俞 梅 劉思佳 喻錦嫻

武漢市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，湖北武漢 430000

慢性牙周炎是最常見(jiàn)的一類(lèi)牙周疾病，可發(fā)生在任何年齡段[1]。目前國(guó)內(nèi)外治療措施主要以局部治療為主，牙周基礎(chǔ)治療是臨床的常用方式。但此類(lèi)治療方式僅注重針對(duì)細(xì)菌性病因進(jìn)行治療，對(duì)全身機(jī)體狀態(tài)的調(diào)整考慮較少，僅能維持中重度慢性牙周炎不進(jìn)一步發(fā)展，效果有待提高[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性牙周炎屬于“風(fēng)疳”“牙宣”“齒動(dòng)”“牙漏”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為，腎主骨髓，腎氣足則發(fā)華齒固，脾為腎之海，脾腎虛則導(dǎo)致溫運(yùn)無(wú)力，氣化失司，進(jìn)而造成齒動(dòng)發(fā)枯、牙齦水腫。故按中醫(yī)理論，慢性牙周炎當(dāng)從腎、脾論治[3-4]。扶脾益腎湯為武漢市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的自擬方劑，具補(bǔ)脾益腎、補(bǔ)氣升陽(yáng)之功效。本研究觀察扶脾益腎湯輔助治療脾腎陽(yáng)虛型中重度慢性牙周炎的臨床效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年4 月至2022 年5 月我院收治的60例中重度慢性牙周炎患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)參考《臨床牙周病學(xué)》[5]，晚期可出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、移位；探診深度＞4 mm，牙槽骨吸收；有牙周袋形成；刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦出血，甚至出現(xiàn)牙周溢膿；牙齦出現(xiàn)不同程度的充血、腫脹。②中醫(yī)參考《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》[6]，辨證分型為脾腎陽(yáng)虛型，主癥為牙齒松動(dòng)移位、牙齒酸軟、齦腫、出血、咀嚼無(wú)力；次癥為納呆、神乏倦怠、胃脘脹滿(mǎn)、便溏、形寒肢冷；舌象為舌質(zhì)胖大、齒痕、苔薄白；脈象細(xì)弱。本研究獲得我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（WZ21Z21）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②全口牙齒≥16 顆，每個(gè)象限牙齒≥2 顆；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②血液疾??；③腎功能、心功能不全；④免疫系統(tǒng)疾病；⑤急性牙周炎膿腫；⑥裝有正畸裝置；⑦3 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑或免疫抑制劑；⑧1 年內(nèi)接受牙周治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，其中觀察組30例，男16 例，女14 例；年齡30～68 歲，平均（43.16±3.99）歲；病程2～8 年，平均（6.52±0.53）年；中度18 例，重度12 例。對(duì)照組30 例，男17 例，女13 例；年齡28～67歲，平均（43.59±4.18）歲；病程2～9 年，平均（6.58±0.67）年；中度16 例，重度14 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組均接受牙周基礎(chǔ)治療，主要內(nèi)容包括指導(dǎo)患者自我控制菌斑的方法，正確使用口腔清潔工具，如牙刷、牙線(xiàn)及牙間隙刷等；拔除無(wú)保留價(jià)值的患牙；實(shí)施潔治、刮治以消除菌斑、牙石；消除菌斑滯留的因素，如充填齲洞、改正不良修復(fù)體等；在炎癥控制后進(jìn)行必要的咬合調(diào)整，必要時(shí)可做暫時(shí)性松動(dòng)牙固定。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合扶脾益腎湯治療，方藥組成如下：玄參12 g，當(dāng)歸、海螵鞘各15 g，骨碎補(bǔ)、生黃芪、生牡蠣各30 g，枸杞、菟絲子、金櫻子、五味子、覆盆子、杜仲、懷牛膝、甘草、阿膠、蒲黃各10 g。上述藥材加水500 ml 熬煮至300 ml，于每日早晚飯后取150 ml 藥劑口服。兩組均連續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：牙齦發(fā)紅、腫痛、出血癥狀消失，牙周袋深度減少＞2 mm，隨診3 個(gè)月未復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：牙齦發(fā)紅、腫痛、出血癥狀明顯減輕，牙周袋深度減少1～2 mm。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后對(duì)兩組進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，包括牙齒松動(dòng)移位、牙齒酸軟、齦腫、出血、咀嚼無(wú)力，按照無(wú)、輕、中、重評(píng)分0～3 分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重[8]。

治療前后由兩名受過(guò)口腔專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的研究者分別檢查患者的牙周附著水平（attachment level，AL）、菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙周袋深度（probing depth，PD）[5]。其中AL 為探針深度減去釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離。PLI 菌斑顯示劑染色范圍判定，總分4 分，得分越高表示范圍越大。PD 用牙周探針測(cè)量，探診測(cè)量牙周袋底至齦緣的深度，讀取探針上最接近的刻度即為PD。

治療前后抽取兩組齦溝液，齦溝液提取方法如下：使用探針除去齦上菌斑，用棉卷隔濕，將吸潮紙尖插入牙周袋內(nèi)或齦溝袋內(nèi)，留置30 s 后取出置于EP管。稱(chēng)重并記錄，稱(chēng)重后樣本立即放入盛有500 μl PBS 緩沖液的EP 管中，-60℃保存。經(jīng)3 000 r/min 離心12 min，離心半徑10 cm，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供）檢測(cè)白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β（批號(hào)：190215）、IL-6（批號(hào)：200113）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）（批號(hào)：210518）。采用放射免疫比濁法（試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供）檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）（批號(hào)：210406）水平。

記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較（例）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療前，兩組牙齒松動(dòng)移位、齦腫、咀嚼無(wú)力、出血評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組牙齒松動(dòng)移位、齦腫、咀嚼無(wú)力、出血評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組治療前后牙周指標(biāo)比較

治療前，兩組AL、PLI、PD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組AL、PLI、PD 均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后牙周指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后牙周指標(biāo)比較（）

注AL：牙周附著水平；PLI：菌斑指數(shù)；PD：牙周袋深度。

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組齦溝液IL-1β、IL-6、TNF-α 及血清CRP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組齦溝液IL-1β、IL-6、TNF-α 及血清CRP均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

注 IL：白細(xì)胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C 反應(yīng)蛋白。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組治療期間均未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

牙周炎是口腔常見(jiàn)病和多發(fā)病，該病能侵犯牙齦和牙周支持組織，使牙槽骨吸收，牙齒松動(dòng)脫落，嚴(yán)重影響咀嚼及消化功能，同時(shí)還是心血管疾病、糖尿病等的高危因素[9-11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致牙周病發(fā)病的始動(dòng)因素是細(xì)菌侵襲；同時(shí)全身因素如免疫缺陷、炎癥反應(yīng)激活或功能改變等又可降低患者的防御和修復(fù)能力，從而加重疾病的嚴(yán)重程度[12-14]。現(xiàn)臨床針對(duì)慢性牙周炎的治療主要以牙周基礎(chǔ)治療為主，可在一定程度上改善臨床癥狀，但效果不持久，尤其針對(duì)中重度慢性牙周炎患者而言，效果達(dá)不到理想標(biāo)準(zhǔn)[15-18]。中醫(yī)認(rèn)為，“正氣存在，邪不可干”，腎陽(yáng)受損，不能溫暖脾陽(yáng)，虛寒內(nèi)生；或脾陽(yáng)損傷，不能充養(yǎng)腎陽(yáng)；脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化、吸收水谷精微功能失職，不能溫化水液，致牙齦浮腫[19-21]。故中重度慢性牙周炎的治療當(dāng)以脾臟入手，補(bǔ)腎填精，袪邪扶正，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，達(dá)到治療目的[22-23]。本研究以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，采用扶脾溫腎湯輔助治療脾腎陽(yáng)虛型中重度慢性牙周炎。

本研究結(jié)果顯示，牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合扶脾益腎湯治療脾腎陽(yáng)虛型中重度慢性牙周炎，可促進(jìn)患者癥狀及牙周相關(guān)指標(biāo)改善，提高臨床治療效果。扶脾益腎湯方中生黃芪、骨碎補(bǔ)為君藥，補(bǔ)氣溫腎、補(bǔ)腎強(qiáng)骨；當(dāng)歸、玄參、懷牛膝、五味子、阿膠、蒲黃、杜仲、枸杞為臣藥，補(bǔ)血活血、健脾補(bǔ)腎；生牡蠣、金櫻子、海螵蛸、覆盆子、菟絲子為佐藥，收斂固澀、平肝潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)、補(bǔ)腎寧心；甘草為使藥。諸藥組方具有補(bǔ)腎藏精、生髓固齒、拖毒斂瘡生肌之功。扶脾益腎湯通過(guò)活血解毒、補(bǔ)腎益精之法可以疏通牙周微循環(huán)、抑制牙周致病菌的生長(zhǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，恢復(fù)牙周組織和牙槽骨生理功能，最終達(dá)到固齒保齦的目的[4，24]。

炎癥在中重度慢性牙周炎的發(fā)生、發(fā)展起到重要作用[25]。IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP 均是臨床常見(jiàn)的炎癥指標(biāo)，其中IL-1β 具有促進(jìn)黏附分子和趨化性細(xì)胞因子產(chǎn)生的作用，同時(shí)還可導(dǎo)致IL-6、TNF-α、CRP的表達(dá)和釋放[26-27]。IL-6 參與牙周組織破壞相關(guān)的主要生物學(xué)效應(yīng)包括刺激T、B 淋巴細(xì)胞的增殖活化[28]。TNF-α 可致正常的牙周組織受到炎癥性的損壞，促進(jìn)破骨細(xì)胞形成等，從而介導(dǎo)膠原降解和牙槽骨吸收，在結(jié)締組織破壞、牙槽骨吸收等牙周炎癥病理過(guò)程中起重要作用[29]。CRP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，機(jī)體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子具有刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生CRP 的能力，CRP 水平升高可促進(jìn)多種細(xì)胞的增殖，參與骨吸收[30]。本研究發(fā)現(xiàn)，牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合扶脾益腎湯治療可有效調(diào)節(jié)脾腎陽(yáng)虛型中重度慢性牙周炎的炎癥因子水平。藥理研究證實(shí)，扶脾益腎湯中的氨基酸、多糖、微量元素等藥物成分，能夠提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝，具有抗病毒、抗感染、殺菌的作用[4]。本研究中兩組均未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，提示牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合扶脾益腎湯治療安全性較好。本研究治療周期過(guò)短，而且進(jìn)行遠(yuǎn)期觀察，后續(xù)將對(duì)此進(jìn)行更深入的分析報(bào)道。

綜上所述，扶脾益腎湯輔助治療脾腎陽(yáng)虛型中重度慢性牙周炎，可促進(jìn)患者癥狀改善，改善牙周相關(guān)指標(biāo)，減輕炎癥因子水平，效果顯著。