陶婧娜 孟令涵 劉 汶

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (北京, 100029) 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科

酒精性肝病(ALD)是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病,主要病理改變?yōu)楦渭?xì)胞脂肪變性壞死。根據(jù)疾病的進(jìn)程可分為酒精性脂肪性肝病、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和肝硬化。嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死,甚至引發(fā)肝衰竭[1]。本病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,可能與酒精及其代謝產(chǎn)物誘發(fā)的免疫損傷、氧化應(yīng)激、細(xì)胞自噬、腸道微生態(tài)失調(diào)以及遺傳因素和非編碼RNA密切相關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“ALD”之名,但在古文獻(xiàn)中記載的“傷酒”“酒痞”“脅痛”“積癥”“酒癖”“酒疸”“酒臌”等病[3]與ALD癥狀相似,且致病因素密切相關(guān)。本病基本病機(jī)為酒之濕熱邪氣內(nèi)伏郁遏氣機(jī),氣郁化火,郁熱互結(jié),與“火郁”理論相合;治法采用“清、散、降”等,同“發(fā)之”理論相應(yīng)。本文主要從“火郁發(fā)之”出發(fā)探討ALD的病機(jī)和治療,以期指導(dǎo)臨床。

1 “火郁發(fā)之”理論發(fā)微

“郁”字源于甲骨文中的“鬱”,甲骨卜辭中用于形容軍隊(duì)埋伏于草木茂盛之地的伏擊戰(zhàn)略[4]?！墩f(shuō)文解字》記載“郁”之含義:“木叢生也”,即樹(shù)木繁盛之意,后逐漸引申為阻滯,蘊(yùn)結(jié),不通暢等意。中醫(yī)學(xué)中的“郁”字多用于形容氣機(jī)受阻,郁閉不暢等?！盎鹩舭l(fā)之”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中論五郁及治法的篇章:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”?；馃嶂皻鈨?nèi)阻郁閉,出現(xiàn)火熱之象,阻滯氣機(jī),“郁極乃發(fā),待時(shí)而作”,發(fā)為“火郁”[5],治當(dāng)以“發(fā)之”。王冰注:“發(fā)謂汗之,令其疏散”,后世將此治法繼承及發(fā)揚(yáng),如仲景靈活運(yùn)用如麻黃、桂枝等汗法以開(kāi)宣疏散肌腠體表郁積之熱,然而若火熱郁盛,或兼夾濕、氣郁、陰虛等病理因素之時(shí),病機(jī)復(fù)雜,單用汗法恐怕難以奏效。李用粹在《證治匯補(bǔ)》中提到對(duì)火郁的治療:“發(fā)者,汗之也,升舉之也。如腠理外閉,邪熱怫郁,則解表取汗以散之;又如生冷抑遏,火郁于內(nèi),非苦寒降沉之劑可治,則用升浮之品,佐以甘溫,順其性而從治之,勢(shì)窮則止,此皆發(fā)之之義也”。對(duì)于不同病因病機(jī)導(dǎo)致的“火郁”采取不同的治法,豐富了“發(fā)之”的含義。隨著對(duì)于此證的認(rèn)識(shí)深入,后代醫(yī)家提出對(duì)于“火郁”應(yīng)“因勢(shì)利導(dǎo)以發(fā)之”,將治法擴(kuò)展,如宣、散、降、泄等[6],擴(kuò)充并完善了對(duì)于“火郁發(fā)之”的理解與認(rèn)識(shí)。

2 從“火郁”探析ALD病因病機(jī)

《本草新編》中記載:“酒,苦、甘、辛,氣大熱,有毒。無(wú)經(jīng)不達(dá),能引經(jīng)藥,勢(shì)尤捷速,通行一身之表,高中下皆可至也”?！镀⑽刚摗窎|垣云:“酒者,大熱有毒,氣味俱陽(yáng),乃無(wú)形之物也,若傷之,只當(dāng)發(fā)散,汗出則愈。其次莫如利小便,使上下分消其濕”。由此可見(jiàn),酒為辛溫大熱有毒之品,雖可宣通百脈、流通氣血、導(dǎo)引諸藥,但過(guò)量飲用會(huì)傷及人體,從而導(dǎo)致一系列病癥。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“酒者,水谷之精,熟谷之液也,其氣剽悍,其入于胃中,則胃脹,氣上逆,滿于胸中,肝浮膽橫,不知避之名曰酒悖也”。其中所論“酒?！敝∨cALD相應(yīng)。酒毒作為濕熱之邪,侵襲人體,因脾“喜燥而惡濕”,因此濕熱酒毒首犯脾臟,脾失運(yùn)化,水液凝聚而為濕,濕熱相合,郁而化火;同時(shí)濕邪阻滯氣機(jī),土壅木郁,導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣郁滯,郁而化火。濕盛、熱壅、火郁日久影響氣機(jī)和血液運(yùn)行,氣機(jī)壅滯,瘀血內(nèi)生,且濕熱、火邪均易耗傷陰津,因此本病后期會(huì)出現(xiàn)陰虛血瘀。ALD之發(fā)病有二,一者為火邪壅盛,其中火又分為濕火、郁火和虛火,濕火為本病的中心環(huán)節(jié),郁火是疾病進(jìn)展中的重要因素,虛火為纏綿日久難愈之因;再者為氣機(jī)郁滯,閉塞陽(yáng)氣,陽(yáng)氣不得外達(dá),郁積于內(nèi)而化火。此二者病機(jī)雜糅相合發(fā)病,病機(jī)特點(diǎn)以怫熱郁結(jié),氣機(jī)壅滯為主,正合《內(nèi)經(jīng)》中所提到“火郁”之內(nèi)涵,有異曲同工之處。

2.1 濕火互結(jié),壅盛肝膽為中心環(huán)節(jié) 《本草衍義補(bǔ)遺》中記載酒“濕中發(fā)熱,近乎相火”,堪稱(chēng)濕熱之最。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“酒之為物,氣熱而質(zhì)濕”。酒之形成濕火,不外乎外感內(nèi)傷兩方面。酒之濕邪醇厚,且酒氣辛熱,本就為濕熱之邪,客于人體,壅滯肝膽,肝膽火郁,與濕熱相合形成濕火,此為外感;濕邪犯脾,脾失運(yùn)化,濕濁內(nèi)生,日久郁而化熱,熱邪成火,濕火乃成,滯于肝膽脾胃,此為內(nèi)傷。朱丹溪在《格致余論》中指出“濕熱相火,為病甚多……有濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)者,有陰虛火熱,熱勝風(fēng)動(dòng)者”,認(rèn)為濕、痰、熱、風(fēng)、火之間存在因果關(guān)系。楊震教授也基于此提出從“濕熱相火”論治ALD,并以此為指導(dǎo),自擬經(jīng)驗(yàn)方桃紅化濁湯,臨床療效顯著[7]?？梢?jiàn)濕熱之邪為ALD發(fā)病的始動(dòng)因素,濕火互結(jié),壅盛肝膽,此為ALD的中心環(huán)節(jié)。

2.2 肝氣郁結(jié),郁而化火為重要因素 肝屬木,居下焦,主疏泄,助脾運(yùn)化。元代朱震亨言:“肝腎之陰悉具相火”,創(chuàng)立相火說(shuō),提出肝“內(nèi)寄相火”,為人體必不可缺之火[8]。若肝氣條達(dá),氣機(jī)調(diào)暢,則相火生生不息,是推動(dòng)人體生命活動(dòng)的源動(dòng)力[9],然而若情志不暢,抑郁內(nèi)傷,肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),久則氣郁化火,《吳醫(yī)匯講》中提到:“氣有余便是火,即七情之病,亦莫不然……怒太過(guò)則怒氣有余而肝火炎”。同時(shí)氣機(jī)逆亂,肝中相火妄動(dòng),加之此病飲酒無(wú)度、濕火互結(jié)之基礎(chǔ),形成郁火,正如《證治匯補(bǔ)》言:“有憤怒不發(fā),謀慮不遂,肝風(fēng)屈曲而為郁火”。由此可見(jiàn),肝氣郁結(jié),郁而化火是ALD病機(jī)中的重要因素,主要?dú)w責(zé)于情志不暢或嗔怒抑郁,加之以酒毒濕火互結(jié),病于肝膽相火由少變壯,郁極則變化而生。

2.3 陰虛血瘀,虛火亢盛為難愈之因 肝體陰而用陽(yáng),遂成條達(dá)之性。濕火互結(jié)或肝郁化火之后,由于火易傷陰、煎熬陰津的特性,勢(shì)必有陰傷之傾向。正如陳良夫所說(shuō):“五志所化之火為內(nèi)火,雖不及熱病,但其害則勝過(guò)熱病,積以時(shí)日,大有吸盡西江之水之虞?！蓖捎诩膊∵w延日久,燔盛之肝火灼傷陰血,肝體為陰,肝陰虛不能制陽(yáng)故而虛火亢盛。同時(shí)陰虛又可助瘀血內(nèi)停,其因有二:一則陰津虧耗則血亦耗傷,血運(yùn)緩慢而成瘀;二則如《靈樞·本神》曰:“陰虛則無(wú)氣”,氣為血之帥,氣虛無(wú)力推血運(yùn)行,則使瘀血化生[10]。血不利則為水,血瘀又可導(dǎo)致水停,出現(xiàn)氣血水互結(jié),而同時(shí)又存在肝腎陰虛、脾氣虛弱等,虛實(shí)標(biāo)本錯(cuò)雜,以陰虛為本,血瘀為標(biāo),常出現(xiàn)于疾病的晚期[11],導(dǎo)致本病纏綿難愈。

3 基于“火郁發(fā)之”論治ALD

ALD的病機(jī)基于“火郁”理論可歸結(jié)為“三火”郁滯,即因“濕火、郁火、虛火”而發(fā)病,因此在治療時(shí)要注重“發(fā)之”,即清濕火、散郁火、降虛火,分別采用清熱利濕、疏肝理氣、滋陰活血等治法,臨床多運(yùn)用龍膽瀉肝湯、逍遙散、一貫煎合桃紅四物湯等加減化裁,使火得瀉,郁得散,以達(dá)到藥到病除。

3.1 利濕清熱瀉火 濕火壅滯脾胃,熏蒸肝膽,臨床可見(jiàn)身目小便黃染,脅肋部脹痛,口干、口苦、口黏,腹部脹滿不適,胃脘堵悶、灼熱感,食欲減退,大便黏膩不暢,皮膚或出現(xiàn)濕疹瘙癢,男性可見(jiàn)陰囊潮濕、睪丸脹痛,女性可見(jiàn)白帶量多色黃、外陰瘙癢,舌質(zhì)紅,舌苔黃膩或黃厚膩,脈弦數(shù)或弦滑。

治療應(yīng)清熱利濕瀉火,分消走泄,使?jié)窕鹩谐雎?。“分消走泄”源自葉天士[12],是指用“宣、泄”等法,即宣展氣機(jī),泄化痰熱,使三焦?jié)駸岱窒?。宣化表里濕熱之?重在清化濕熱,去其壅滯[13],嚴(yán)合濕火壅郁之病機(jī)。這里的“分消走泄”,是指使?jié)窕鹬耙颉靶?、暢中、滲下”等法而有出路,濕熱得消則拂郁可解。治療方選龍膽瀉肝湯加減,常用藥物:龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、通草、車(chē)前子、柴胡、生地、當(dāng)歸。龍膽草善清肝經(jīng)實(shí)火,瀉肝膽濕熱,為君藥;黃芩、梔子共奏清熱燥濕、導(dǎo)熱下行之功,同為臣藥;澤瀉、通草、車(chē)前子利水清熱,君臣行清熱利濕瀉火之功,使?jié)駸嶂皬南陆狗窒?柴胡疏肝郁、生地滋肝陰、當(dāng)歸養(yǎng)肝血,正體現(xiàn)肝“體陰而用陽(yáng)”之性。配伍合用能清濕熱、瀉實(shí)火。高新建等[14]發(fā)現(xiàn),龍膽瀉肝湯治療ALD患者在臨床癥狀緩解和肝功能指標(biāo)改善方面均優(yōu)于多烯磷脂酰膽堿片治療。如有黃疸者,可加茵陳、虎杖、雞骨草等清肝利膽退黃;如濕熱水腫甚,可與麻黃連翹赤小豆湯合用以清熱解毒、利濕消腫;如氣郁明顯者,可加柴胡、郁金、香附、白芍等疏肝理氣解郁;對(duì)于濕邪傷脾較重者,可與葛花解酲湯合用以祛濕溫中,即加葛花、炒白術(shù)、茯苓、豬苓、白豆蔻、薏苡仁、青皮、木香、砂仁、神曲、干姜等藥物。

3.2 疏肝理氣散火 情志不暢、嗔怒抑郁致木失條達(dá),肝氣郁結(jié),日久化為郁火,臨床可見(jiàn):胸脅脹痛,疼痛走竄不固定,與情緒相關(guān),胸悶脘痞,噯氣不舒,口干、咽干、口苦,頭暈耳鳴耳聾,面紅目赤,平素脾氣急躁易怒,食欲不振,不寐,大便努責(zé)難出等。女性可見(jiàn)乳房脹痛,月經(jīng)不調(diào),痛經(jīng),甚則閉經(jīng)等癥狀。舌紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。

治當(dāng)以疏肝解郁、理氣散火,臨床常用仲景小柴胡湯、升陽(yáng)散火湯或逍遙散等。常用柴胡、白芍、當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓、黃芩、陳皮、枳殼、升麻、葛根等藥物。小柴胡湯方中用柴胡、黃芩能疏解肝木之郁,恢復(fù)肝木條達(dá)之性,更能疏散肝氣郁結(jié)日久所生之郁火,配合半夏、生姜?jiǎng)贊耢钚?。“?jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,故加以人參扶助正氣,補(bǔ)益肺脾之氣,以預(yù)防肝木尅害脾土,甘草具有調(diào)和諸藥之性,共奏疏肝解郁、調(diào)和肝脾之功[15]。升陽(yáng)散火湯為李東垣發(fā)散郁火之明方,方中以柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活發(fā)散少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陽(yáng)等諸經(jīng)之郁火[16];配以芍藥斂陰,以防發(fā)散過(guò)度,傷及氣陰;人參、炙甘草益氣扶正。此方專(zhuān)于散郁火,發(fā)散郁火后再施以疏解肝氣郁結(jié)之治法,對(duì)于肝氣郁結(jié),氣郁日久所化之郁火有療效[17]。有研究發(fā)現(xiàn)逍遙散可能通過(guò)抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)及脂質(zhì)過(guò)氧化從而減輕酒精對(duì)肝細(xì)胞的損傷,其能降低酒精性肝損傷大鼠血清GGT、AST和ALT水平,減少肝組織中MDA含量,增強(qiáng)肝組織中抗氧化酶如GSH-Px和SOD活性[18]。如火熱甚,可加丹皮、梔子、蒲公英、連翹;如氣郁痰濕明顯,可加陳皮、半夏、茯苓、膽南星、石菖蒲、竹茹、枳殼等理氣化痰;脅肋疼痛顯著,可加燈盞細(xì)辛、元胡、川楝子、全蝎、夏天無(wú)等通絡(luò)止痛;若肝郁乘脾,脾氣虛弱,可加黨參、茯苓、炒白術(shù)、生黃芪、紅景天、砂仁等健脾益氣。

3.3 滋陰活血降火 濕火、郁火留邪日久,煎灼陰津,肝陰虛不能制陽(yáng)故而虛火亢盛。同時(shí)陰虛可致瘀血內(nèi)生、水濕內(nèi)停,從而形成陰虛血瘀水停。臨床可出現(xiàn)面色暗黃,腹部脹滿,如囊裹水,脅下積塊,堅(jiān)硬不移,或伴有五心煩熱,潮熱盜汗,心悸失眠健忘,頭暈耳鳴,兩目干澀,皮膚瘀點(diǎn)瘀斑,或有鼻衄、咯血等。舌暗紅少苔,有瘀點(diǎn)或瘀斑,脈沉弦細(xì)數(shù)。

治療以滋陰降火、活血利水為主,肝腎之陰得養(yǎng)則虛火潛降,瘀血水濕通化則水腫消,臨床常用一貫煎合桃紅四物湯加減治療。常用藥物有生地、枸杞子、女貞子、枳椇子、旱蓮草、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹皮、川芎、丹參等。吉軍霞等[19]在總結(jié)青獻(xiàn)春教授治療ALD時(shí)提出一貫煎對(duì)ALD患者具有良好的治療效果和保肝作用。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)一貫煎加味可降低酒精性肝損傷大鼠ALT、AST、AST/ALT、γ-GGT、ALP和TBil的水平,對(duì)酒精性肝損傷大鼠有一定的防治作用[20]。另外,針對(duì)ALD濕熱酒毒之病理因素,臨床常用枳椇子一藥,取其清解濕熱酒毒、生津止渴、利尿消腫之用,《本草拾遺》記載其“止渴除煩,潤(rùn)五臟,利大小便,去膈上熱,功用如蜜”,《滇南本草》謂:“治一切左癱右瘓,風(fēng)濕麻木,能解酒毒”。此外,臨床若遇水腫或腹水明顯者,可加豬苓、茯苓皮、澤瀉、澤蘭、水紅花子、楮實(shí)子等以增利水消腫之力;血瘀明顯者,可酌加五靈脂、蒲黃、三七、三棱、莪術(shù)等以強(qiáng)活血化瘀止痛之功。若瘀血日久化火,可重用桃仁、丹皮、當(dāng)歸,加知母、大黃、瓜蔞等以奏瀉火逐瘀之效。

“火郁發(fā)之”理論廣泛應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)中,“火郁”是指熱邪郁滯于內(nèi),概括疾病的病機(jī),“發(fā)之”是指運(yùn)用宣、散、清、泄等法使壅郁之火有出路,是針對(duì)“火郁”的治法。ALD為感受濕熱之邪,內(nèi)郁阻滯氣機(jī),與“火郁”理論本質(zhì)相同,因此將ALD的病機(jī)總結(jié)為濕火壅結(jié)、肝郁化火和陰虛火炎,采用清瀉、疏散、潛降等法治療。但需注意臨床治療ALD也不應(yīng)當(dāng)拘泥于此,要把握疾病整體病因病機(jī),辨病辨證分期治療相結(jié)合。本文基于“火郁發(fā)之”理論主要從濕火、郁火、虛火三方面探討ALD的病機(jī)及治療,將中醫(yī)經(jīng)典理論應(yīng)用發(fā)揮于臨床,以期為ALD的診療提供新思路。