任慶源，齊慧川，胡 敏

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，吉林 長春 130021）

正畸治療是矯治錯牙合畸形的有效方法之一，其中，固定矯治器的矯治功能較為完善，但固定矯治器的戴入增加了口腔內(nèi)牙菌斑的聚集，若患者忽略對口腔衛(wèi)生的維護(hù)，會導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦和牙周組織的損害。因此加快排齊速率、減少固定矯治器在口腔內(nèi)的放置時間是正畸醫(yī)生努力的目標(biāo)。但過大的矯治力導(dǎo)致過快的牙齒移動會增加患者不適［1］，并可增大牙根吸收的風(fēng)險［2－3］。為了獲得對牙齒和支持組織損傷最小且可控的牙齒移動，使用持續(xù)輕力這一觀點(diǎn)得到了國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)同［3－4］，因此在矯治過程中獲得持續(xù)柔和的輕力使牙齒能在最適矯治力的作用下快速而穩(wěn)定的移動非常重要。在固定矯治過程中，弓絲與托槽之間相互作用將矯治力施加于牙齒，在不同的矯治階段循序換用適合的弓絲使得柔和輕力的產(chǎn)生成為可能。在治療的起始階段應(yīng)用的第一根弓絲稱為初始弓絲，可對牙齒施加持續(xù)輕柔的矯治力，具有扭正排齊擁擠錯位牙齒的作用，這一過程依賴其低硬度、高彈性以及對永久形變的高抵抗性［5］。選擇不同的初始弓絲可以在治療的起始階段產(chǎn)生不同的效果，并影響最終的治療結(jié)果。目前國內(nèi)外關(guān)于不同種類初始弓絲臨床矯治效果的研究證明：不同種類初始弓絲對正畸排齊效率和疼痛感受等方面有不同影響，但對于不同種類初始弓絲對初期矯治效果的具體影響目前未有確切定論，而相關(guān)的綜述性報道較少。本文作者將就不同初始弓絲對正畸治療影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 初始弓絲對排齊效果的影響

固定矯治治療的第一階段是排齊，矯治力作用于牙齒并傳遞到牙周組織引起組織改建，使得牙齒在牙槽骨中發(fā)生移動。在這一過程中，組織活力、細(xì)胞和結(jié)締組織的反應(yīng)及牙周健康狀態(tài)對正畸牙移動的效果均有不同程度的影響。雖然正畸醫(yī)生不能直接控制這些生物因素，但通過對托槽系統(tǒng)和弓絲的選擇可以影響排齊效果。弓絲的選擇是決定牙齒排齊速率的重要因素之一［6］，自從1971年Andreasen等［7］將鎳鈦弓絲用于正畸臨床開始，在正畸治療過程中，鎳鈦弓絲扮演了很重要的角色，其產(chǎn)生的持續(xù)柔和的機(jī)械彈力使得牙列能快速排齊整平。鎳鈦弓絲發(fā)展至今經(jīng)歷了3個階段：第1代鎳鈦弓絲即普通型弓絲，第2代為超彈鎳鈦弓絲，第3代為熱激活鎳鈦弓絲。一些國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了不同鎳鈦初始弓絲對排齊效果的比較，以期找尋到最為理想的初始弓絲，從而指導(dǎo)臨床工作。

Pandis等［8］曾將60例正畸患者隨機(jī)分為2組，分別以0.016英寸含銅鎳鈦絲和0.016英寸普通鎳鈦絲作為初始弓絲，對其弓絲扎入后的前6個月的排齊效果進(jìn)行測試，結(jié)果顯示：2種弓絲的排齊效果無顯著差異，這一臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果否定了關(guān)于含銅鎳鈦在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下的性能優(yōu)勢。鄧麗蓉等［9］對接受正畸治療的90例患者隨機(jī)選用熱激活鎳鈦弓絲和普通鎳鈦弓絲進(jìn)行正畸治療，發(fā)現(xiàn)熱激活鎳鈦弓絲組患者排齊整平時間較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，Sebastian等［10］對24例需要下頜前牙排齊的患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，在4、8和12周后取模，用坐標(biāo)測量機(jī)指示排齊的程度，結(jié)果表明：在解除下前牙擁擠方面，多股超彈鎳鈦弓絲較單股超彈鎳鈦弓絲有更好的排齊效果。另外，West等［7］的實(shí)驗(yàn)以牙齒排齊指數(shù) （index of tooth alignment，ITA）為指標(biāo)對64例患者上下頜6－6及3－3牙齒排齊效果進(jìn)行測量，結(jié)果顯示：超彈鎳鈦弓絲只在下頜前段表現(xiàn)出排齊速率優(yōu)于多股不銹鋼弓絲。

上述研究結(jié)果表明：不同材料和結(jié)構(gòu)的初始弓絲可以產(chǎn)生不同的排齊效果。由于各實(shí)驗(yàn)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，對比的指標(biāo)和選擇的弓絲也不同，因此對于不同鎳鈦初始弓絲對排齊的具體影響目前未有確切定論。

2 初始弓絲對患者疼痛程度的影響

正畸牙移動的早期由于局部牙周膜壓力或張力增大，引起成骨和破骨活動導(dǎo)致牙周組織的改建，牙周血管血流量改變，引發(fā)炎性介質(zhì)的釋放，如前列腺素、白細(xì)胞三烯、組胺、5－羥色胺和P物質(zhì)等，疼痛信息經(jīng)由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)入腦橋再延伸到三叉神經(jīng)脊束核，上行傳到中腦，經(jīng)丘腦投射到大腦皮層，從而引起正畸治療過程中的疼痛感覺［11－12］。疼痛的產(chǎn)生是正畸治療中最常見和最棘手的問題［13］。這種由于牙周組織發(fā)生變化而引發(fā)的疼痛不適，特別是加載初始弓絲后產(chǎn)生的疼痛，幾乎可見于每一例正畸患者，甚至?xí)绊懟颊叩娜粘Ｉ睿?4］。有報道［15］指出：對疼痛的恐懼是患者抗拒正畸治療的重要因素，甚至有8%的患者因矯治初期的疼痛而終止治療。因此對正畸初始疼痛的研究成為近年來正畸學(xué)界的研究熱點(diǎn)。

2.1 不同材料初始弓絲對患者疼痛程度的影響 Cioffi等［16］將30例正畸患者隨機(jī)分為2組，通過視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）對比熱激活鎳鈦弓絲和超彈鎳鈦弓絲給患者帶來的疼痛程度，每例患者均記錄治療開始后連續(xù)7d的疼痛評分，結(jié)果顯示：2組患者疼痛感均在第2天最強(qiáng)，第7天最弱，但使用熱激活弓絲的患者在第2～4天的評分顯著低于超彈弓絲，超彈弓絲組在加載弓絲后第3天使用止痛藥的頻率更高；同時，牙列擁擠度與疼痛之間無關(guān)聯(lián)，上下頜牙列的疼痛感無差異。另有學(xué)者［9］對隨機(jī)選用熱激活鎳鈦弓絲和普通鎳鈦弓絲進(jìn)行正畸治療的90例患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：熱激活鎳鈦弓絲組患者VAS疼痛評分顯著低于普通鎳鈦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。上述實(shí)驗(yàn)均提示：熱激活鎳鈦弓絲給患者帶來的疼痛感較輕，這也許與熱激活鎳鈦弓絲本身的特性有關(guān)。弓絲入槽后，口腔內(nèi)外溫度的變化使弓絲內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，馬氏體轉(zhuǎn)變?yōu)閵W氏體可增加連續(xù)且持久的輕力，這種緩慢增加的力不會給患者造成牙周組織損傷［17］，故治療過程中痛苦程度較低?？梢酝ㄟ^指導(dǎo)患者進(jìn)食冷、熱食物或飲料等方式來改變口腔的溫度，進(jìn)而調(diào)節(jié)弓絲釋放的矯治力。

2.2 不同尺寸初始弓絲對患者疼痛程度的影響 除了對不同材料的初始鎳鈦弓絲進(jìn)行比較，還有學(xué)者對比了不同尺寸初始弓絲產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)。Erdinc等［18］調(diào)查被隨機(jī)分為2組的109例成年患者在0.014或0.016英寸鎳鈦弓絲插入相同的傳統(tǒng)直絲弓矯治器后產(chǎn)生疼痛的初始時間，結(jié)果顯示：2組患者均在2h出現(xiàn)了疼痛感，在24h達(dá)到峰值，第3天減輕。Kaneko等［19］對4種初始弓絲 （0.0175英寸多股弓絲、0.012英寸不銹鋼弓絲、0.016英寸鎳鈦弓絲和0.016×0.022英寸鎳鈦弓絲）的疼痛反應(yīng)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)不同弓絲的疼痛反應(yīng)無顯著差異，雖然本實(shí)驗(yàn)中弓絲變量較多，且缺乏對牙齒排齊等相關(guān)治療效果的對比，但提示對于不同患者采取不同初始弓絲進(jìn)行個性化治療的可能。

2.3 年齡和性別對患者疼痛程度的影響 對于不同患者的疼痛感受，除了初始弓絲本身的影響，還要考慮不同年齡和性別對疼痛的耐受程度。Campos等［20］報道了不同年齡段患者疼痛的差別，50%兒童和70%成年患者在初始弓絲扎入后主訴疼痛，兒童比成年人感到疼痛的頻率更低，但強(qiáng)度更高。Scheurer等［21］也指出：13歲以下的患者疼痛頻率低于年長的患者，但疼痛強(qiáng)度無差別。然而也有研究者［20］指出正畸初始疼痛在不同年齡組間比較無明顯差異。此外，羅薇等［22］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：除性別對疼痛感覺的差異外，在矯治開始后4h、12h、24h和3d，女性患者的疼痛評分均高于男性，這與Scheurer等［21］的結(jié)論相同；而該實(shí)驗(yàn)中3d后女性患者的疼痛評分低于男性，說明在正畸治療初期女性患者對疼痛的易感性可能較強(qiáng)，而適應(yīng)性卻較男性好。

為了研究初始弓絲對疼痛的影響，許多學(xué)者進(jìn)行了不同的實(shí)驗(yàn)，這些實(shí)驗(yàn)的結(jié)果對正畸臨床工作中初始弓絲的選擇有一定的指導(dǎo)作用。牙齒在正畸力作用下產(chǎn)生的疼痛有個體差異，這不單純涉及生理感覺，還需要考慮心理學(xué)的復(fù)雜情緒表現(xiàn)。正畸醫(yī)師要及時準(zhǔn)確地做出判斷，適時給予個別調(diào)整。

3 展 望

通過已有的國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于初始弓絲的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：不同截面形狀、直徑和材料的弓絲，在排齊效率和患者疼痛感覺方面有不同的表現(xiàn)，而較一致的結(jié)果是熱激活鎳鈦絲相較于其他弓絲在上述各方面表現(xiàn)更出眾。

正畸醫(yī)生在選擇初始弓絲時需要在治療效果與患者疼痛不適等不良反應(yīng)之間權(quán)衡，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，除上述弓絲特性外，還有價格和椅旁操作時間等其他相關(guān)問題需要綜合考慮。目前有關(guān)不同種初始弓絲對比的實(shí)驗(yàn)中符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)較少，且樣本較少，導(dǎo)致結(jié)論可信度不高，關(guān)于不同初始弓絲的大樣本隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)將成為下一步的研究方向。

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