張燦，謝益，鄧平

肺腺癌放療后致腫瘤溶解綜合征1例

張燦1，謝益2，鄧平3

1.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南長沙 410208；2.長沙市中心醫(yī)院腫瘤科，湖南長沙 410028；3.長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖南長沙 410028

腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）是以高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和低鈣血癥為生化特點的代謝紊亂綜合征?？梢l(fā)急性心力衰竭、惡性心律失常、急性腎衰竭和癲癇等并發(fā)癥，病死率高。TLS好發(fā)于Brukitt淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病等血液系統(tǒng)腫瘤患者，但在肺腺癌患者中罕見。本文報道1例肺腺癌伴全身多處轉移患者，經(jīng)姑息放療后出現(xiàn)TLS，最終死亡，旨在為臨床診療提供借鑒。

肺腺癌；放療；腫瘤溶解綜合征

1 病例資料

患者，男，54歲，因“頭痛伴咯血1個月”就診于當?shù)蒯t(yī)院，完善頭顱和肺部CT示左肺下葉高密度灶，性質(zhì)待定，肺癌？右側小腦半球、左側額葉及左側頂枕葉低密度水腫區(qū)，性質(zhì)待定，轉移？患者否認家族遺傳病史。隨后轉入長沙市中心醫(yī)院，完善胸腹部增強CT示：①左肺下葉腫瘤，并縱隔淋巴結轉移、阻塞性肺炎、肝臟及腎上腺轉移。雙肺少許炎癥，心影增大，心包少許積液。②肝內(nèi)多發(fā)結節(jié)，雙腎上腺增粗，考慮轉移瘤可能。肺穿刺活檢示肺泡腔內(nèi)及增生的纖維組織中見較多異型上皮細胞巢，伴有砂礫體形成，考慮腺癌。骨掃描示全身多處骨質(zhì)代謝增高，結合臨床，考慮惡性腫瘤全身廣泛骨轉移。腎功能：肌酐75μmol/L，尿酸286μmol/L；電解質(zhì)：鉀4.4mmol/L，鈣2.62mmol/L；肝功能：丙氨酸轉氨酶38μ/L，天冬氨酸轉氨酶27U/L；白細胞計數(shù)6.43×109/L，C反應蛋白25.4mg/L，乳酸脫氫酶328U/L，余正常。心臟彩超示三尖瓣輕度反流，左心功能正常。結合檢查結果，診斷為左肺惡性腫瘤（低分化腺癌，T2N3M1cⅣB期）伴肝、腎上腺、腦、骨轉移。有姑息放療指征，予以全腦姑息放療，具體劑量：95%臨床靶區(qū)30Gy/10Fx。目前表現(xiàn)為全身疼痛，以雙下肢為主，疼痛評分6分，予以羥考酮緩釋片40mg每12小時1次止痛。當全腦放療3次后凌晨睡眠時出現(xiàn)呼之不應，大動脈搏動消失，嘆氣樣呼吸，雙側瞳孔等大等圓，約4.5mm，對光反射消失，立即予以心肺復蘇、腎上腺素強心等積極搶救無效死亡，急查電解質(zhì)示鉀7.5mmol/L，鈣1.62mmol/L。腎功能示肌酐198μmol/L，尿酸855μmol/L，肝功能示丙氨酸轉氨酶5340U/L，天冬氨酸轉氨酶9289U/L。血常規(guī)示白細胞計數(shù)19.46×109/L。

2 討論

腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）是由于腫瘤高負荷致大量細胞在體內(nèi)溶解后釋放鉀、尿酸和磷酸鹽進入血液循環(huán)，從而形成“三高一低”等諸多并發(fā)癥[1-2]。根據(jù)Cairo-Bishop標準[3]，該肺癌晚期患者在放療3d后出現(xiàn)猝死，生化檢查為尿酸855μmol/L、鉀7.5mmol/l、鈣1.62mmol/l，符合臨床TLS的診斷。但該病例的特點之一是TLS后出現(xiàn)急性肝衰竭，回顧文獻，TLS患者急性肝衰竭的報道較少，多為原發(fā)性肝惡性腫瘤，因此，急性肝衰竭從未被視為TLS的臨床表現(xiàn)[4-6]。TLS診斷標準中未見肝功能異常，國外報道1例非霍奇金淋巴瘤患者出現(xiàn)TLS以急性肝衰竭為主要表現(xiàn)[7]，提示應關注TLS患者的臨床病程和不同器官受累情況，以制定新的診斷指南。既往TLS以化療后出現(xiàn)居多，本病例則發(fā)生在放療后。既往研究中只有3%的病例由放療引起TLS[8]，可能是放療造成DNA損傷，從而導致細胞裂解。

TLS的危險因素包括腫瘤負荷大（如廣泛轉移）、腫瘤細胞增殖快（如乳酸脫氫酶在治療前超過正常值2倍）、腎功能損害及腫瘤惡性程度高（如急性淋巴細胞白血?。9]。該患者肺癌伴全身廣泛轉移。TLS很少在實體瘤中觀察到，僅見散發(fā)的病例報道，研究發(fā)現(xiàn)其死亡率高于血液系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。在實體瘤發(fā)生TLS的病例中，TLS主要發(fā)生在對治療高度或中度敏感的腫瘤中，如小細胞肺癌（9例）、生殖細胞腫瘤（4例）、乳腺癌（7例）、外陰癌（2例）、神經(jīng)母細胞瘤（5例）[10-11]。Cario等[3]將發(fā)生TLS的人群分為低危、中危和高危。Ⅰ/Ⅱ期實體瘤為低危，Ⅲ/Ⅳ期實體瘤為中危，中危者的尿酸、鉀、磷酸鹽、肌酐值超過正常值上限考慮為高危。結合病史，該患者屬于發(fā)生TLS的高危人群，研究表明高危人群TLS的發(fā)生率高達5%以上。TLS的治療包括水化和堿化、降尿酸、降鉀、降磷和補鈣治療[10]。水化是預防TLS的關鍵步驟，化療前1～2d至化療結束后3d推薦補液量為3L/m2，尿量為3ml/（kg·h）。堿化尿液降低尿酸的同時可導致黃嘌呤在腎小管堆積、加重腎小管損傷，因此對堿化尿液存在爭議[12]。別嘌呤醇可降低治療后新產(chǎn)生的尿酸，起效時間2～3d，但可能造成黃嘌呤腎病。如果治療前高尿酸血癥推薦拉布立酶降尿酸[12]；對持續(xù)高尿酸、高鉀、高磷且經(jīng)藥物治療后仍未能改善者首選血液透析治療。

TLS在肺腺癌和其他實體腫瘤中均是罕見且危及生命的并發(fā)癥。本案例患者為TLS高危人群。TLS高危患者應注重預防，動態(tài)監(jiān)測生化指標，在臨床實踐中積極采取預防措施，可及時挽救TLS患者生命。

[1] 雷巧, 羅春香. 腫瘤溶解綜合征的處理[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志, 2022, 50(1): 23–25.

[2] LEHNER S G, GOULD J E, SAAD W E, et al. Tumor lysis syndrome after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma[J]. AJR Am J Roentgenol, 2005, 185(5): 1307–1309.

[3] CAIRO M S, BISHOP M. Tumour lysis syndrome: New therapeutic strategies and classification[J]. Br J Haematol, 2004, 127(1): 3–11.

[4] WEEKS A C, KIMPLE M E. Spontaneous tumor lysis syndrome: A case report and critical evaluation of current diagnostic criteria and optimal treatment regimens[J]. J Investig Med High Impact Case Rep, 2015, 3(3): 2324709615603199.

[5] ALI A M, BARBARYAN A, ZDUNEK T, et al. Spontaneous tumor lysis syndrome in a patient with cholangiocarcinoma[J]. J Gastrointest Oncol, 2014, 5(2): E46–E49.

[6] SOARES M, FERES G A, SALLUH J I. Systemic inflammatory response syndrome and multiple organ dysfunction in patients with acute tumor lysis syndrome[J]. Clinics (Sao Paulo), 2009, 64(5): 479–481.

[7] TAR?UKOVI? J, VALEN?I? L, POLONIJO ?, et al. Acute liver failure as the leading manifestation of spontaneous tumour lysis syndrome in a patient with non-Hodgkin lymphoma: Do current diagnostic criteria of tumour lysis syndrome need re-evaluation?[J] Case Rep Crit Care, 2019, 2019: 2358562.

[8] FIRWANA B M, HASAN R, HASAN N, et al. Tumor lysis syndrome: A systematic review of case series and case reports[J]. Postgrad Med, 2012, 124(2): 92–101.

[9] 姜錦, 錢素云. 腫瘤溶解綜合征的處理[J]. 中國小兒急救醫(yī)學, 2019, 26(1): 17–20.

[10] BAEKSGAARD L, S?RENSEN J B. Acute tumor lysis syndrome in solid tumors--A case report and review of the literature[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 2003, 51(3): 187–192.

[11] KUSHNER B H, LAQUAGLIA M P, MODAK S, et al. Tumor lysis syndrome, neuroblastoma, and correlation between serum lactate dehydrogenase levels and MYCN-amplification[J]. Med Pediatr Oncol, 2003, 41(1): 80–82.

[12] 馮順喬. 腫瘤溶解綜合征的診治[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2015, 31(23): 5–6, 15.

（2023–03–18）

（2023–09–21）

R734.2

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.034

鄧平，電子信箱：1040752402@qq.com