袁風(fēng)菊，聶佳，劉倩，楊志蓉

德陽市人民醫(yī)院 病理科，四川 德陽 618000

乳腺纖維瘤病樣化生性癌是一種特殊類型的浸潤性癌，因其形態(tài)學(xué)似良性病變，并且罕見，在病理診斷上容易誤診。筆者報告1例乳腺纖維瘤病樣化生性癌，從形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)等方面進行闡述，旨在提高對該病的認(rèn)識和鑒別診斷。

1 病例資料

患者，女，57歲，訴“自覺左乳瘢痕處硬結(jié)增大1個月”入院，約“蠶豆”大小，無疼痛、紅腫、瘙癢、潰爛，乳頭無溢液，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛及氣緊、呼吸困難等不適。入院前8個月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左乳包塊切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果具體描述不清；入院前2 個月患者無意間捫及左乳原瘢痕處有硬結(jié)，無疼痛，以為瘢痕形成，未重視。超聲提示左乳11點到12點鐘方位距乳頭約3 cm處、10點鐘方位距乳頭約3 cm處腺體層查見24.7 mm×27.6 mm、 16.8 mm×13.1 mm低回聲團塊，邊緣光整，形態(tài)欠規(guī)則，周邊可見高回聲暈；彩色多普勒血流顯像示11點到12點鐘方位距乳頭約3 cm處測及較豐富血流信號；11點到12點鐘方位距乳頭約3cm處實性團塊，血供較豐富，乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system, BI-RADS）分類為4C類；10點鐘方位距乳頭約3 cm處實性團塊BI-RADS分類為4B類。完善相關(guān)檢查后進行手術(shù)治療，術(shù)中見腫塊位于左乳上象限腺體層，約20 mm× 30 mm、30 m×40 mm，邊界清、形狀規(guī)則、質(zhì)地硬、切面灰白色。

肉眼檢查：乳腺組織一塊，大小9 cm×8.5 cm× 3.5 cm，切面見結(jié)節(jié)2個：小者2 cm×2 cm×2 cm，切面灰白實性質(zhì)中、界清；大者3.5 cm×3.5 cm× 2.6 cm，切面灰白灰紅實性質(zhì)中、界清，余乳腺切面灰黃實性質(zhì)軟（見圖1）。鏡檢：2個結(jié)節(jié)鏡下病變周界均清楚，部分區(qū)域呈浸潤性生長（見圖2A），腫瘤細(xì)胞呈長梭形及短梭形，細(xì)胞形態(tài)無明顯異型性，胞漿紅染，細(xì)胞核無異型性，核分裂罕見，細(xì)胞排列成束狀、編織狀及不規(guī)則形狀（見圖2B），中央?yún)^(qū)域膠原化明顯（見圖2C），部分區(qū)域玻璃樣變性，腫瘤細(xì)胞間偶見殘留腺體。免疫表型：腫瘤細(xì)胞呈CK、Vimentin（見圖3A）、CK5/6（見圖3B）、P63陽性表達(dá)，β-catenin、SMA弱陽性表達(dá)，ER、PR、Her2、 STAT6、S-100、Desmin、Caldesmon、Actin、CD99、Bcl-2、CD34及ALK-1陰性表達(dá)，Ki-67增殖指數(shù)10%。病理診斷： （左乳腫塊）纖維瘤病樣化生性癌。

圖1 左乳腫塊大體所見

圖2 HE染色結(jié)果

圖3 免疫組化檢測結(jié)果

2 討論

乳腺化生性癌是一種特殊類型的浸潤性乳腺癌，其特征為腫瘤上皮分化為鱗狀細(xì)胞和（或）間充質(zhì)樣細(xì)胞，包括但不限于梭形細(xì)胞、軟骨樣細(xì)胞和骨細(xì)胞[1-2]?；园┥僖?，占乳腺浸潤性癌的0.2%～1%[1]，乳腺化生性癌包括幾種亞型：低級別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、梭形細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌及具有異質(zhì)性間充質(zhì)分化的化生性癌。其中纖維瘤病樣化生性癌罕見，約占所有乳腺惡性腫瘤的0.5%[3]，且因其形態(tài)學(xué)無明顯異型性，診斷非常困難，穿刺活檢或者冰凍切片常誤診為良性病變。本例最開始進行粗針穿刺活檢，傾向于診斷良性病變；之后進行術(shù)中冰凍切片檢查，診斷為梭形細(xì)胞腫瘤，考慮葉狀腫瘤、化生性癌、纖維瘤病。術(shù)后蠟塊廣泛取材并做免疫組化才最終確診。

文獻報道，乳腺纖維瘤病樣化生性癌好發(fā)于40～85 歲中老年女性，腫塊常位于左乳外上象 限[3]，多為單發(fā)，偶見多發(fā)[5]，腫瘤最大徑為1.6～6 cm，多為無痛性腫塊[6]，少數(shù)有壓痛。鏡下由梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞呈成纖維細(xì)胞樣，形態(tài)無明顯異型性，胞漿紅染，細(xì)胞核輕度異型性或無異型性，偶爾可見小核仁，罕見核分裂，這些細(xì)胞至少占腫瘤的95%，組織學(xué)上類似于其他部位的纖維瘤病[2，7]。 部分區(qū)域可見膠原化，局灶可見鱗狀細(xì)胞團[8]，并可見殘存的腺體。腫瘤界清，局灶呈“指狀”浸潤周圍組織[9]。免疫組化示梭形細(xì)胞及殘存的腺體均表達(dá)上皮標(biāo)記PCK，而梭形細(xì)胞還表達(dá)Vimentin及CK5/6、P63，ER、PR及Her2陰性。

乳腺纖維瘤病樣化生性癌需要與其他良、惡性病變進行鑒別。①纖維瘤?。豪w維瘤病和纖維瘤病樣化生性癌組織學(xué)形態(tài)非常相似，僅通過形態(tài)學(xué)很難判斷，但免疫組化有助于鑒別診斷，纖維瘤病常為β-catenin核陽性表達(dá)，且CK5/6、P63陰性表達(dá)；近年研究表明，CTNNBl突變和細(xì)胞核β-catenin陽性在纖維瘤病診斷中具有重要地位[6]。②梭形細(xì)胞癌：兩者同為乳腺化生性癌的亞型，梭形細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞異型明顯，具有中-重度異型性，核分裂像易見，免疫組化表達(dá)情況兩者類似。③結(jié)節(jié)性筋膜炎：多發(fā)生于皮下淺筋膜，很少發(fā)生于乳腺實質(zhì)，當(dāng)發(fā)生于乳腺實質(zhì)時與其他部位結(jié)節(jié)性筋膜炎特點一樣[10]；鏡下由短束狀排列的梭形細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)疏松、黏液樣，?？梢娂t細(xì)胞外滲；免疫組化SMA陽性表達(dá)，CK、CK5/6、P63陰性表達(dá)。④炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：腫瘤界清或多結(jié)節(jié)狀，由梭形肌纖維母細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和炎細(xì)胞構(gòu)成；梭形細(xì)胞Vimentin、desmin和Alk陽性，CK灶狀陽性，P63多陰性表達(dá)[11]。⑤假血管瘤樣間質(zhì)增生：偶然發(fā)現(xiàn)或形成界清的結(jié)節(jié)，由裂隙狀假血管腔組成，膠原纖維分隔，內(nèi)襯扁平梭形細(xì)胞，免疫組化示Vimentin、CD34陽性，而CK5/6陰性[6]。⑥葉狀腫 瘤：界清，常見典型的裂隙或分葉狀結(jié)構(gòu)，腺上皮下為梭形細(xì)胞性間質(zhì)，梭形間質(zhì)細(xì)胞CK等上皮標(biāo)志物陰性[11]。乳腺纖維瘤病樣化生性癌罕見，對其生物學(xué)行為認(rèn)識較局限，因此治療上未達(dá)成共識。鑒于傾向局部復(fù)發(fā)，需廣泛切除或單純?nèi)榉壳谐齕11-12]。 雖然乳腺纖維瘤病樣化生性癌為低度惡性腫瘤，但仍有文獻報道有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例[4]。本例患者手術(shù)切除后隨訪22個月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。