創(chuàng)“柔木丹方”柔肝軟堅,舒暢肝木。③肝病日久,肝脾俱虛,氣陰不足,夾雜濕熱疫毒,辯證為氣陰不足型,治療以“養(yǎng)”為主,當(dāng)用益氣養(yǎng)陰、化瘀解毒之法,立方肝康泰C號。常師認(rèn)為氣陰不足是因肝病日久致機體整體虛損,不單是氣陰虛,則調(diào)整為益氣養(yǎng)陰主補氣陰,同時健脾土、補肝腎、益精血,加用黨參、枸杞、靈芝等強壯補虛藥,氣血陰陽并補,益氣化瘀解毒。隨著疾病發(fā)展及對病機認(rèn)識的深入,臨床應(yīng)用中方藥不斷總結(jié),演變形成“清木丹方、柔木丹方、養(yǎng)木丹方”。

隨著常師對慢性肝病的病因病機深入探究,結(jié)合現(xiàn)代人們生活水平提升、生活習(xí)慣改變及飲食結(jié)構(gòu)失衡等因素的改善,慢性病毒性肝炎發(fā)病率雖有下降,但代謝相關(guān)性脂肪性肝病(MAFLD)的發(fā)病率逐年上升,全球MAFLD的患病率達(dá)25%,肥胖人群患病率達(dá)60%～90%[3]。肝病日久耗損精血,故而常師在病機認(rèn)識方面提出了濕濁內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)以及肝腎虧虛、瘀毒阻滯的病機補充,從而增加了脾虛痰瘀、肝腎陰虛2型。①由于嗜食肥甘厚膩、醇酒炙煿,或貪逸少動,或久病脾胃虛損,運化不及,濕濁內(nèi)生,濕郁日久化熱,氣血運行失常,致瘀血漸生;或因過食肥甘厚味及酒食,傷及脾胃;或脾虛濕阻,痰濁郁結(jié),氣滯血瘀,痰瘀互結(jié),脈絡(luò)阻滯,進(jìn)一步導(dǎo)致氣滯、痰濁、血瘀,如此反復(fù)搏結(jié)。常師辨證為痰濕阻滯瘀毒型,治以健脾消痰,活血解毒,創(chuàng)“消”法。選用化痰降濁,消脂化瘀等大劑量的山楂、澤瀉、茯苓、陳皮等“肥健消水”;輔之活血行氣的丹參、姜黃、柴胡等,創(chuàng)“消木丹方”。②以肝為“機”,以腎為“本”,脾為后天之本,腎為先天之本,肝病傳脾、脾病傳腎,肝脾腎密切相關(guān)[4]。慢性肝病或因先天不足,素體虛弱;或久病體虛;或勞欲過度導(dǎo)致精血不足,陰陽失調(diào);或既病之后,邪毒留滯日久,導(dǎo)致肝體肝用受損,下累腎臟;或因濕熱之邪有下流之勢,下?lián)p腎陰腎陽[5]。常師辨證為肝腎不足瘀毒型,治以滋養(yǎng)肝腎,活血祛毒,創(chuàng)“滋”法,以六味地黃丸和一貫煎加減而創(chuàng)立“滋木丹方”。龜板、生地、山萸肉、枸杞等相配補養(yǎng)精血、調(diào)補肝腎;配合黨參、靈芝、麥芽益氣養(yǎng)陰扶助正氣,補足精血,濡養(yǎng)肝腎。

瘀毒理論的提出在慢性肝炎眾多的中醫(yī)證型分類中找出了相同的證候因素,在上述五個證型的基礎(chǔ)上疊加瘀毒內(nèi)阻的特點,使治療有了一定的重點,將治療藥物相對固定,形成了特色的治療法則及方藥。常師經(jīng)長期的臨床實踐經(jīng)驗總結(jié),基于五行理論,確立五種基本證型,立“清、養(yǎng)、柔、滋、消”五法,研制“清木丹、養(yǎng)木丹、柔木丹、滋木丹、消木丹”五方,現(xiàn)已制成院內(nèi)制劑,廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2 方藥命名的文化要素

2.2.1 體現(xiàn)了治法 治肝五法系列方藥的命名以治法和肝對應(yīng)的五行命名相結(jié)合。以治法為命名核心,以病因?qū)β愿尾∵M(jìn)行辨證施治。“清、養(yǎng)、柔、滋、消”五法的命名直接體現(xiàn)了治法,提供準(zhǔn)確的治療方案。

2.2.2 木的文化意義 肝在五行屬木,木具有“曲直”的特性,“木郁達(dá)之”“土得木而達(dá)”“土疏泄,蒼氣達(dá)”,體現(xiàn)出肝木喜調(diào)達(dá)、惡抑郁的特性,在肝病的治療中,追求木達(dá)肝和,臟腑相安的治療效果[6]?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“肝者,將軍之官,謀略出焉”,肝為將軍之官,發(fā)揮其在內(nèi)調(diào)和氣血,協(xié)調(diào)臟腑,在外敷布陽氣以助衛(wèi)氣,衛(wèi)氣得充。

2.2.3 丹劑的文化意義 丹是依成方制成的顆粒狀或粉末狀的中藥[7]。常師創(chuàng)制的清木丹等系列方,劑型以丹命名,賦予其深刻的含義。其一,制成丹劑顆粒,方便服用,節(jié)省藥材,便于攜帶,不易變質(zhì)。其二,《說文解字》[8]曰:“丹,巴越之石赤也……丹者,石之精也,故凡藥物之精者,曰丹”。丹為藥物之精也,神丹,靈丹妙藥,以此命名寓意藥效顯著。其三,丹者,取其藥性緩也。

3 治肝五法學(xué)術(shù)傳承研究

3.1 傳統(tǒng)師承學(xué)習(xí) 中醫(yī)藥師承教育以弘揚名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想為基礎(chǔ),繼承中醫(yī)理念為主導(dǎo),弘揚學(xué)術(shù)流派,全面繼承中醫(yī)名家的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德、醫(yī)術(shù)醫(yī)技,傳承精華,守正創(chuàng)新[9]。所謂傳承,傳,傳授;“承,奉也,受也”(《說文》)。國醫(yī)大師朱良春說:“中醫(yī)之生命在學(xué)術(shù),學(xué)術(shù)之根本在臨床,臨床水平之高低在療效”。目前中醫(yī)傳承學(xué)習(xí)主要以院校學(xué)習(xí)、住院醫(yī)師培訓(xùn)為主,結(jié)合家族傳承、拜師承藝。師承模式一直是中醫(yī)傳承最直接、最有效的傳承方式[10]。傳統(tǒng)師承主要是通過“師帶徒”的模式,師父通過言傳身教,將自己的中醫(yī)理論、特色的診療方藥等傳授給徒弟。徒弟通過朝夕侍診、耳濡目染、實操訓(xùn)練、口傳心受的跟師學(xué)習(xí),自己領(lǐng)悟,掌握師父的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗、方藥技術(shù),并且在學(xué)習(xí)過程中學(xué)習(xí)研讀中醫(yī)經(jīng)典古籍,深入挖掘和掌握師父的臨床診療思維、學(xué)術(shù)思想、遣方用藥特點,并逐步創(chuàng)新發(fā)展[11],并且形成一定的傳承模式。

3.2 現(xiàn)代傳承學(xué)習(xí)

3.2.1 實驗定量研究法 現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)術(shù)傳承,在傳統(tǒng)師承的基礎(chǔ)上融入新型技術(shù)現(xiàn)代研究方法,通過實驗定量研究分析、中藥成分相關(guān)統(tǒng)計分析、臨床觀察研究等多方面探索分析。借助于現(xiàn)代實驗研究、中藥藥理學(xué)及網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究,從微觀角度更精確的探究治肝五法系列方藥,從而有助于更精確的傳承和方藥成果轉(zhuǎn)化。研究團(tuán)隊通過大樣本多臨床數(shù)據(jù)觀測治肝五法療效,焦俊喆等[12]觀察消木丹聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎(CHB)合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),消木丹可明顯改善CHB合并NAFLD患者肝區(qū)不適、乏力、納差、腹脹等臨床癥狀,并可顯著改善肝功能、血脂等實驗室指標(biāo);席奇等[13]觀察柔木丹聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝纖維化,發(fā)現(xiàn)能夠改善肝纖維化指標(biāo)、肝功能及HBV DNA轉(zhuǎn)陰。進(jìn)一步結(jié)合基礎(chǔ)實驗探明復(fù)方作用機制,發(fā)現(xiàn)消木丹顆?？烧{(diào)節(jié)NAFLD大鼠肝臟的脂質(zhì)代謝,改善脂質(zhì)沉積,作用機制可能與調(diào)控FXR及其相關(guān)基因ApoM有關(guān)[14,15]。史曉燕等[16]等用CCl4誘導(dǎo)小鼠肝纖維化,研究發(fā)現(xiàn)柔木丹能夠降低HSC中肝纖維化相關(guān)基因α-SMA、COL1A1和TIMP-1的表達(dá),改善肝纖維化指標(biāo),可能是通過抑制TGF-β1/Smad信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路TGF-β1的表達(dá)而實現(xiàn)的。臨床觀察研究結(jié)合基礎(chǔ)實驗,探究治肝五法系列方藥的有效性和分子機制,借助實驗驗證作用靶點,也可以在未來借助新型技術(shù)高效液相色譜分析,網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)結(jié)合分子對接,以及基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、代謝組學(xué)等篩選中藥復(fù)方作用靶點,進(jìn)一步探尋作用機制,指導(dǎo)臨床科學(xué)精準(zhǔn)用藥。

3.2.2 數(shù)據(jù)挖掘方法 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀,師承教育多以“科研傳承”的全新傳承方式[17],基于中醫(yī)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的特性,對名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗、思辨特點、學(xué)術(shù)思想等進(jìn)行實驗性研究、前瞻性研究,通過數(shù)據(jù)分析,使其形成具有廣泛指導(dǎo)意義的科研成果,應(yīng)用于教學(xué)及臨床。借助中醫(yī)傳承計算平臺、古今醫(yī)案云平臺等軟件,通過數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),對醫(yī)案方劑進(jìn)行分析,通過聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等研究方法,探究疾病的方藥規(guī)律,從而精確的挖掘和傳承名中醫(yī)經(jīng)驗[18]。基于數(shù)據(jù)分析挖掘常師治肝五法系列方藥,總結(jié)用藥規(guī)律,進(jìn)而對常師治療慢性肝病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗做較全面系統(tǒng)的分析,還可根據(jù)數(shù)據(jù)庫收入的醫(yī)案資料進(jìn)行規(guī)范的數(shù)據(jù)整理,規(guī)范臨床癥狀描述、證型、處方用藥,回歸于臨床應(yīng)用。

4 結(jié)語

常占杰慢性肝病治肝五法系列方藥在肝病治療臨床應(yīng)用30余年,在學(xué)術(shù)理論探索和傳承研究的過程中,我們整理了理論依據(jù),進(jìn)行了理論探究和臨床實踐及多方位多手段的理論傳承研究。為進(jìn)一步讓理論更有臨床療效和循證數(shù)據(jù),需要借助現(xiàn)代科研技術(shù)和大數(shù)據(jù)平臺分析,構(gòu)建完整的數(shù)據(jù)庫,挖掘常師治肝五法系列方藥潛在的用藥規(guī)律,總結(jié)經(jīng)驗,提煉名方,守正創(chuàng)新,在理論傳承方面深入探究,從而推動治肝五法的理論完善,學(xué)術(shù)傳承。浙江基于“丹溪學(xué)派”學(xué)術(shù)傳承的基礎(chǔ)上,將地方醫(yī)學(xué)流派教學(xué)融入到中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中去,開辟了地方醫(yī)學(xué)流派傳承的新模式,對現(xiàn)代中醫(yī)藥人才培養(yǎng)提供新參考信息、思路[19]。這為我們后續(xù)做好理論實踐、師承教育融入中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)教育、研究生師承教育等提供了較好參考模式,亦為治肝五法的理論傳承及發(fā)展常師治療慢性肝病學(xué)術(shù)經(jīng)驗的系統(tǒng)、理論提供了思路。