吳錦，張龍華，曾德妙

膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的研究進展

吳錦，張龍華，曾德妙

云南省滇南中心醫(yī)院（紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院）骨科診療中心，云南紅河 661199

后交叉韌帶是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結構之一。后交叉韌帶損傷多為脛骨端止點的撕脫骨折，可造成膝關節(jié)后向不穩(wěn)，易引發(fā)膝關節(jié)功能障礙等后遺癥。膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的治療方式較多，但因其位置較深，術中暴露困難，手術難度較大，目前尚無最佳治療方案。本文對膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的相關研究進展進行綜述。

膝關節(jié)；后交叉韌帶；撕脫骨折

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是膝關節(jié)內最強韌的韌帶，在維持膝關節(jié)穩(wěn)定中起不可替代的作用。外傷可致PCL損傷，約70%的PCL損傷為PCL脛骨止點撕脫骨折，其可導致患者膝關節(jié)后向和旋轉不穩(wěn)定，從而加速膝關節(jié)退變[1-2]。PCL脛骨止點撕脫骨折的治療方法較多，但對治療方法的選擇尚存在爭議。本文對膝關節(jié)PCL脛骨止點撕脫骨折相關研究進展進行綜述。

1 PCL的解剖結構及其臨床意義

PCL是一個連續(xù)的整體，其表面覆有一層滑膜組織，滑膜鞘內有血管走行。PCL起自股骨內側髁的外側面，向后外下方走行，止于脛骨髁間棘后部。大體形態(tài)上，PCL兩端粗大，中間細小，這種結構與其功能相適應。股骨、脛骨附著處相對較寬，纖維分散，使附著區(qū)面積增加，附著更加牢固；其中間細小，更有利于適應股骨髁間窩狹小的空間，可避免與前交叉韌帶或關節(jié)內其他結構發(fā)生撞擊、摩擦。其纖維束在屈膝過程中依次緊張與松弛，纖維束間無明顯界限[3]。在無應力條件下進行屈伸活動時，PCL中的纖維束均松弛，僅在過伸與過屈時有部分纖維束明顯緊張。在脛骨后向應力條件下進行屈伸活動時，不同屈膝角度下PCL均有不同的纖維束緊張，既可防止脛骨后向移位，又可防止膝關節(jié)過度內翻、外翻和過度旋轉，是膝關節(jié)保持后向穩(wěn)定性的主要穩(wěn)定結構，其作用可達90%[4-5]。

由于脛骨平臺后側PCL止點處骨皮質較薄，部分撕脫骨折為粉碎性骨折或骨折塊較小。PCL脛骨止點撕脫骨折可破壞PCL的結構，使其失去正常張力，導致膝關節(jié)后向和旋轉均不穩(wěn)定，且由于PCL的牽拉作用，其止點骨折塊可進入髁間窩，導致撞擊；部分游離骨折塊可能進入膝關節(jié)腔，形成游離體，磨損半月板和關節(jié)面，加速膝關節(jié)退變；部分患者可能出現(xiàn)膝關節(jié)卡鎖癥狀，影響膝關節(jié)活動，對患者的膝關節(jié)功能及日常生活造成嚴重影響[6]。部分早期保守治療的患者后期也因骨性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)等仍需行手術治療[7]。

2 PCL脛骨止點撕脫骨折的損傷機制及分型

PCL撕裂損傷通常由外傷引起，主要分為兩類。一類是典型的“儀表板損傷”，即在膝關節(jié)屈曲情況下，由前向后的力量作用于脛骨近端，導致脛骨近端明顯后移，從而損傷PCL；另一類則是膝關節(jié)過伸傷，多見于運動中脛骨膝關節(jié)直接撞擊。此外，運動中摔倒扭傷膝關節(jié)也可導致PCL損傷。脛骨平臺后側多為松質骨，抗張力性能較差。PCL撕脫骨折的發(fā)生率較之PCL實質部斷裂更為常見，其約占PCL損傷的70%，這與前交叉韌帶恰好相反[8]。

根據(jù)PCL脛骨端撕脫骨折的骨折塊移位程度，傳統(tǒng)Meyers和McKeever分型將其分為3型：Ⅰ型為無移位性骨折；Ⅱ型為骨折塊呈合頁狀，有軟組織鉸鏈于一側相連；Ⅲ型為完全移位性骨折。該分型對治療方式的選擇具有重要指導意義。但也有學者認為，該分型并沒有考慮PCL脛骨止點撕脫范圍這一重要因素，因而提出更為細化的分型辦法。根據(jù)骨折范圍有無超出髁間窩范圍及骨折粉碎程度，將其分為三度七類，可為治療措施的選擇提供一定的參考意見[9]。

3 PCL脛骨止點撕脫骨折的治療

隨著CT和磁共振成像的普及應用，PCL脛骨止點撕脫骨折的漏診越來越少。PCL脛骨止點撕脫骨折的治療方法主要包括非手術治療和手術治療兩大類，但由于影響治療決策的因素較多，對其治療方法的選擇仍存在爭議[10-11]。

3.1 非手術治療

PCL脛骨止點撕脫骨折為關節(jié)內骨折，骨折復位要求較高，大多數(shù)患者需接受手術治療；傳統(tǒng)治療方法以石膏固定等非手術治療為主。有學者認為若PCL脛骨止點撕脫骨折移位不超過3mm、膝關節(jié)后抽屜試驗無明顯陽性，可采取石膏固定于膝關節(jié)功能位4～6周后，給予積極患肢功能鍛煉[12]；另有學者認為骨折移位<5mm、抽屜試驗直向位移<10mm的患者也可進行非手術治療，如骨折移位>5mm、抽屜試驗直向位移>10mm，應給予手術治療[13]。應用髕骨鷹嘴化固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折，需在手術室C型臂透視下屈膝關節(jié)90°復位PCL脛骨止點撕脫骨折后進行斯氏針固定，經(jīng)皮膚以克氏針固定髕骨至脛骨，從而減少對PCL的牽拉，有效防止脛骨上端下沉，以維持PCL低張狀態(tài)，可為PCL和脛骨撕脫骨塊創(chuàng)造有利于愈合的力學環(huán)境，從而促進骨折愈合；該方法不切開暴露脛骨撕脫骨折處，不對脛骨撕脫處骨折進行任何處理，被認為是PCL脛骨止點撕脫骨折非手術治療的一種特殊方式[14]。另有研究提示，操作過程中可能存在斯氏針多次進針及固定位置欠佳等情況，并導致后期膝關節(jié)活動受限、退針和感染等并發(fā)癥[15]。因此，該治療方法已逐漸被摒棄。

3.2 手術治療

目前，PCL脛骨止點撕脫骨折的治療方法已由傳統(tǒng)非手術治療轉為積極的手術治療。手術方式主要有切開復位固定、關節(jié)鏡下復位固定和關節(jié)鏡下PCL重建三大類[16]。

3.2.1 切開復位固定術 切開復位固定術是PCL脛骨止點撕脫骨折較為經(jīng)典的手術方式。隨著內固定材料的發(fā)展和手術技術的進步，現(xiàn)已演化出多種入路和固定方式。其中，腘窩“S”形手術入路最為經(jīng)典，該入路可充分暴露骨折部位，利于骨折復位和固定；但該手術方式損傷較大，腘窩部神經(jīng)血管易受損，且術后患者易出現(xiàn)脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘連等并發(fā)癥。1990年Burks等[17]首次提出一種簡化的后入路，該入路采取腘窩皮膚橫紋倒“L”形切口，通過肌間隙暴露膝關節(jié)囊及骨折部位，損傷較小。該方法既能充分暴露骨折，也可保護好腘窩內神經(jīng)血管，已逐漸成為PCL撕脫骨折的標準入路。另有學者采用后內側改良小“S”入路，研究提示該入路損傷小，在保護好神經(jīng)血管的同時也可充分暴露骨折，且可避免倒“L”形皮瓣尖部缺血性壞死[18]。此外，也有后內側切口、后外側切口等其他少見入路，其均有各自的手術適應證。

內固定材料的選擇種類更多，主要有空心拉力螺釘、界面可吸收螺釘、帶線錨釘、鋼絲、鋼纜等?？招睦β葆斉浜蠅|片固定較為牢固，有利于骨折塊的愈合，在臨床應用中取得良好的療效[19-21]；但該固定方法對骨折塊大小有要求，需骨折塊>螺釘直徑3倍以上方能牢固固定，否則易導致骨折塊破碎而失去固定作用，需二次手術取出內固定物。為避免取出內固定裝置的二次手術，部分學者采用可吸收螺釘固定骨折塊?？晌章葆斁哂猩锵嗳菪院?、無毒、可安全降解、不干擾放射影像檢查等優(yōu)點[22]；但其強度較之金屬螺釘弱，抗扭力低，術后早期需輔助外固定保護，影響早期關節(jié)活動。研究認為可吸收螺釘可能出現(xiàn)斷裂并導致膝關節(jié)軟骨嚴重磨損[23]。為克服單純螺釘固定能力不足的缺點，有學者在螺釘固定基礎上增加鋼絲固定，利用直徑0.6mm的胸骨針鋼絲貼近PCL止點部位穿骨折塊或肌腱縫合后，將鋼絲由骨性通道引出在脛骨前面收緊固定，可增強固定效果，無需術后石膏外固定，早期可鍛煉，確保膝關節(jié)的穩(wěn)定性和功能[24]。也有部分學者采取空心螺釘加帶線錨釘固定，同樣取得良好的療效[25]。對嚴重粉碎性骨折、螺釘固定困難者，雙排錨釘固定方法在加深脛骨骨折床后置入2枚帶線錨釘，復位PCL脛骨止點端骨折塊后以錨釘尾線穿骨折塊固定并再次縫合于PCL上加固固定，隨訪發(fā)現(xiàn)患者骨折愈合佳、并發(fā)癥少、膝關節(jié)穩(wěn)定性及功能評分均良好[26]。也有學者采用雙鋼纜對PCL止點撕脫骨折進行切開復位固定，亦獲得良好的臨床效果[27]。還有學者采用自行設計的帶縫合孔小型鋼板或紐扣鋼板等固定PCL脛骨止點撕脫骨折亦取得成功，但均尚未獲得推廣[28]。

3.2.2 關節(jié)鏡下復位固定術 近年來，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，越來越多的學者開始采用關節(jié)鏡下手術治療PCL脛骨止點撕脫骨折。關節(jié)鏡手術通常需輔以后內側、后外側入路或后內后外聯(lián)合才能完成手術。在手術方法上，除關節(jié)鏡監(jiān)視下螺釘固定外，縫線固定主要有單隧道、雙隧道、“Y”形隧道等方法，不同手術方式各有利弊。關節(jié)鏡監(jiān)視下螺釘固定術式較為簡單，包括經(jīng)后側或前側固定兩大類，必要時需定位器進行輔助確保螺釘位置正確。雙隧道骨橋技術目前應用較為廣泛，操作技術相對簡單，但需使用1枚外排錨釘進行縫線末端的加壓以確保骨折塊固定牢固。“Y”形隧道類似于雙隧道技術，但入口端隧道相對較大，操作技術難度稍有增加。單隧道技術則較為復雜，需配合外排錨釘或懸吊鋼板使用，費用偏高。復位骨折后仍需根據(jù)骨折塊的大小選擇固定方式。與切開復位一樣，依舊采用松質骨拉力螺釘、可吸收螺釘、中空拉力螺釘、骨隧道+鋼絲或超強縫線、帶線錨釘、帶袢鈦板、縫線骨道固定、雙排錨釘?shù)确绞竭M行固定。松質骨拉力螺釘、可吸收螺釘、中空拉力螺釘雖然固定比較牢固，但要求骨折塊較大，通常認為骨折塊大小需要超過螺釘直徑的3倍，才能固定牢固。如骨塊過小或粉碎性骨折時則固定十分困難，需采取帶線錨釘、縫線骨道固定、雙排錨釘?shù)冗M行固定，術中需對PCL進行加強縫合以確保固定牢固。帶袢鈦板在固定PCL止點時具有防止骨折旋轉、固定面積較大、無需二次手術取出內固定裝置等優(yōu)點，但因術中骨折塊需以4.5mm空心鉆頭鉆孔，因此骨折塊較大時才能進行該方式的固定；該方法操作復雜，對術者要求較高，并不適用于基層醫(yī)院，尤其是關節(jié)鏡初學者[29]。由于PCL脛骨止點部分位于關節(jié)囊外，關節(jié)鏡手術在骨折暴露上存在角度和視野上的不足，在固定骨折塊時需仔細觀察并找好骨折中心點后方可進行，以避免在固定過程導致骨折塊撕裂而增加手術難度。必要時，可輔以小切口切開復位并進行骨折塊的固定。對兒童PCL脛骨撕脫骨折則可采用高強度縫線進行縫合而無需螺釘?shù)裙潭?，也可取得良好的療效[30]。也有學者對成年患者亦采取關節(jié)鏡監(jiān)視下高強度縫線縫合固定，配合術后規(guī)范的肢體康復及功能鍛煉等，患者關節(jié)活動恢復正常，無關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn)及關節(jié)腫脹發(fā)生，膝關節(jié)功能良好[31]。已有學者首次在機器人輔助下進行膝關節(jié)鏡兒童PCL脛骨止點骨折復位內固定術，取得良好的治療效果[32]。研究者通過關節(jié)鏡下直接前后縫合懸吊固定骨折塊，結果提示較之螺釘縫合固定，取得更好的膝關節(jié)功能評分[33]。當合并有前交叉韌帶止點撕脫骨折時，關節(jié)鏡下通過骨隧道固定，也可獲得良好的固定和膝關節(jié)功能[34]。通常認為，關節(jié)鏡下手術可獲得早期滿意療效，且創(chuàng)傷小、恢復快、操作簡便。

3.2.3 關節(jié)鏡下PCL重建術 PCL脛骨止點撕脫骨折易于漏診，部分患者在確診時已為陳舊性骨折。對部分骨折移位明顯者，PCL攣縮及骨折塊骨質吸收導致骨折復位固定困難。因此，通常不建議復位固定，而是行PCL重建手術治療。此外，合并前交叉韌帶或膝關節(jié)脫位等多發(fā)韌帶損傷者，亦建議行PCL重建術治療。PCL重建多以自體半腱肌及股薄肌肌腱混合編制而成，也有采用同種異體肌腱（跟腱、髕腱及股四頭肌肌腱等）進行重建；部分也有采用人工韌帶進行重建，其中以先進人工韌帶加強系統(tǒng)為首選，還有諸如碳纖維韌帶、四氟乙烯韌帶、聚酯韌帶、滌綸韌帶等永久性人工韌帶，人工韌帶雖然拉力強度高，但生物性愈合差，因此臨床應用并不廣泛。以Leeds-Keo人工韌帶為代表的框架韌帶既可保護韌帶又允許并刺激宿主的膠原組織長入，術后近期療效良好[35]。諸多研究提示，PCL重建可有效恢復患者的生活及運動能力，臨床療效良好。

4 小結與展望

PCL脛骨止點撕脫骨折是膝關節(jié)常見嚴重損傷之一，嚴重影響膝關節(jié)的穩(wěn)定和活動，其治療方法繁多，需根據(jù)患者的受傷時間、骨折性質、有無合并傷等具體情況制定個體化的治療方案，以期最大限度恢復患者的膝關節(jié)穩(wěn)定及功能，如何選擇最佳治療方式獲取最好的臨床療效仍需根據(jù)術者的手術習慣和熟練程度并結合患者的具體情況進行決策。

[1] HOOPER P O, SILKO C, MALCOLM T L, et al. Management of posterior cruciate ligament tibial avulsion injuries: A systematic review[J]. Am J Sports Med, 2018, 46(3): 734–742.

[2] 陳剛, 付維力, 唐新, 等. 膝關節(jié)后交叉韌帶損傷的臨床流行病學分析[J]. 中國骨傷, 2015, 28(7): 638–642.

[3] 陶澄, 何愛詠, 王萬春. 膝關節(jié)后交叉韌帶解剖研究及臨床意義[J]. 中國臨床解剖學雜志, 2007, 25(2): 176–178.

[4] LOGTERMAN S L, WYDRA F B, FRANK R M. Posterior cruciate ligament: Anatomy and biomechanics[J]. Curr Rev Musculoskelet Med, 2018, 11(3): 510–514.

[5] OFFERHAUS C, ALBERS M, NAGAI K, et al. Individualized anterior cruciate ligament graft matching: In vivo comparison of cross-sectional areas of hamstring, patellar, and quadriceps tendon grafts and ACL insertion area[J]. Am J Sports Med, 2018, 46(11): 2646–2652.

[6] KENNEDY N I, LAPRADE R F, GOLDSMITH M T, et al. Posterior cruciate ligament graft fixation angles, part 2: Biomechanical evaluation for anatomic double-bundle reconstruction[J]. Am J Sports Med, 2014, 42(10): 2346–2355.

[7] DEHOUST J, BROJA M, MULL C, et al. Pseudarthrosis after bony avulsion fracture of the posterior cruciate ligament[J]. Unfallchirurg, 2019, 122(10): 784–790.

[8] PACHE S, AMAN Z S, KENNEDY M, et al. Posterior cruciate ligament: Current concepts review[J]. Arch Bone Jt Surg, 2018, 6(1): 8–18.

[9] 崔銘毓. 膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的CT分型與治療策略[D]. 長春: 吉林大學, 2019.

[10] 陳小偉, 沈牮昊. 后交叉韌帶止點撕脫骨折漏診6例[J].臨床骨科雜志, 2018, 21(3): 277–278.

[11] CHEN C H. Surgical treatment of posterior cruciate ligament injury[J]. Chang Gung Med J, 2007, 30(6): 480–492.

[12] WHITE E A, PATEL D B, MATCUK G R, et al. Cruciate ligament avulsion fractures: Anatomy, biomechanics, injury patterns, and approach to management[J]. Emerg Radiol, 2013, 20(5): 429–440.

[13] KAMBIC H E, DASS A G, ANDRISH J T. Patella- tibial transfixation for posterior cruciate ligament repair and reconstruction: A biomechanical analysis[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1997, 5(4): 245–250.

[14] 呂游, 邢斌, 劉沂, 等. 髕骨鷹嘴化固定在治療膝后交叉韌帶損傷中的初步應用[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2011, 26(2): 145–146.

[15] 孫建峰, 劉沂, 顧敏琪, 等. 髕骨鷹嘴化固定在后交叉韌帶損傷中的應用[J]. 骨與關節(jié)損傷雜志, 2003, 18(4): 252–253.

[16] KATSMAN A, STRAUSS E J, CAMPBELL K A, et al. Posterior cruciate ligament avulsion fractures[J]. Curr Rev Musculoskelet Med, 2018, 11(3): 503–509.

[17] BURKS R T, SCHAFFER J J. A simplified approach to the tibial attachment of the posterior cruciate ligament[J]. Clin Orthop Relat Res, 1990(254): 216–219.

[18] 張逸塵, 徐康, 王明宏, 等. 改良“S”形切口空心螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J]. 健康必讀, 2011(6): 276–277.

[19] GAVASKAR A S, KARTHIK B, GOPALAN H, et al. A novel MIS technique for posterior cruciate ligament avulsion fractures[J]. Knee, 2017, 24(4): 890–896.

[20] JOSHI S, BHATIA C, GONDANE A, et al. Open reduction and internal fixation of isolated posterior cruciate ligament avulsion fractures: Clinical and functional outcome[J]. Knee Surg Relat Res, 2017, 29(3): 210–216.

[21] 周細作, 林立國, 林國棟. 后正中小切口空心螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折38例[J]. 浙江中西醫(yī)結合雜志, 2018, 28(6): 494–496, 后插4.

[22] 吳昊, 李鋒. 微創(chuàng)小切口下復合可吸收骨鉚釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的療效研究[J]. 國際感染病學(電子版), 2019, 8(2): 24–25.

[23] LI Q, SONG K, SUN Y, et al. Severe cartilage damage from a broken absorbable screw head after fixation of an avulsion fracture of the tibial attachment of the posterior cruciate ligament: A case report[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(43): e5180.

[24] 賴茂松, 熊浩, 林偉文, 等. 鋼絲結合空心加壓鈦螺釘或界面可吸收螺釘內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2010, 10(5): 366–368.

[25] 傅仰攀, 黃長明, 范華強, 等. 錨釘系統(tǒng)結合空心釘固定治療后交叉韌帶撕脫骨折[J]. 實用骨科雜志, 2011, 17(1): 80–81.

[26] 吳旅, 朱捷, 陳前永, 等. 雙排可吸收錨釘橋式縫合與空心螺釘固定后交叉韌帶脛骨止點骨折的療效比較[J]. 東南國防醫(yī)藥, 2021, 23(6): 614–618.

[27] 顧龍殿, 周成歡, 敖榮廣, 等. 雙鋼纜十字形交叉內固定治療后交叉韌帶止點撕脫骨折[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2014, 29(10): 1048–1049.

[28] 江波, 嚴力軍. 微創(chuàng)紐扣鋼板固定脛骨平臺后交叉韌帶附著點撕脫骨折32例[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2019, 27(8): 50–52.

[29] 盧弘栩, 皇甫小橋, 張君, 等. 關節(jié)鏡下空心螺釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J]. 實用骨科雜志, 2012, 18(9): 797–799.

[30] 劉玉強, 郭旗, 梁振雷, 等. 關節(jié)鏡下縫線固定法治療兒童后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J]. 醫(yī)藥論壇雜志, 2017, 38(2): 22–24.

[31] 劉春楊, 楊全中, 游浩, 等. 關節(jié)鏡下外科高強度線縫合固定膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J]. 當代醫(yī)學, 2019, 25(17): 1–4.

[32] 任秋羽, 王爽, 楊曉. 機器人輔助兒童后交叉韌帶脛骨止點骨折手術治療1例報告[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志, 2022, 19(2): 228–229.

[33] TAO T, YANG W, TAO X, et al. Arthroscopic direct anterior-to-posterior suture suspension fixation for the treatment of posterior cruciate ligament tibial avulsion fracture[J]. Orthop Surg, 2022, 14(9): 2031–2041.

[34] WU D, FONG I, JENKINS S M, et al. Arthroscopic reduction of bicruciate tibial avulsion fractures: Lever push technique[J]. Arthrosc Tech, 2022, 11(9): e1525–e1530.

[35] 陳垍航, 顧海峰. 由后向前建立脛骨隧道的全內后交叉韌帶重建治療后交叉韌帶損傷的近期療效[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2019, 21(1): 76–80.

（2022–11–12）

（2023–10–13）

R683.42

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.028

云南省科技廳昆明醫(yī)科大學應用基礎研究聯(lián)合專項項目（202201AY070001-222）；青島大學醫(yī)療集團科研專項（YLJT20212003）；云南省滇南中心醫(yī)院（紅河州第一人民醫(yī)院）院級科研項目（KY202009）；云南省骨關節(jié)疾病臨床醫(yī)學中心建設任務（FZX2019-03-04-03）

曾德妙，電子信箱：zengdemiao@kmmu.edu.cn