陳偉國,桑廷瑞,王想福,鄭剛,楊煥瑩,張超,丁艷芳,羅科偉
單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在不同類型腰椎間盤突出癥中的臨床應(yīng)用進(jìn)展
陳偉國1,桑廷瑞2,王想福1,鄭剛2,楊煥瑩2,張超2,丁艷芳2,羅科偉2
1.甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科,甘肅蘭州 730050;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,甘肅蘭州 730000
腰椎間盤突出癥是一種常見的脊柱退行性疾病,主要表現(xiàn)為患者腰部及下肢疼痛不適,并伴有活動受限,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腰椎間盤突出癥的臨床治療策略因患者病變程度的不同和腰椎本身解剖結(jié)構(gòu)的局限而不盡相同。近年來,單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)逐漸興起并廣泛應(yīng)用,其對治療腰椎間盤突出癥具有獨特優(yōu)勢。本文就單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療不同類型腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。
單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù);腰椎間盤突出癥;臨床應(yīng)用
作為一項改良的微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù),單側(cè)雙通道內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)技術(shù)不僅能達(dá)到微創(chuàng)技術(shù)的臨床療效,且具有手術(shù)視野清晰、操作空間大等優(yōu)勢,其在多種脊柱退行性疾病的治療中均取得一定療效[1-2]。UBE技術(shù)是治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的一種安全有效的術(shù)式,可有效緩解患者的腰腿疼痛癥狀,促進(jìn)機體功能恢復(fù)。本文就UBE技術(shù)在不同類型LDH中的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢作一綜述。
中央型LDH是指髓核組織從椎管前方中央突出或脫出的現(xiàn)象[3]。由于后縱韌帶在正中位置較厚,故突出的髓核組織通常會較中央位置稍偏左或偏右,形成旁中央型突出,中央型LDH占LDH的5%~30%[4]。巨大中央型LDH是其較為嚴(yán)重的突出類型,突出的髓核組織通常超過椎管容積的50%,并嚴(yán)重擠壓雙側(cè)或單側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊而引起劇烈的腰腿痛,嚴(yán)重者會引起馬尾綜合征[5]。
中央型LDH經(jīng)保守治療無效后,則需手術(shù)介入治療。相比傳統(tǒng)的椎板開窗減壓術(shù),脊柱微創(chuàng)技術(shù)已成為治療此類LDH的主流術(shù)式。UBE技術(shù)作為新興的脊柱微創(chuàng)技術(shù),其在治療LDH方面不僅可獲得與其他微創(chuàng)技術(shù)同等的臨床療效,而且還具有特有優(yōu)勢[6]。左如俊等[7]研究發(fā)現(xiàn),UBE技術(shù)治療L5~S1椎間盤突出癥的臨床療效與經(jīng)椎板間窗單通道內(nèi)鏡技術(shù)相似,患者術(shù)后恢復(fù)情況無明顯差異,且UBE技術(shù)的大尺寸手術(shù)工具可顯著提高椎管內(nèi)摘除髓核及松解神經(jīng)根的工作效率。郭衛(wèi)東等[8]研究表明,應(yīng)用UBE技術(shù)治療LDH,既具有內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢,又具有開放手術(shù)器械靈活性高、減壓效率高的優(yōu)勢,是值得臨床應(yīng)用及推廣的技術(shù)手段。位新維等[9]研究發(fā)現(xiàn),對椎間盤突出位置分區(qū)Ⅰ區(qū)的患者分別運用單通道內(nèi)鏡和雙通道內(nèi)鏡治療,二者的綜合療效無明顯差異,但UBE技術(shù)透視次數(shù)少、操作靈活、減壓更徹底;同時對高髂嵴的L5~S1或其他椎間隙狹窄的較高節(jié)段的突出,UBE技術(shù)仍能實現(xiàn)較好的減壓[2,10]。
極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation,F(xiàn)LLDH)是LDH的特殊類型,其影像學(xué)主要表現(xiàn)為突出的椎間盤組織向椎間孔區(qū)域或椎間孔外區(qū)突出,導(dǎo)致同節(jié)段的出口神經(jīng)根、后根神經(jīng)節(jié)及下序數(shù)行走根受到刺激和(或)壓迫,并誘發(fā)下肢劇烈放射痛等一系列癥狀和體征[11]。FLLDH占所有LDH的2.6%~11.7%,且以老年患者居多[12]。由于FLLDH特殊的病理解剖特性,保守治療效果不佳,而其病變部位在術(shù)中的暴露較困難,對醫(yī)生的技術(shù)要求亦相對較高[13]。
經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點,在LDH的治療中取得較為滿意的療效[14];但因椎間孔鏡是單孔內(nèi)鏡技術(shù),其手術(shù)視野和操作空間相對有限,在髓核摘除和神經(jīng)根松解時難免發(fā)生硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷、出血增加及摘除不徹底等并發(fā)癥[15]。張永剛等[16]研究指出,因FLLDH突出的髓核組織以碎片組織為主,而經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)在治療中因探查范圍有限,易造成椎間隙內(nèi)和神經(jīng)根周圍髓核碎片組織殘留,從而引起術(shù)后復(fù)發(fā)。陳小明等[17]研究發(fā)現(xiàn),混合型FLLDH患者的椎間孔內(nèi)、外均存在突出髓核組織,術(shù)中需調(diào)節(jié)鞘管方向擴大減壓范圍,經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)因操作空間有限,鞘管調(diào)節(jié)困難可造成椎間孔內(nèi)髓核殘留,影響術(shù)后療效。
UBE技術(shù)不僅能微創(chuàng)治療FLLDH,還能彌補直視下視野和操作空間狹小的局限性,提高治療效率。Park等[18]研究發(fā)現(xiàn),UBE技術(shù)尤為適合治療L5~S1節(jié)段FLLDH伴椎間孔狹窄,通過隨時調(diào)整鏡頭位置和角度實現(xiàn)神經(jīng)根的充分減壓及松解。朱承躍等[19]通過對17例行UBE下椎間盤髓核摘除術(shù)治療的FLLDH患者進(jìn)行的療效評估研究發(fā)現(xiàn),Macnab評分優(yōu)良率達(dá)94.1%;提示UBE技術(shù)是一種安全、有效的FLLDH治療方法,其寬闊的操作空間可減少手術(shù)死角,且成本較低、學(xué)習(xí)曲線短。
脫垂游離型LDH是指在壓力的影響下,患者發(fā)生病變的髓核組織多以碎片形式,通過破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶向上或向下游離于椎管內(nèi),并不斷釋放炎癥因子,從而引起以腰疼、下肢麻木、行走不便等為主要癥狀的一種嚴(yán)重類型的LDH[20]。
精準(zhǔn)靶向置管和進(jìn)行全椎管探查是徹底清除游離于椎管內(nèi)髓核碎塊的前提,受解剖結(jié)構(gòu)和工作套筒的局限性影響,經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)易造成髓核殘留而引起復(fù)發(fā)[21]。王棟等[22]研究顯示,采用該技術(shù)治療游離型LDH的失敗率為2.3%~15.0%。UBE技術(shù)采用2個獨立的經(jīng)皮通道分別進(jìn)行操作和觀察,相比于傳統(tǒng)椎板開窗減壓術(shù),其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快;與椎間孔鏡技術(shù)相比,其不受硬質(zhì)管道限制,手術(shù)視野開闊、椎管內(nèi)探查范圍大,有利于徹底摘除游離髓核、實現(xiàn)全椎管減壓[23]。王善坤等[24]在對比UBE和經(jīng)皮椎板間入路腰椎間盤髓核摘除術(shù)治療游離型LDH患者術(shù)后腰背功能恢復(fù)情況的研究中發(fā)現(xiàn),兩種技術(shù)均安全有效。相比之下,UBE技術(shù)對患者術(shù)后疼痛的緩解及對腰背功能的改善要優(yōu)于經(jīng)皮椎板間入路腰椎間盤髓核摘除術(shù),這可能與UBE技術(shù)操作空間相對較大、對椎管內(nèi)的探查及對神經(jīng)根減壓更徹底有關(guān),同時術(shù)中持續(xù)的沖洗可有效減少炎癥因子,從而減少術(shù)后局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生。田大勝等[25]對UBE技術(shù)治療的31例脫垂游離型LDH患者開展隨訪調(diào)查,結(jié)果顯示該技術(shù)治療脫垂游離型LDH可達(dá)到患者滿意的效果。Zhao等[26]研究指出,UBE技術(shù)在處理脫垂游離的腰椎間盤組織和神經(jīng)根減壓方面具有獨特優(yōu)勢,其對脊柱的穩(wěn)定性破壞小、性價比高,值得臨床推廣。鄭澤平等[27]研究指出,UBE技術(shù)治療高度脫垂游離型LDH相較于單通道技術(shù)具有以下優(yōu)勢:①器械要求簡單,可借助普通手術(shù)器械開展手術(shù),操作靈活,可極大提高工作效率;②操作空間大,觀察視野開闊,不易受高髂棘、椎弓根、關(guān)節(jié)突等解剖結(jié)構(gòu)阻擋,能夠通過器械向上向下的高度遷移來清除高度脫垂游離的椎間盤髓核組織;③清晰的視野結(jié)合靈活的器械操作可對高度脫垂游離的椎間盤碎片實現(xiàn)充分地探查和清理。
UBE技術(shù)也存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。據(jù)相關(guān)報道,UBE手術(shù)過程中發(fā)生硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷的概率為2.9%~5.8%[28]。Ahn等[29]研究認(rèn)為,UBE技術(shù)中持續(xù)的鹽水沖洗在為術(shù)者提供清晰手術(shù)視野的同時,也加大椎旁肌肉損傷和術(shù)后疼痛的發(fā)生率。此外術(shù)中還可能造成神經(jīng)、血管等損傷。
相比于其他術(shù)式,UBE治療不同類型LDH在器械要求、操作空間、手術(shù)視野等方面均具有獨特優(yōu)勢。但作為一項新技術(shù),UBE技術(shù)也存在一定的局限性,初學(xué)者在操作過程中易發(fā)生“迷路”現(xiàn)象,影響手術(shù)效率;術(shù)中需要持續(xù)的水流灌洗,低水壓可造成水流淤滯,導(dǎo)致操作視野模糊,而高水壓雖能提高手術(shù)視野,但可能隱藏小的出血,合適的水壓是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[30]。目前,有關(guān)UBE技術(shù)治療LDH的臨床研究報道多以近期療效為主,遠(yuǎn)期療效報道甚少,故今后還需進(jìn)行更多、更深層次且高質(zhì)量的臨床研究以評估其中遠(yuǎn)期的安全性和臨床療效,為UBE技術(shù)更好地服務(wù)于廣大患者提供進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
[1] 蔣毅, 左如俊. 雙通道脊柱內(nèi)鏡和椎間孔鏡的特點[J]. 臨床外科雜志, 2022, 30(4): 303–305.
[2] 許斌, 何鵬. 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2020, 33(10): 1009–1013.
[3] 孫利明, 智新力, 趙志遠(yuǎn), 等. 椎間孔鏡下脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療中央型腰椎間盤突出癥的效果評價研究[J].中國醫(yī)學(xué)裝備, 2016, 13(5): 113–116.
[4] 柯新如. PTED手術(shù)治療中央型腰椎間盤突出癥的臨床分析[J]. 頸腰痛雜志, 2021, 42(1): 118–120.
[5] ZHAO H, GAO H, ZHOU C, et al. A randomized controlled trial with ≥5 years of follow-up comparing minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in disc herniation at single level[J]. Exp Ther Med, 2019, 17(5): 3614–3620.
[6] JIANG H W, CHEN C D, ZHAN B S, et al. Unilateral biportal endoscopic discectomy versus percutaneous endoscopic lumbar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation: A retrospective study[J]. J Orthop Surg Res, 2022, 17(1): 30.
[7] 左如俊, 馬明, 蔣毅, 等. 經(jīng)椎板間入路單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與經(jīng)椎板間窗單通道內(nèi)鏡技術(shù)治療L5、S1椎間盤突出癥療效比較[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2022, 36(10): 1192–1199.
[8] 郭衛(wèi)東, 張小平, 鮑小明, 等. 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)與顯微鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效比較[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2022, 43(3): 430–435.
[9] 位新維, 喻景奕. 經(jīng)皮單通道與經(jīng)皮單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的比較研究[J]. 中醫(yī)正骨, 2022, 34(5): 21–27.
[10] ZHOU Z, NI H J, ZHAO W, et al. Percutaneous endoscopiclumbar discectomy via transforaminal approach combined with interlaminar approach for L4/5 and L5/S1 two-level disc herniation[J]. Orthop Surg, 2021, 13(3): 979–988.
[11] 孫海濤, 韓大鵬, 魏帥帥, 等. 極外側(cè)型腰椎間盤突出CT分型與內(nèi)鏡治療[J]. 中國矯形外科雜志, 2021, 29(13): 1161–1165.
[12] 王成日, 黃保華. 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥及其椎間孔鏡治療進(jìn)展[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2019, 19(7): 641–644.
[13] 柳維, 陳興銀, 林海濤, 等. PELD術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2020, 35(7): 727–729.
[14] 吳賢良, 楊智明, 黃建軍. 經(jīng)微創(chuàng)通道與經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2019, 34(5): 468–471.
[15] 耿洋. 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 頸腰痛雜志, 2018, 39(4): 527–528.
[16] 張永剛, 劉鵬, 劉列. 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]. 頸腰痛雜志, 2019, 40(1): 95–97.
[17] 陳小明, 張潔, 顏學(xué)亮, 等. 全脊柱內(nèi)鏡下治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的療效評價[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2017, 23(4): 57–61.
[18] PARK J H, JUNG J T, LEE S J. How I do it: L5/S1 foraminal stenosis and far-lateral lumbar disc herniation with unilateral bi-portal endoscopy[J]. Acta Neurochir (Wien), 2018, 160(10): 1899–1903.
[19] 朱承躍, 高文碩, 潘浩, 等. 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的療效[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2022, 48(5): 477–480.
[20] WU C, LEE C Y, CHEN S C, et al. Functional outcomes of full-endoscopic spine surgery for high-grade migrated lumbar disc herniation: A prospective registry-based cohort study with more than 5?years of follow-up[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2021, 22(1): 58.
[21] LI C, JU F, LI W, et al. Efficacy and safety of unilateral biportal endoscopy compared with microscopic decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis: A protocol for systematic review and Meta-analysis[J]. Medicine (Baltimore), 2021, 100(50): e27970.
[22] 王棟, 高文碩, 洪奕胡, 等. 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥[J]. 中醫(yī)正骨, 2022, 34(4): 64–69.
[23] 曹臣, 陳書連, 高延征, 等. 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡治療重度脫垂型腰椎間盤突出癥[J]. 中國矯形外科雜志, 2022, 30(3): 273–276.
[24] 王善坤, 楊利斌, 柳申鵬, 等. 單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 醫(yī)藥論壇雜志, 2022, 43(5): 28–31.
[25] 田大勝, 朱斌, 劉建軍, 等. 單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療脫出游離型腰椎間盤突出癥[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2020, 20(12): 1083–1087.
[26] ZHAO X B, MA H J, GENG B, et al. Percutaneous endoscopic unilateral laminotomy and bilateral decompression for lumbar spinal stenosis[J]. Orthop Surg, 2021, 13(2): 641–650.
[27] 鄭澤平, 龐清江, 王波定, 等. 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療中高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥的效果[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2022, 20(15): 54–58.
[28] 范利娟, 馬言, 羅亞鴿, 等.單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的研究進(jìn)展[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2022, 30(9): 82–88.
[29] AHN J S, LEE H J, PARK E J, et al. Multifidus muscle changes after biportal endoscopic spinal surgery: Magnetic resonance imaging evaluation[J]. World Neurosurg, 2019, 130: e525–e534.
[30] 張璨, 菅鳳增, 陳贊. 雙通道椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的初步臨床研究[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2019, 24(6): 260–263.
(2022–12–22)
(2023–10–13)
R681.53
A
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