瞿恒娟 吳順誼 黃小偉 葉永強

1.湖州學院附屬南太湖醫(yī)院放射科，浙江湖州 313000；2.陸軍第72 集團軍醫(yī)院放射科，浙江湖州 313000；3.湖州學院附屬南太湖醫(yī)院呼吸內科，浙江湖州 313000

研究顯示，成年人社區(qū)獲得性肺炎（community acquiredpneumonia，CAP）的發(fā)病率為1.6/1000～9/1000，入院72 h 內治療失敗風險為6%～24%[1-2]。2005—2019 年我國腦梗死發(fā)病率由117/10 萬增長至145/10 萬[3]。目前，30%～40%的腦梗死患者存在不同程度的后遺癥，此類患者大多具有長期臥床、吞咽障礙等特征，是發(fā)生CAP 的高危人群[4]。目前，國內針對腦梗死后遺癥期合并CAP 相關研究較少，且涉及CAP 預后研究鮮有報道。鑒于此，本研究回顧性收集浙江省湖州地區(qū)2 所醫(yī)院腦梗死后遺癥期合并CAP 患者的臨床資料，描述其影像學特征，構建預后風險評分模型，旨在改善患者預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2022 年3 月湖州學院附屬南太湖醫(yī)院和2012 年1 月至2021 年12 月陸軍第72 集團軍醫(yī)院診治的216 例腦梗死后遺癥期合并CAP 患者。其中男125 例，女91 例；年齡45～83 歲，平均（64.94±10.55）歲。納入標準：①年齡＞18 歲；②符合腦梗死診斷，且腦梗死病程＞6 個月[5]；③CAP 符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》[6]的診斷標準；④病歷資料齊全。排除標準：①合并惡性腫瘤或嚴重臟器病變；②中途轉院；③腦梗死未遺留后遺癥；④CAP 不是本次住院的主要原因。采用隨機數(shù)字表法，將216 例患者按照7∶3 的比例分為建模組（151 例）和驗證組（65 例）。本研究經湖州學院附屬南太湖醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

收集患者入院資料信息，包括性別、年齡、發(fā)病至就診時間、腦梗死病程、入院季節(jié)、腦梗死發(fā)病次數(shù)、有無低蛋白血癥、有無低鈉血癥、有無低氧血癥、有無多重耐藥革蘭氏陰性菌（multidrug-resistant gram-negative bacteria，MDR-GNB）感染、有無其他部位感染、有無基礎疾?。ǜ咧Y、高血壓、糖尿病、慢性肺疾病、心血管疾病、腎臟疾病、癡呆等）、影像學檢查（累及部位：單肺單葉、單肺多葉、雙肺，CT 特點：肺實變、胸腔積液等）、實驗室檢查[入院首次C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、乳酸水平]；追蹤住院期間患者是否死亡，將其分為死亡組和存活組。

CT 檢查采用GE Optima670 64 排螺旋CT 掃描儀進行多層螺旋CT 平掃，掃描范圍：全肺。參數(shù)設定：層距和層厚為1.25 mm、準直器寬度64×0.625 mm、轉速0.6 s、管電流和管電壓為250 mA 和120 kV、矩陣512×512。

1.3 風險評分模型的建立和驗證

將多因素回歸方程中最小β 值對應的指標作為風險評分參照，設定為1 分，其余各項指標風險評分為對應的β 值/最小β 值，四舍五入取整[7]。以此計算建模組、驗證組的風險評分，利用MedCalc 軟件繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評價該評分模型在建模組和驗證組中的預測效能。此外，劃分患者風險等級，根據評分模型對建模組患者進行評分，計算患者預后評分的95%CI，以存活組95%CI 下限為死亡低風險上限，以死亡組95%CI 上限為死亡高風險下限，介于二者之間為死亡中風險，劃分為3 個風險等級[8]。以此計算建模組、驗證組在不同死亡風險等級中的病死率，分析組間病死率差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。影響因素采用多因素logistic 回歸分析，采用向后逐步回歸，篩選影響預后的獨立危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 建模組和驗證組一般資料比較

216 例腦梗死后遺癥期合并CAP 患者病死率為20.37%（44/216），建模組、驗證組患者病死率分別為19.21%（29/151）、23.08%（15/65）。建模組和驗證組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 建模組和驗證組一般資料比較

2.2 腦梗死后遺癥期合并CAP 患者影像學特征

CT 檢查顯示，腦梗死后遺癥期合并CAP 患者肺部感染累及單肺占72.69%（157/216），其中單葉占29.30%（46/157），多葉占70.70%（111/157）；累及雙肺占27.31%（59/216）。

CT 檢出肺實變占12.96%（28/216）；檢出胸腔積液占21.30%（46/216），其中少量、中量、大量胸腔積液檢出率分別占47.83%（22/46）、41.30%（19/46）、10.87%（5/46）。

2.3 腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預后危險因素分析

單因素分析顯示，兩組年齡、發(fā)病至就診時間、腦梗死病程、糖尿病、合并MDR-GNB 感染、中量及大量胸腔積液、NLR、乳酸比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預后的單因素分析

將定量指標NLR、乳酸轉換為定性指標，轉換方式為利用MedCalc 軟件繪制ROC 曲線，以最佳截斷值作為分界點，將NLR 劃分為NLR＞5.85 或≤5.85；乳酸水平劃分為乳酸＞2.66 mmol/L 或≤2.66 mmol/L。見圖1、表3。

圖1 NLR、乳酸預測患者預后的ROC 曲線

表3 NLR、乳酸對患者預后的預測價值

以患者預后作為因變量（0=存活、1=死亡），將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的指標作為自變量進行多因素logistic 回歸分析，自變量賦值：年齡（0=＜70 歲、1=≥70 歲），發(fā)病至就診時間（0=＜1周、1=≥1 周），腦梗死病程（0＜5 年、1=≥5 年），糖尿?。?=無、1=有），合并MDR-GNB 感染（0=無、1=有），中量及大量胸腔積液（0=無、1=有），NLR（0=≤5.85、1=＞5.85），乳酸（0=≤2.66 mmol/L、1=＞2.66 mmol/L）。結果顯示，腦梗死病程≥5 年、糖尿病、合并MDR-GNB感染、中量及大量胸腔積液、NLR＞5.85、乳酸＞2.66 mmol/L 是腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預后的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表4。

表4 腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預后的多因素分析

2.4 風險評分模型構建和驗證

對進入多因素回歸方程的6 項指標進行風險評分，以糖尿病作為參照，設定為1 分，其余5 項指標如腦梗死病程≥5 年、糖尿病、合并MDR-GNB 感染、中量及大量胸腔積液、NLR＞5.85、乳酸＞2.66 mmol/L風險評分依次為1、1、2、2、2、1 分。構建的風險評分模型在建模組和驗證組中的曲線下面積分別為0.804（95%CI：0.731～0.864）、0.821（95%CI：0.706～0.905）。見圖2。

死亡組風險評分95%CI：3～5，存活組95%CI：1～2；3 個風險等級可劃分為0～1 分為死亡低風險、2～4 分為死亡中風險、≥5 分為死亡高風險。建模組在死亡低、中、高風險的病死率分別為5.88%、20.22%、72.73%；驗證組在死亡低、中、高風險的病死率分別為4.55%、23.53%、66.67%。兩組死亡低、中、高風險的病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

CAP 感染累及范圍、部位影像學表現(xiàn)各有差異[9-11]。本研究結果顯示，腦梗死后遺癥期合并CAP 患者肺部感染相對較重，其原因可能與患者年齡較高、長期臥床、合并吞咽功能障礙及就診延遲有關。此外，本研究結果顯示，腦梗死后遺癥期合并CAP患者病死率為20.37%，略微高于其他疾病合并CAP 的調查結果[12-13]，其原因可能是軀體障礙、就診延遲等因素易加劇病情進展為重癥CAP。

王梅[9]研究顯示，腦梗死病程與CAP 確診時間呈正相關；腦梗死病程越久，入院時肺部感染越嚴重。本研究結果顯示，腦梗死病程≥5 年是腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預后的獨立危險因素，支持上述結論。分析其原因可能為隨著病程的增長，患者確診CAP時間較久，入院進展為重癥CAP 的比例上升。因此，針對腦梗死病程較長患者，醫(yī)務人員應全面評估CAP病情嚴重程度。

Jensen 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CAP 合并糖尿病的檢出率高達25%，顯著增加CAP 治療失敗風險。陳亮等[15]調查顯示，入院血糖水平與CAP 30 d 病死率呈正相關。與本研究結果相似，其原因可能為糖尿病患者血液呈高血糖狀態(tài)，易減弱白細胞免疫、抗感染功能，損傷內皮細胞，引起微循環(huán)障礙。因此，對于合并糖尿病患者，醫(yī)務人員應密切關注血糖波動情況，防止血糖影響治療效果。

萬齊全等[16]研究發(fā)現(xiàn)，器官移植患者發(fā)生MDRGNB 感染病死率高達40%。Feng 等[17]調查顯示，MDRGNB 感染與肺部感染患者30 d 預后獨立相關。本研究結果顯示，腦梗死后遺癥期合并CAP 患者同時合并MDR-GNB 感染預后更差，支持既往結論。其原因可能為MDR-GNB 感染毒力更強。因此，醫(yī)務人員在治療期間應關注耐藥問題，及時調整治療方案。

一項多中心研究[18]顯示，CAP 患者檢出胸腔積液，其30 d 病死率增長1.3 倍。張月莉等[19]調查發(fā)現(xiàn)，肺部感染死亡患者中量及大量胸腔積液檢出率高于存活患者。本研究結果顯示，腦梗死后遺癥期合并CAP 患者檢出中量及大量胸腔積液預后更差，支持上述結論。其原因可能是胸腔積液與炎癥指標水平呈正相關，檢出中量及大量胸腔積液患者肺部感染較重[20]；另外，腦梗死后遺癥期合并CAP 患者提示合并胸腔積液發(fā)生多重耐藥風險較高，增加治療難度[18]。因此，醫(yī)務人員治療期間應考慮影像學特征對治療的影響。

有研究證實，NLR 可作為預測CAP 病情嚴重程度、預后的觀察指標，其預測價值優(yōu)于傳統(tǒng)炎癥指標、肺炎嚴重度評分和CURB-65 評分[21-22]。本研究結果顯示，NLR＞5.85 是腦梗死后遺癥期合并CAP 預后的危險因素，NLR 越高提示患者感染癥狀越重，肺部感染累及其他臟器受損風險越高，不利于康復。唐梅峰[23]調查顯示，動脈乳酸負荷每增加1 mmol/L，CAP 患者院內死亡風險增加1.64 倍。史茹夢等[24]研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸聯(lián)合CURB-65 評分可顯著提高CAP 預后不良的預測價值，與本研究結論類似。分析其原因可能為血乳酸水平升高提示機體缺氧、臟器受損的程度較重，造成組織灌注、氧合情況未得到有效控制[25]，影響患者治療效果。因此，醫(yī)務人員治療期間應密切關注患者NLR、乳酸動態(tài)變化。

本研究構建的風險評分模型在建模組和驗證組中的曲線下面積均＞0.7，提示模型預測價值較高；其中≥5 分為死亡高風險人群。醫(yī)護人員可利用該模型，計算患者入院風險評分，劃分危險分層，以便采取干預措施。

綜上所述，本研究構建的風險評分模型對于評估腦梗死后遺癥期合并CAP 患者預后具有良好的預測能力。但本研究納入的樣本量、觀察指標有限，今后應開展多中心研究，優(yōu)化模型。