翟曉艷，臧玉芹，井朋，梁鵬，劉敬，倪愛(ài)華

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）傳染性強(qiáng)，不僅對(duì)人類(lèi)身體健康帶來(lái)威脅，同時(shí)造成許多心理的焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等，醫(yī)務(wù)和一線(xiàn)人員屬于易感高危人群[1]。疫情結(jié)束3年，4%的醫(yī)務(wù)人員存在創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀，并出現(xiàn)抑郁、焦慮和物質(zhì)濫用等不良結(jié)局[2]。作為后備軍的醫(yī)學(xué)生也面臨諸多心理問(wèn)題，研究發(fā)現(xiàn)COVID-19 疫情以來(lái)，68%的醫(yī)學(xué)生心理健康狀況惡化[3]。因此有必要及時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。危機(jī)是指超越個(gè)體或群體承受力的事件或境遇，導(dǎo)致個(gè)體處于心理失衡狀態(tài)。危機(jī)干預(yù)是對(duì)處于困境或遭受挫折的人予以關(guān)懷和短程幫助的一種方式，以解決問(wèn)題為目的，強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性和效果[4]。目前針對(duì)生物傳染性危機(jī)的心理干預(yù)模式尚在摸索中[5]，而為減少傳染幾率，遠(yuǎn)程線(xiàn)上咨詢(xún)成為一種優(yōu)選方式。對(duì)一線(xiàn)護(hù)士的研究發(fā)現(xiàn)，在線(xiàn)干預(yù)方案可有效減少負(fù)面情緒和軀體癥狀[6]。Fiol-DeRoque等[7]發(fā)現(xiàn)，為期2周的手機(jī)APP軟件咨詢(xún)可降低醫(yī)務(wù)人員的抑郁、焦慮和應(yīng)激水平。一項(xiàng)在COVID-19 大流行期間對(duì)公眾的在線(xiàn)社會(huì)心理干預(yù)可有效改善焦慮、抑郁癥狀[8]，但較少有針對(duì)醫(yī)學(xué)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件下遠(yuǎn)程心理危機(jī)干預(yù)的研究。目前COVID-19 疫情處于過(guò)渡期，2023 年1 月30 日世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)發(fā)布報(bào)告：確定該事件繼續(xù)構(gòu)成國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生緊急情況，并支持新冠相關(guān)研究。本研究旨在探討疫情下醫(yī)學(xué)生心理?yè)p傷情況，基于釘釘軟件平臺(tái)對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行遠(yuǎn)程心理危機(jī)干預(yù)的效果，可為醫(yī)學(xué)生面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的心理危機(jī)干預(yù)、精神心理康復(fù)提供實(shí)證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年2月14日至2020年2月16日，采用便利抽樣法，選取河北省人民醫(yī)院的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行橫斷面調(diào)查，答卷855份，入組標(biāo)準(zhǔn)：同意進(jìn)行線(xiàn)上心理問(wèn)卷調(diào)查的實(shí)習(xí)期本科在讀生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。排除標(biāo)準(zhǔn)：同一IP地址只能作答1次，問(wèn)卷全部填完才可以提交。依據(jù)答題內(nèi)容，刪除不合理答卷，并電話(huà)核實(shí)。最終有效問(wèn)卷826份。研究調(diào)查計(jì)劃經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審查編號(hào)：（2020）科研倫審第（30）號(hào)。

1.2 方法

利用釘釘軟件進(jìn)行遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)課程培訓(xùn)，根據(jù)問(wèn)題設(shè)計(jì)遠(yuǎn)程心理干預(yù)內(nèi)容，培訓(xùn)內(nèi)容包括：①系統(tǒng)培訓(xùn)《新型冠狀病毒肺炎防控方案》：COVID-19 疫情期間，病毒傳播途徑、潛伏期等的不確定性易產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，使其了解疾病特征、傳播途徑、醫(yī)療救治，遵守疫情防控要求，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生做好個(gè)人防護(hù)。②問(wèn)題解決：針對(duì)調(diào)研問(wèn)卷中“您覺(jué)得目前有什么問(wèn)題困擾您？”進(jìn)行指導(dǎo)。醫(yī)學(xué)生普遍關(guān)心的問(wèn)題有考試、復(fù)學(xué)、是否影響畢業(yè)等學(xué)業(yè)問(wèn)題，聯(lián)合科教處給予解答。③認(rèn)可共情：探討疫情期間有可能出現(xiàn)的負(fù)面情緒如恐懼、擔(dān)心、抑郁等，及失眠、胃腸道癥狀、心慌、頭痛、出汗等心身反應(yīng)、軀體化癥狀，認(rèn)可共情，接納在疫情期間產(chǎn)生的各種消極、積極情緒。④訓(xùn)練積極思維：明白危機(jī)的辯證思維，危險(xiǎn)和機(jī)遇并存。善用積極思維，比如利用空閑時(shí)間完成平時(shí)未能完成的事情，如積極備考、寫(xiě)論文、鞏固醫(yī)學(xué)知識(shí)、閱讀拓寬知識(shí)面，陪伴父母等。⑤生活指導(dǎo)：建議生活作息規(guī)律、避免疫情信息量過(guò)載。和家人朋友線(xiàn)上或線(xiàn)下溝通增加社會(huì)家庭支持。⑥心身放松訓(xùn)練方法指導(dǎo)：建議運(yùn)動(dòng)、曬太陽(yáng)、培養(yǎng)興趣愛(ài)好，練習(xí)腹式呼吸放松、漸進(jìn)式放松訓(xùn)練、冥想等放松方法。對(duì)上述培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行錄制，供醫(yī)學(xué)生后期隨時(shí)觀(guān)看。并留下心理咨詢(xún)師微信方便醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)聯(lián)系，為醫(yī)學(xué)生提供個(gè)體心理治療的機(jī)會(huì)。

1.3 評(píng)估方法及工具

我院心理科與科教處共同設(shè)置心理問(wèn)卷，科教處通過(guò)微信發(fā)送調(diào)查問(wèn)卷，醫(yī)學(xué)生在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語(yǔ)下獨(dú)立完成問(wèn)卷，在問(wèn)卷首頁(yè)附有調(diào)查的目的、問(wèn)卷說(shuō)明及知情同意。問(wèn)卷包括：①一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡等，設(shè)置問(wèn)題“您經(jīng)常通過(guò)什么方式放松調(diào)整？”，“您覺(jué)得有什么問(wèn)題困擾您？”。②廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）[9]，包含7個(gè)條目，用于廣泛性焦慮的篩查及癥狀嚴(yán)重度的評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)項(xiàng)目0～3 分，總分0～21 分，0～4 分無(wú)焦慮，5～9 分可能有輕微焦慮；10～13 分可能有中度焦慮；14～18 分可能有中重度焦慮；19～21 分可能有重度焦慮。即總分≥5 分，為存在焦慮。量表的Cronbach's系數(shù)為0.89，具有良好的信度。③患者健康問(wèn)卷（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）中文版[10]，包含9 個(gè)條目，用于篩查和評(píng)估抑郁癥狀，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)項(xiàng)目0～3 分，總分0～27 分，0～4 分無(wú)抑郁，5～9分可能有輕微抑郁；10～14分可能有中度抑郁；15～19分可能有中重度抑郁；20～27 分可能有重度抑郁。即總分≥5分，為存在抑郁。本研究量表的Cronbach's系數(shù)為0.89，具有良好的信度。④患者健康問(wèn)卷軀體癥狀量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）中文版[11]：包含15個(gè)條目，適用于篩查軀體化障礙和評(píng)估軀體癥狀的嚴(yán)重度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)項(xiàng)目0～2 分，總分0～30 分，0～4 分無(wú)軀體化癥狀，總分≥5 分有軀體化癥狀，5～9 分輕度軀體問(wèn)題；10~14 分中度軀體問(wèn)題；≥15 分嚴(yán)重軀體問(wèn)題。本研究中量表的Cronbach's系數(shù)為0.77，具有良好的信度。

心理危機(jī)干預(yù)2 周后，科教處通過(guò)微信發(fā)送調(diào)查問(wèn)卷，復(fù)查GAD-7、PHQ-9、PHQ-15 問(wèn)卷，加測(cè)如下問(wèn)題：①設(shè)置主觀(guān)感受評(píng)級(jí)：“您原來(lái)焦慮、抑郁、失眠等情緒軀體問(wèn)題評(píng)級(jí)是？”、“經(jīng)過(guò)獲得心理學(xué)知識(shí)或者培訓(xùn)后焦慮、抑郁、失眠等情緒軀體問(wèn)題評(píng)級(jí)是？”，設(shè)置“沒(méi)有、輕微、中等、偏重、嚴(yán)重”5級(jí)評(píng)級(jí)，來(lái)比較干預(yù)前后的情緒及軀體問(wèn)題變化。②設(shè)置心理危機(jī)干預(yù)課程評(píng)價(jià)問(wèn)題：“經(jīng)過(guò)此次心理知識(shí)的獲得，您是否感覺(jué)對(duì)自己有幫助？”可回答“是”或“否”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均由問(wèn)卷星系統(tǒng)收集、導(dǎo)出。雙人核對(duì)后將數(shù)據(jù)錄入SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（百分?jǐn)?shù)）表示，χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位間距描述，干預(yù)前后的偏態(tài)資料及等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生基本資料及心理狀況

有效問(wèn)卷826 份，有效率96.61%。年齡20～43歲，平均年齡（26.69±2.59）歲；男223 例（27.00%），女603 例（73.00%）；有焦慮癥狀的占8.35%（69/826），輕微焦慮57 例（6.90%），中度焦慮8 例（0.98%），中重度焦慮2例（0.24%），重度焦慮2例（0.24%）；有抑郁癥狀的17.68%（146/826），輕度抑郁124 例（15.01%），中度抑郁15 例（1.82%），重度抑郁7 例（0.85%）；有軀體化癥狀的13.80%（114/826），輕度軀體化80 例（9.69%），中度軀體化24例（2.91%），重度軀體化10例（1.21%）。

2.2 不同特征醫(yī)學(xué)生軀體化癥狀發(fā)生比例

醫(yī)學(xué)生軀體化癥狀發(fā)生比例在年齡方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.532，P=0.033），總共114 例（13.80%）存在軀體化癥狀，其中20～30歲103例(12.47%），31～43歲11 例（1.33%），20～30 歲的醫(yī)學(xué)生軀體化癥狀發(fā)生比例較高（P＜0.05）；男性24 例（2.91%），女性90 例（10.90%），性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.372，P=0.124）。

2.3 不同特征醫(yī)學(xué)生焦慮/抑郁癥狀發(fā)生比例

醫(yī)學(xué)生焦慮/抑郁癥狀發(fā)生比例在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.011，P=0.916；χ2=3.225，P=0.073；χ2=0.085，P=0.771；χ2=0.676，P=0.411），見(jiàn)表1。

表1 不同特征醫(yī)學(xué)生焦慮、抑郁癥狀發(fā)生比例[例(%)]

2.4 醫(yī)學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)前后主觀(guān)情緒、軀體癥狀變化評(píng)級(jí)的比較

主觀(guān)評(píng)級(jí)中，嚴(yán)重等級(jí)0人；醫(yī)學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)前后情緒軀體癥狀的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－6.170，P＜0.001），見(jiàn)表2。心理危機(jī)干預(yù)課程評(píng)價(jià)問(wèn)題中，認(rèn)為此次心理危機(jī)干預(yù)對(duì)自己有幫助的占92.13%（761/826）。

表2 826例醫(yī)學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)前后情緒軀體癥狀評(píng)級(jí)比較[例(%)]

2.5 有心理問(wèn)題的醫(yī)學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)前后GAD-7、PHQ-9、PHQ-15評(píng)分比較

通過(guò)學(xué)號(hào)、IP 地址調(diào)出有焦慮（69 例）、抑郁（146例）、軀體化癥狀（114例）的醫(yī)學(xué)生，進(jìn)行心理干預(yù)前后的GAD-7、PHQ-9、PHQ-15 評(píng)分的比較。GAD-7 和PHQ-15 評(píng)分低于干預(yù)前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PHQ-9評(píng)分干預(yù)前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)學(xué)生干預(yù)前后焦慮、抑郁、軀體化癥狀評(píng)分比較[M（P25,P75)]

3 討論

3.1 重視疫情下醫(yī)學(xué)生心身癥狀，尤其年齡較小者的軀體化癥狀

本研究發(fā)現(xiàn)有焦慮癥狀的占8.4%，有抑郁癥狀的占17.7%，有軀體化癥狀的占13.8%，程度以輕中度為主，較少部分為重度，因此亟需給予心理危機(jī)干預(yù)。本研究提示，20～30 歲年齡段的醫(yī)學(xué)生更容易出現(xiàn)軀體化癥狀，而數(shù)周內(nèi)較高水平的軀體癥狀與持續(xù)的焦慮有關(guān)[12]，軀體化往往是焦慮、抑郁的外化表現(xiàn)，當(dāng)情緒不能很好宣泄時(shí)，更容易被壓抑下來(lái)，出現(xiàn)軀體癥狀。因此，進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)除了關(guān)注醫(yī)學(xué)生心身癥狀外，還要重點(diǎn)關(guān)注年齡較小醫(yī)學(xué)生的軀體化癥狀。

3.2 疫情下進(jìn)行遠(yuǎn)程心理危機(jī)干預(yù)對(duì)焦慮、軀體化癥狀有明顯效果

一項(xiàng)上海對(duì)醫(yī)護(hù)的遠(yuǎn)程心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)提到，應(yīng)重視心理危機(jī)干預(yù)，以便及時(shí)預(yù)防因繼發(fā)性心理危機(jī)而造成的不可估量的損害[13]，因此及時(shí)進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)是很有必要的。本研究發(fā)現(xiàn)心理危機(jī)干預(yù)前后，醫(yī)學(xué)生主觀(guān)感覺(jué)情緒、軀體癥狀有明顯改善，輕中度改善尤其明顯，偏重為1例（0.1%）無(wú)明顯變化，而心理危機(jī)干預(yù)課程評(píng)價(jià)中，認(rèn)為此次心理危機(jī)干預(yù)對(duì)自己有幫助的占92.1%（761/826），提示遠(yuǎn)程心理危機(jī)干預(yù)課程可能更適用于輕中度心身問(wèn)題的醫(yī)學(xué)生，對(duì)于偏重甚至重度的抑郁焦慮患者需要精神心理專(zhuān)科就診，必要時(shí)聯(lián)合藥物治療，以防止自殺和沖動(dòng)行為等極端事件。應(yīng)用相關(guān)焦慮、抑郁、軀體化量表進(jìn)行量化后發(fā)現(xiàn)，GAD-7和PHQ-15評(píng)分明顯低于干預(yù)前，即遠(yuǎn)程危機(jī)心理干預(yù)對(duì)醫(yī)學(xué)生焦慮、軀體化癥狀有效；PHQ-9評(píng)分在P＜0.05 維度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在＜0.1 有一定意義，即遠(yuǎn)程危機(jī)心理干預(yù)似乎對(duì)抑郁癥狀的改善受限。前期研究發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生對(duì)COVID-19 主要產(chǎn)生恐懼心理，過(guò)度關(guān)注疫情信息易產(chǎn)生焦慮等[14]，因此心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)內(nèi)容中包括了COVID-19 相關(guān)知識(shí)，醫(yī)學(xué)生可客觀(guān)去看待疫情，避免盲目過(guò)度關(guān)注疫情信息，使有效緩解焦慮情緒成為可能。有研究顯示，專(zhuān)注于減少與COVID-19 相關(guān)的焦慮的簡(jiǎn)短遠(yuǎn)程心理健康干預(yù)對(duì)兒童和青少年來(lái)說(shuō)是可行的[15]，本研究與其相符。主動(dòng)回避和過(guò)度覺(jué)醒在遭受創(chuàng)傷的人出現(xiàn)軀體癥狀的過(guò)程中起關(guān)鍵作用[16]，因此在進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生使用積極應(yīng)對(duì)方式面對(duì)問(wèn)題、解決問(wèn)題，可有效改善軀體化癥狀。在COVID-19 爆發(fā)期間，軀體癥狀、焦慮和失眠密切相關(guān)，改善焦慮和睡眠后也有助于軀體癥狀的緩解[17]。軀體癥狀是重度抑郁障礙預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素[18]，即使抑郁評(píng)分在干預(yù)前后無(wú)顯著差異，但隨著軀體化癥狀的改善，抑郁也存在潛在改變可能，因此遠(yuǎn)程心理危機(jī)干預(yù)對(duì)抑郁癥狀的改善仍有一定意義。因此，本研究提示利用釘釘緊急遠(yuǎn)程危機(jī)干預(yù)對(duì)醫(yī)學(xué)生焦慮、軀體化有明顯獲益，但對(duì)于抑郁尤其中重度抑郁的醫(yī)學(xué)生似乎獲益不明顯，也可能與抑郁的生物因素以及疫情期間社會(huì)聯(lián)系變少有關(guān)，而不良的人際關(guān)系更容易導(dǎo)致抑郁甚至非自殺性自傷行為[19]。建議有明顯抑郁的醫(yī)學(xué)生線(xiàn)下就診，必要時(shí)給予藥物干預(yù)，避免發(fā)生意外。本研究不足之處為因考慮倫理以及干預(yù)的及時(shí)性，欠缺對(duì)照組，希望以后擴(kuò)大樣本，在合適時(shí)機(jī)下完善研究。另外因是緊急心理干預(yù)，問(wèn)題不宜拖太久，干預(yù)2 周后進(jìn)行了復(fù)查，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)生情緒、軀體癥狀可能發(fā)生變化，量表的復(fù)查更具有意義。

總之，疫情下部分醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)焦慮、抑郁、軀體化癥狀，本研究創(chuàng)新性地發(fā)現(xiàn)面對(duì)生物傳染性危機(jī)，醫(yī)學(xué)院校或醫(yī)院組織的緊急遠(yuǎn)程心理危機(jī)干預(yù)課程可明顯改善醫(yī)學(xué)生的焦慮、軀體化癥狀，對(duì)抑郁也有一定潛在獲益。其可增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)能力，提高心理健康水平，提升心理危機(jī)應(yīng)對(duì)能力，對(duì)實(shí)施醫(yī)教結(jié)合、完善高校心理健康教育工作規(guī)章制度有一定的參考意義，同時(shí)遠(yuǎn)程心理危機(jī)干預(yù)避免了交叉感染，對(duì)生物傳染性危機(jī)的心理干預(yù)模式提供了參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

致謝：感謝河北省人民醫(yī)院王賀波書(shū)記，科教處杜全勝處長(zhǎng)、謝堂鋒老師、范紅珍老師對(duì)本研究順利開(kāi)展給予的大力支持。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：翟曉艷、倪愛(ài)華：研究設(shè)計(jì)和指導(dǎo)、論文撰寫(xiě)、論文修改、數(shù)據(jù)整理；臧玉芹、井朋：數(shù)據(jù)整理，計(jì)劃實(shí)施；梁鵬、劉敬：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。