郭巧珍，李哲，李斯博，常雅君，靳瑋，王天俊

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）是一種以脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)損害為主、顱神經(jīng)也可受累的自身免疫性疾病。GBS重疊型的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且較為少見(jiàn)，給臨床診斷帶來(lái)了一定的困擾。現(xiàn)分享我院收治的一例廣泛自主神經(jīng)受累的MFS-GBS 重疊型。通過(guò)本病例的臨床診治過(guò)程分析及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)此類疾病臨床診治的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，17 歲，高三學(xué)生，因“進(jìn)行性肢體無(wú)力3 d，面部表情減少2 d”于2019年1月15日入院。10 d前患者出現(xiàn)上呼吸道感染合并急性胃腸炎。3 d前因“急性胃腸炎”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查立位腹平片示不全腸梗阻，并逐漸出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、雙下肢近端無(wú)力。2 d前出現(xiàn)視物成雙、雙上瞼下垂、面部表情減少，雙下肢無(wú)力向遠(yuǎn)端進(jìn)展，逐漸發(fā)展為四肢無(wú)力，可持物、不能獨(dú)立行走。為求診治來(lái)我院，門診以“吉蘭-巴雷綜合征？”收入院?；颊呒韧w健，無(wú)腌制食品攝入史，疫苗接種史不詳，無(wú)相關(guān)家族史，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。體檢：T 37.4 ℃，P 108次/min，R 21次/min，BP 148/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一般查體無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語(yǔ)低微，雙側(cè)瞳孔等大正圓、直徑約6 mm、對(duì)光反射存在，雙瞼下垂，復(fù)視，左眼外展受限。面部痛覺(jué)減退，雙側(cè)額紋變淺，雙瞼閉合力弱，鼓腮漏氣。雙側(cè)軟顎抬舉有力，懸雍垂居中，咽反射存在。四肢肌張力低，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)、雙下肢肌力Ⅳ－級(jí)。雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)欠穩(wěn)準(zhǔn)。雙上肢腕橫紋以遠(yuǎn)淺感覺(jué)減退，音叉振動(dòng)覺(jué)對(duì)稱正常。四肢腱反射消失，雙側(cè)腹壁反射存在。雙側(cè)病理征陰性，頸軟無(wú)抵抗。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.5×109/L，中性粒細(xì)胞8.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分率76.3%。電解質(zhì)正常范圍。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。頭顱+頸椎MRI：未見(jiàn)明顯異常。肌電圖（發(fā)病第5天）：正常范圍。

入院后高度懷疑患者為GBS 急性期，給予靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）400 mg/(kg·d)，連用5 d，另予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及抗感染等治療。因患者張口進(jìn)食受限、排尿困難，給予留置胃管尿管。第2 天，患者出現(xiàn)全身皮膚潮紅，心前區(qū)、后背部憋悶，心率103～130次/min，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，心肌酶學(xué)無(wú)異常，給予美托洛爾口服。第3天，患者出現(xiàn)惡心、噯氣，復(fù)查立位腹平片及盆腹部CT均提示腸梗阻，給予胃腸減壓、抑酸護(hù)胃及針灸等治療。晚間，患者出現(xiàn)心慌、面肌及四肢無(wú)力較前加重，心率110 次/min～140 次/min，雙上肢肌力Ⅳ－級(jí)、雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，心電圖較前無(wú)明顯改變，給予地爾硫卓200 mg+0.9%NaCl 至50 mL 5 mL/h，微量泵持續(xù)泵入，竇速改善。第4天，完善腰椎穿刺（發(fā)病第8 天）：顱壓175 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa），腦脊液細(xì)胞數(shù)18×106/L，腦脊液總蛋白60.53 mg/dL。夜間，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸稍費(fèi)力，血?dú)夥治鎏崾竞粑詨A中毒，給予間斷面罩吸氧，后癥狀逐漸改善。第5 天，患者向左凝視時(shí)出現(xiàn)中低頻水平眼震。雙側(cè)共濟(jì)不穩(wěn)較前加重，雙側(cè)肢體音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)消失，雙下肢痛覺(jué)敏感。胸部CT：右肺上葉、雙肺下葉炎癥可能?；颊卟∏檩^前明顯加重，給予甲潑尼龍1 g/d，連續(xù)靜點(diǎn)5 d。第8天，患者一般狀況稍好轉(zhuǎn)，四肢無(wú)力較前稍有加重。第10 天，患者仍腹脹明顯。給予中藥健胃通腹治療，次日腸梗阻癥狀緩解，排氣排便。第16天，肌電圖（發(fā)病第20天）示：①尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)均未引出肯定波形；右側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度略減慢；左側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常低限；②雙側(cè)脛神經(jīng)F波測(cè)定潛伏期延長(zhǎng)；雙側(cè)正中神經(jīng)F波測(cè)定未引出肯定波形；③雙側(cè)脛神經(jīng)H反射測(cè)定未引出肯定波形；④被檢肌肉未見(jiàn)異常改變；⑤雙上肢配合欠佳，雙下肢SSR 潛伏期延長(zhǎng)、波幅減低。最終診斷：GBS重疊型。第19天，患者自行小便稍費(fèi)力，心率大致正常，可自行排氣排便，可經(jīng)口進(jìn)食，肢體無(wú)力等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。

4 月后隨訪：患者無(wú)排便排尿不適，雙手抬舉有力，可站立，仍不能獨(dú)立行走，雙上肢肌力Ⅴ－級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，雙手動(dòng)作笨拙。肌電圖：①尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均減慢；尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)均未引出肯定波形；②雙脛神經(jīng)H反射測(cè)定未引出肯定波形；雙脛神經(jīng)F波測(cè)定潛伏期延長(zhǎng)。

2 討論

GBS是一種以脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)損害為主、顱神經(jīng)也可受累的自身免疫性疾病[1]。男女患病比例為3∶2[2]。常表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性、弛緩性、上行性癱瘓，腱反射減退或消失，多伴有腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象及神經(jīng)電生理改變。GBS 多有前驅(qū)感染史，上呼吸道感染是最常見(jiàn)的前驅(qū)癥狀，其次是胃腸道疾病，空腸彎曲桿菌和流感嗜血桿菌是最常見(jiàn)的病原體[3]。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，GBS 可分為不同亞型，GBS 重疊型是GBS 的特殊亞型。GBS重疊型的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且較為少見(jiàn)，給臨床診斷帶來(lái)了一定的困擾。

本例患者符合GBS 疾病譜的核心特征：前驅(qū)感染、對(duì)稱性肢體無(wú)力、腱反射消失、單向病程、發(fā)病約2周達(dá)高峰、腦脊液蛋白細(xì)胞分離、神經(jīng)電生理改變。同時(shí)存在多組顱神經(jīng)（第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ組）受累，自主神經(jīng)功能紊亂顯著。本例在首次腰椎穿刺時(shí)（起病1 周后），已應(yīng)用IVIG，高劑量的IVIG 可能造成無(wú)菌性腦膜炎，增加腦脊液中蛋白水平和細(xì)胞計(jì)數(shù)，對(duì)腦脊液結(jié)果存在一定干擾。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)腦脊液細(xì)胞數(shù)＞50個(gè)/μL，可除外GBS 的可能性，考慮為腫瘤或感染引起的其他顱內(nèi)病變[4]。本例患者腦脊液改變不能除外GBS 的可能性。本例患者肌電圖檢查符合多發(fā)周圍神經(jīng)病變，但肌電圖表現(xiàn)與臨床疾病嚴(yán)重程度不完全相符。

根據(jù)《中國(guó)吉蘭-巴雷綜合征診治指南2019》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，本例與急性炎性脫髓鞘多神經(jīng)根神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）的表現(xiàn)不完全相同，其同時(shí)符合了AIDP、Miller Fisher 綜合征（Miller Fisher syndrome，MFS）及急性泛自主神經(jīng)?。╝cute panautonomic neuropathy）的臨床表現(xiàn)，在神經(jīng)電生理和腦脊液檢查方面仍符合AIDP 的特點(diǎn)，考慮本例為GBS 重疊型。根據(jù)2014 年國(guó)際GBS 分類小組制定的GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，本例患者表現(xiàn)有瞳孔散大、眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)及腱反射消失，支持MFS診斷。本例患者雙側(cè)軟顎抬舉有力、懸雍垂居中、咽反射存在，不符合咽-頸-臂（pharyngealcervical-brachial，PCB）診斷。本例患者雙眼向左凝視時(shí)有中低頻水平眼震、無(wú)眩暈，考慮可能由于動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受損引起的眼外肌張力失衡所致。本例患者神清、錐體束征陰性且頭顱MRI 未見(jiàn)異常，不支持Bickerstaff′腦干腦炎（Bickerstaff's brainstem encephalitis，BBE）診斷。因2014 年的診斷標(biāo)準(zhǔn)未明確分類廣泛累及自主神經(jīng)的亞型，故本病例考慮為廣泛自主神經(jīng)受累的MFS-GBS重疊型。在國(guó)內(nèi)，曾有PCB-MFS-GBS重疊型[7]及病理征陽(yáng)性的MFS-GBS 重疊型的報(bào)道。目前尚未有廣泛自主神經(jīng)受累的MFS-GBS重疊型的報(bào)道。

GBS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為機(jī)體在某種刺激因子作用下，產(chǎn)生類似神經(jīng)節(jié)苷脂的組分，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，激活自身免疫性T淋巴細(xì)胞并產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，針對(duì)周圍神經(jīng)組織發(fā)生免疫應(yīng)答，致使神經(jīng)纖維脫髓鞘，嚴(yán)重者可繼發(fā)軸突變性[8]。GBS 抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體中的抗GQ1b 抗體可引起MFS-GBS重疊型[9]。抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體在臨床診斷中的作用尚不確定，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陰性結(jié)果不能除外GBS 的可能性。由于條件限制，本例患者未做腦脊液神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢查，略感遺憾。筆者建議，臨床上對(duì)于GBS患者如有條件應(yīng)盡量進(jìn)行腦脊液抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測(cè)，以探究抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體與臨床表現(xiàn)型之間的關(guān)系。

將GBS亞型進(jìn)行區(qū)分，有助于今后GBS機(jī)制的研究和預(yù)后的判斷。廣泛自主神經(jīng)受累的MFS-GBS 重疊型病情較重，治療仍以IVIG或血漿置換為首選[10,11]。本例患者早期及時(shí)應(yīng)用了IVIG 治療。盡早采用免疫治療，可有助于控制疾病進(jìn)展，減少殘疾。免疫治療的啟動(dòng)，應(yīng)兼顧多種因素綜合考慮，包括患者治療時(shí)的病程、病情嚴(yán)重程度、疾病發(fā)展趨勢(shì)、個(gè)人意愿等[5]。在病情繼續(xù)加重時(shí)，為減輕病變組織的炎癥水腫，加用了糖皮質(zhì)激素治療，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對(duì)于重型GBS 有部分積極作用，患者臨床癥狀有所減輕。目前對(duì)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療GBS 是否有效尚存在很大爭(zhēng)議。對(duì)于重癥患者使用糖皮質(zhì)激素是否獲益，有必要開展大樣本臨床研究來(lái)證實(shí)。治療過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中醫(yī)中藥治療對(duì)緩解GBS引起的麻痹性腸梗阻效果顯著，希望對(duì)以后此類情況的治療有所啟示。本例患者疾病發(fā)展迅速，受累神經(jīng)廣泛，經(jīng)積極治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。但由于本例患者病情較重，預(yù)后情況尚需長(zhǎng)期隨訪觀察。

目前對(duì)GBS 重疊型的認(rèn)識(shí)尚不完全。GBS 作為一個(gè)疾病譜，從最初的根據(jù)神經(jīng)電生理分類到現(xiàn)在的按臨床表現(xiàn)分類，都未完全覆蓋一些復(fù)雜少見(jiàn)的GBS 重疊型。為更好地觀察不同亞型及重疊型的疾病轉(zhuǎn)歸及對(duì)治療的反應(yīng)，期待GBS亞型及重疊型能有更統(tǒng)一規(guī)范的診斷。