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張玉珍應(yīng)用柴平湯促進(jìn)婦科術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的臨證思路

2023-12-01 02:21:23藍(lán)丹彤林樹紅裴芳利指導(dǎo)曾誠
關(guān)鍵詞:小柴胡少陽胃腸功能

藍(lán)丹彤, 林樹紅, 裴芳利 (指導(dǎo):曾誠)

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州 510405)

隨著現(xiàn)代手術(shù)學(xué)的發(fā)展和疾病的復(fù)雜化,婦科病通過手術(shù)治療的比例逐年增多,其中伴隨婦科圍手術(shù)期的胃腸功能紊亂問題也變得愈發(fā)突出。接受腹部手術(shù)治療的患者,其術(shù)后常出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐、肛門排氣排便延遲、腸麻痹、腸梗阻等并發(fā)癥,如腸梗阻這一術(shù)后重要的并發(fā)癥,其發(fā)生率可高達(dá)10%~27%[1]。目前西醫(yī)主要從減少手術(shù)創(chuàng)傷面積、減少阿片類藥物用量、控制液體攝入量、促進(jìn)咀嚼、早期進(jìn)食和下床活動、使用緩瀉劑等方面來減少術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生,對此尚缺乏系統(tǒng)的治療方案及有確切療效的藥物[2]。

中醫(yī)藥在改善患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)方面具有一定的優(yōu)勢,中醫(yī)藥可通過內(nèi)服及外用等方式減少腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。根據(jù)婦科術(shù)后胃腸功能紊亂的臨床表現(xiàn),中醫(yī)認(rèn)為其“脹、痛、吐、閉”的癥狀符合陽明腑實之證,內(nèi)治法常以承氣湯類方加減治療[4-5],外治法多運用中藥保留灌腸、中藥熱奄包外敷、穴位貼敷、針灸等方法[6-9],以達(dá)活血化瘀、行氣通滯之效。張玉珍教授是嶺南著名婦科學(xué)家羅元愷教授的學(xué)術(shù)繼承人,是國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作的指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)婦科臨床與科研工作40 余年,有著豐富的婦科臨證經(jīng)驗。張玉珍教授基于自身對中醫(yī)理論的體悟及結(jié)合多年的婦科臨床實踐,采用柴平湯加減以促進(jìn)婦科術(shù)后胃腸功能紊亂患者的胃腸功能的恢復(fù),并取得了較顯著的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗如下。

1 婦科術(shù)后胃腸功能紊亂的中醫(yī)病因病機

婦科患者術(shù)后腸麻痹及腸梗阻是影響術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一[10]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腹部術(shù)后胃腸功能紊亂是由術(shù)前禁食及腸道準(zhǔn)備,術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉、二氧化碳?xì)飧?,術(shù)后禁食、下床活動減少,以及炎癥等因素所導(dǎo)致的[11-12]。

張玉珍教授認(rèn)為,婦科手術(shù)主要涉及腹腔,患者術(shù)后表現(xiàn)出的寒熱往來、胸悶腹脹、惡心欲嘔、大便不解等癥狀,與張仲景《傷寒論》中的半表半里之證候類似。在張仲景所創(chuàng)立的六經(jīng)辨證體系中,表證包括表陽證之太陽病和表陰證之少陰病,里證包括里陽證的陽明病和里陰證的太陰病,半表半里之證包括少陽病和厥陰病。婦科術(shù)后胃腸功能紊亂患者的發(fā)病特點及病癥與《傷寒論》第97 條[13]所描述的少陽證較契合,即“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”,并有兼濕、兼瘀及少陽之熱向陽明傳變之勢。

婦科術(shù)前與術(shù)后的禁食狀態(tài)、術(shù)中麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等刺激,可戕伐脾氣,使患者“血弱氣盡”;脾失健運,進(jìn)一步使其升清降濁功能紊亂,清陽不升、濁陰不降,故術(shù)后氣機升降出入失常,表現(xiàn)為腹脹腹痛、排便困難、惡心欲嘔及舌苔厚而膩。婦科手術(shù)切開、手術(shù)消毒、手術(shù)室低溫導(dǎo)致體表溫度散發(fā)使患者“腠理開”。而各類器械的應(yīng)用、腹腔鏡下二氧化碳?xì)怏w或?qū)m腔鏡膨?qū)m液體等可致“邪氣因入”。濕熱之邪于手術(shù)腠理開及血氣弱之時趁虛而入,導(dǎo)致三焦氣機阻滯、濕熱彌漫,并且少陽之熱邪對陽明存在影響,有向陽明病傳變的趨勢,如大便不通等,但仍為痞滿而無燥實之證,表現(xiàn)為發(fā)熱、胸脅苦滿、脅下痞硬、肢節(jié)煩疼等。

婦科手術(shù)的宮腔操作時間通常要求在月經(jīng)干凈后3 ~7 d之時,即“經(jīng)水適斷”;擴宮、宮腔內(nèi)操作、注入膨?qū)m液等易導(dǎo)致濕熱之邪侵犯胞宮,熱入血室并與血結(jié);而手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、術(shù)后活動減少等可致氣血受損或氣血運行不暢,出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻等。此種情況的證候與診治,正如《傷寒論》第144條[13]所言:“婦人中風(fēng)七八日,續(xù)得寒熱,發(fā)作有時,經(jīng)水適斷者,此為熱入血室。其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時,小柴胡湯主之。”

綜上,張玉珍教授根據(jù)婦科術(shù)后胃腸功能紊亂患者常出現(xiàn)寒熱往來、大便不通、腹脹痛、脅下硬滿、惡心欲嘔等主癥,認(rèn)為其病位在半表半里,病機與邪犯少陽、脾虛失運、樞機不利、濕熱內(nèi)蘊兼瘀血阻滯有關(guān),故治療應(yīng)和解少陽,疏利三焦,健運脾胃,兼祛濕活血。

2 “古今接軌方”柴平湯治療婦科術(shù)后胃腸功能紊亂

柴平湯由小柴胡湯合平胃散而構(gòu)成。小柴胡湯是出自《傷寒論》的經(jīng)典方(經(jīng)方),可稱為古方;平胃散首見于宋代第四部官修醫(yī)學(xué)方書《簡要濟(jì)眾方》,相對經(jīng)方而言,可稱為時方或今方。柴平湯合用經(jīng)方與時方,博取兩者之長,著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟教授把這類方稱為“古今接軌方”。

2.1 經(jīng)方小柴胡湯可整體調(diào)節(jié)氣機升降出入

小柴胡湯為仲景治療少陽病的主要方劑。《傷寒論》[13]第96 條言:“傷寒五六日中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔……小柴胡湯主之?!庇稍摋l文可知,小柴胡湯主治兩大證候群,一是以往來寒熱為主的外感癥狀,二是以胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔為主的消化道癥狀。小柴胡湯可扶正祛邪、和利樞機、推陳致新,《傷寒論》中雖重在突出小柴胡治療外感熱病的作用,但不少條文也涉及消化道癥狀,如第230 條[13],“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”,即指出小柴胡湯治療胃腸疾病的機理是條達(dá)樞機,通利三焦,和調(diào)胃氣。唐容川在所著的《血證論·食復(fù)》[14]稱小柴胡湯為“調(diào)和脾胃之善方”,并指出服用小柴胡湯后,患者“胃氣清和,津液自生,火自降,痰自順,而病亦自愈矣?!笨梢姡〔窈鷾鳛檎{(diào)節(jié)升降出入樞紐的經(jīng)方,其整體調(diào)節(jié)性強,可用于治療中焦脾胃諸疾,以及婦人熱入血室、產(chǎn)后郁冒等諸多雜病。

張玉珍教授認(rèn)為,臨床上由樞機不利、氣機升降出入失調(diào)所致的疾病均可予小柴胡湯治療。由于婦人以血為本,肝主血,熱入血室未有不及肝者,并且肝體陰而用陽,術(shù)中失血的婦人常常肝血虛而相火易動,氣機升降失調(diào),木旺克土,故常影響脾胃健運。而小柴胡湯能疏肝理氣、健胃和中、升舉清陽,從而使脾胃運化有常,樞機得利,故能清除病邪、恢復(fù)正氣,使機體陰陽平衡,氣機調(diào)和,則疾病向愈。

2.2 時方平胃散可局部加強胃腸的燥濕功效

平胃散由陳皮、蒼術(shù)、炙甘草、厚樸4味藥組成,具有燥濕運脾、行氣消痞的功效?!短交菝窈蛣┚址健穂15]中詳細(xì)記載了平胃散的適應(yīng)證:“平胃散治脾胃不和,不思飲食,心腹脅肋脹滿刺痛,口苦無味,胸滿短氣,嘔噦惡心,噫氣吞酸,面色萎黃,肌體瘦弱,怠惰嗜臥,體重節(jié)痛,常多自利,或發(fā)霍亂,及五噎八痞,膈氣反胃,并宜服”。李東垣在論及脾胃盛衰時亦認(rèn)為,“濕盛,從平胃散”。對平胃散源流發(fā)展的研究顯示,平胃散為治療濕滯脾胃的基礎(chǔ)方[16]?,F(xiàn)代中醫(yī)臨床治療脾胃疾病也常用平胃散,主要針對脾失健運、水飲痰濕內(nèi)停而致的胃腸局部病變,取其燥濕功效。

2.3 “古今接軌方”柴平湯用于治療婦科術(shù)后胃腸功能紊亂

柴平湯首見于明代駱龍吉編撰的《增補內(nèi)經(jīng)拾遺方論》:“方用小柴胡湯以散風(fēng)寒,平胃散以消飲食,故曰柴平”[17]。明清時期的醫(yī)家多將其用于治療瘧疾,如《景岳全書》將其用于治療濕瘧,《醫(yī)方集解》則用于治療春嗽,《醫(yī)宗金鑒》則用于治療小兒食瘧。劉渡舟教授則根據(jù)“瘧發(fā)少陽”,少陽多郁,以及“暑多夾濕”,濕困脾運,認(rèn)為柴平湯為合用經(jīng)方與時方的古今接軌方,可用于治療肝郁挾食、停食而滯之證[18]。后世醫(yī)家亦將其用于急慢性胃炎、胃食管反流、膽囊炎等各種消化系統(tǒng)疾病的治療[19-21]。

張玉珍教授認(rèn)為,柴平湯具有整體與局部兼顧、扶正與祛邪并舉的特點。其中小柴胡湯起調(diào)暢樞機,促使病邪清除、正氣恢復(fù),恢復(fù)機體的氣機升降出入運動的作用,是對人體的整體性調(diào)節(jié);而平胃散燥濕運脾、行氣消痞,加強了胃腸局部痞滿的治療。小柴胡湯與平胃散二方合用,正好能解決婦科術(shù)后氣機不利、脾胃失常所致的胃腸功能紊亂問題。同時,張玉珍教授考慮到婦科術(shù)后患者因氣血耗傷而易致瘀血內(nèi)停,故臨證時常在原方的基礎(chǔ)上將人參改為黨參,取其益氣兼補血的功效,加以丹參和三七活血止血,以補調(diào)結(jié)合,動靜相伍,使益氣補血而不滯血,行血化瘀而不傷血。

3 驗案舉隅

患者吳某,女性,33 歲,2020年3月26 日以“經(jīng)行下腹痛10余年”為主訴入院?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,經(jīng)期5 ~6 d,周期35 d;月經(jīng)量中等,色暗紅,夾血塊;腰酸,痛經(jīng),需服止痛藥每日1 ~2次。末次月經(jīng):2020年3月20 日,5 d 凈。入院癥見:患者神清,精神可,下腹脹痛,干嘔,反酸,腰酸,無陰道流血,無肛門墜脹感,納尚可,二便正常,舌淡暗,苔白稍膩,脈沉細(xì)。查體:外陰發(fā)育正常,陰道暢,宮頸光滑,無舉擺痛,子宮前位,增大如懷孕3個月,輕壓痛,活動度可,雙附件未捫及異常。糖類抗原125(CA125):317.7 U/mL,糖類抗原199(CA199):31.67 U/mL。2020年3月28 日彩超結(jié)果提示:子宮后壁局限性回聲異常,考慮子宮腺肌瘤(54 mm×50 mm)。

西醫(yī)診斷:子宮腺肌病待排。中醫(yī)診斷:癥瘕,證屬腎虛血瘀型?;颊哂?020年3月30 日在全麻下行“腹腔鏡下子宮腺肌瘤剔除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)”。術(shù)后診斷:子宮腺肌病。術(shù)后予預(yù)防感染、補液、術(shù)口常規(guī)換藥等對癥處理。術(shù)后第2日起反復(fù)出現(xiàn)惡寒后發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.8 ℃,予肌注退熱藥仍反復(fù)發(fā)熱。術(shù)后第3 日,患者流質(zhì)飲食,已排氣但未解大便,癥見腹脹痛,脅下硬滿,惡心欲嘔,舌暗,苔白厚膩,脈弦細(xì)。相關(guān)檢查結(jié)果未見異常,術(shù)口未見紅腫滲液?;颊咭蠓弥兴?,張玉珍教授四診合參后,處方用藥如下:柴胡30 g,黃芩15 g,黨參15 g,生姜10 g,大棗15 g,半夏15 g,蒼術(shù)15 g,厚樸10 g,陳皮6 g,丹參15 g,三七10 g,炙甘草6 g。中午及晚餐后各1劑,濃煎溫服。術(shù)后第4日上午約10時再次輕微惡寒,測體溫37.7 ℃,其余癥狀明顯緩解,守方續(xù)服2 d鞏固療效。其后再無發(fā)熱等不適表現(xiàn),術(shù)后第7日出院。

按:張玉珍教授臨床診療疾病強調(diào)中醫(yī)治病求本、辨證論治和既病防變的指導(dǎo)思想。本病案患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)惡寒發(fā)熱,脅下硬滿,符合邪犯少陽氣機不暢的特點;術(shù)前禁食及手術(shù)操作導(dǎo)致脾虛失運、水飲內(nèi)停,術(shù)后出現(xiàn)大便3 d 未解、腹脹痛不適、惡心欲嘔、苔白厚膩等胃腸功能紊亂的表現(xiàn);手術(shù)創(chuàng)傷所致瘀血內(nèi)停,故見舌暗。張玉珍教授認(rèn)為本病案患者的病機為邪犯少陽而樞機不利,脾失運化而兼濕兼瘀。治以柴平湯加減。方中柴胡味苦性平,入肝膽經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》[22]中記載柴胡“主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”,可透半表半里之邪,又能疏泄氣機之郁滯。黃芩味苦性寒,可清瀉半里之熱,既能防少陽之熱內(nèi)傳陽明,又能防柴胡升散太過。柴胡與黃芩合用,和解表里,疏利三焦,既病防變。蒼術(shù)辛香苦溫,歸脾胃經(jīng),燥中焦?jié)裥岸∵\脾胃;厚樸芳香苦燥,長于行氣消痞化濕;陳皮辛溫,健脾行氣,化痰燥濕。蒼術(shù)、厚樸與陳皮三者合用,燥濕健脾,行氣消痞,使脾氣健運,濕濁得去。又以半夏、生姜和胃降逆止嘔;黨參、炙甘草、大棗益氣健脾養(yǎng)血以扶正;丹參、三七涼血活血止血,使益氣養(yǎng)血而無滯留之患,氣血調(diào)達(dá)而無傷正氣。小柴胡湯和解少陽,疏利三焦,能既病防變,防止少陽之病傳向陽明形成里證;平胃散能健脾燥濕,行氣消痞,調(diào)整胃腸運動功能。柴平湯二方合用,古今接軌,使正氣恢復(fù),清除病邪,故能有效促進(jìn)婦科術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,婦科手術(shù)技術(shù)日益成熟,手術(shù)已成為婦科疾病的重要治療手段,而圍手術(shù)期管理在婦科臨床的發(fā)展卻相對緩慢?,F(xiàn)代中醫(yī)臨床強調(diào)要充分利用當(dāng)代診療技術(shù),通過中西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)勢互補以提高圍手術(shù)期患者的療效。柴平湯作為古今接軌方之一,具有整體與局部兼顧、扶正與祛邪并舉的特點。張玉珍教授認(rèn)為,婦科術(shù)后胃腸功能紊亂患者的病機在于邪犯少陽而樞機不利、脾失運化而兼濕兼瘀,運用柴平湯加減治療此類患者,對促進(jìn)胃腸功能和機體恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量、縮短住院時間有良好的效果。故提倡對婦科術(shù)后患者適時予柴平湯兼以養(yǎng)血活血止血之品,以盡快促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),提高圍手術(shù)期患者的療效。

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