作者簡介：石林林，女，本科，主管護師。

【摘要】? 目的? ? 探討主動呼吸訓練配合體位管理預防老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的效果。方法? ? 選擇2018年1月—2021年5月泗洪醫(yī)院骨科因髖部骨折行手術(shù)治療的68例患者作為研究對象，將34例接受常規(guī)護理的患者作為對照組，將

34例在對照組基礎(chǔ)上采取主動呼吸訓練配合體位管理的患者作為觀察組，比較2組患者術(shù)后1個月內(nèi)肺部感染發(fā)生率與術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能恢復情況。結(jié)果? ? 觀察組術(shù)后1個月內(nèi)肺部感染發(fā)生率低于對照組（P<0.05）；術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 主動呼吸訓練配合體位管理可降低老年髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生率，促進關(guān)節(jié)功能恢復。

【關(guān)鍵詞】? 主動呼吸訓練； 體位管理； 髖部骨折； 肺部感染； 關(guān)節(jié)功能

中圖分類號：R4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）30-0124-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.041

老年人群隨著年齡的增加，鈣質(zhì)流失增多、骨強度降低，加之反應能力與運動能力下降，合并內(nèi)科疾病，外傷后極易發(fā)生股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等髖部骨折。人工髖關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定等手術(shù)可避免患者長期臥床，改善關(guān)節(jié)功能，縮短恢復時間，提高生活質(zhì)量，降低病死率。肺部感染是老年髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥之一，增加患者痛苦，降低患者生活質(zhì)量，嚴重時可致患者死亡[1]。體位管理是髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期重要護理內(nèi)容之一，有效的體位管理可以提高手術(shù)效果，促進關(guān)節(jié)功能恢復，減少假體脫位、感染、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。主動呼吸訓練通過縮唇呼吸、腹式呼吸、胸部擴張、有效咳嗽等訓練改善肺功能、提高氣道排痰能力，進而改善血氣分析指標，降低肺部感染風險[2]。2018 年起泗洪醫(yī)院骨科對老年髖部骨折手術(shù)患者采取主動呼吸訓練配合體位管理預防術(shù)后肺部感染，現(xiàn)總結(jié)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對象為2018年1月—2021年5月泗洪醫(yī)院骨科68例髖部骨折擬行手術(shù)治療患者，隨機分為2組。對照組34例，年齡60～85歲，平均年齡（73.9±6.7）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.4±2.9）kg/m2；其中股骨頸骨折21例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折13例。觀察組34例，年齡60～87歲，平均年齡（74.3±7.2）歲；平均BMI（22.2±2.7）kg/m2；其中股骨頸骨折22例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折12例。2組患者年齡、骨折類型、BMI等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：臨床確診髖部骨折，其中股骨頸骨折擬行全髖關(guān)節(jié)置換或人工股骨頭置換術(shù)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折擬行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定治療。排除標準：病理性骨折、患惡性腫瘤、骨折前已存在慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）等肺部感染、嚴重糖尿病、高血壓、心律失常、腦卒中等患者。

1.2? ? 方法? ? 對照組實施常規(guī)護理，如術(shù)前治療基礎(chǔ)疾病，進行飲食指導，預防營養(yǎng)不良；術(shù)后采取舒適體位，指導被動與主動踝關(guān)節(jié)背曲、膝關(guān)節(jié)伸屈運動，協(xié)助翻身，加強導尿管等引流管護理，病情許可情況下盡早下床活動。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施主動呼吸訓練配合體位管理，具體如下。

患者入院后指導其進行主動呼吸訓練。（1）縮唇呼吸，半臥位，經(jīng)鼻吸氣后在縮唇狀態(tài)下后經(jīng)口呼氣，呼氣/吸氣比為1∶2，1次/d，10 min/次。（2）腹式呼吸，身體直立、放松，雙手置于上腹部與前胸，吸氣時有意識地鼓起腹部，吸氣至最大肺容量后屏氣3～5 s后收縮腹肌呼氣，每次練習10 min，1次/d。（3）胸部擴張、有效咳嗽訓練，深吸氣使胸廓向外隆起，護理人員或家屬對其拍背以形成被動式呼氣，充分振動呼吸道分泌物，再用力做2次短而有力的咳嗽，促進分泌物排出。

體位管理。（1）術(shù)前牽引體位。依據(jù)骨折端對位、對線情況采取不同體位，如斷端錯位明顯的床頭抬高35°左右，斷端無明顯錯位可選擇直立坐位；牽引時間>2 h者改為平臥位，夜間睡眠時可將床頭抬高20°～25°提高患者舒適度。（2）術(shù)后第1天床頭抬高30°～40°使膈肌下降，改善氣道通暢性，增加肺活量。（3）術(shù)后第

2 天平臥位，用軟枕墊高下肢20～30 cm，使髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)稍彎屈曲，進行康復鍛煉。（4）術(shù)后第3天在護士指導、保護下坐床邊行雙下肢踢腿活動，3次/d，每次30～60 min。（5）術(shù)后第4 天在護士協(xié)助、保護下在床邊使用健側(cè)下肢站立，術(shù)側(cè)肢體適當運動，避免跌倒；無法站立者可坐于輪椅上活動。（6）術(shù)后第5天病情穩(wěn)定的患者在保護下使用助行器下床行走。（7）術(shù)后第

2周鼓勵患者扶拐下床活動，活動時注意保護。（8）其他體位管理。進食時采取半坐臥位或坐位，頸部微曲，餐后保持半坐臥位或坐位30 min，無法半坐臥位患者取健側(cè)臥位；睡眠時取側(cè)臥位，以保持氣道暢通[3]。

1.3? ? 觀察指標? ? 比較2組患者術(shù)后1個月內(nèi)肺部感染發(fā)生率與術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能恢復情況。肺部感染診斷標準。存在咳嗽、發(fā)熱、肺部啰音等肺部感染相癥狀與體征，符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》的肺部感染診斷標準。髖關(guān)節(jié)功能評價依據(jù)Harris評分，總分100分，含疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動、肢體畸形4個維度，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料、計數(shù)資料、等級資料分別用t檢驗、χ2檢驗與秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后1個月肺部感染發(fā)生率為2.94%

（1 例），低于對照組17.65%（6 例），（χ2=3.981，P=0.046）。觀察組患者術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

老年人群因骨質(zhì)疏松等原因，在低強度外力作用下即可發(fā)生骨折，且骨折發(fā)生率隨年齡增長而大幅增加，其中髖關(guān)節(jié)骨折是其中最常見的類型。臨床流行病學調(diào)查顯示，65歲以上老年女性、男性股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折等髖部骨折發(fā)生率分別達0.957 3%、0.414 4%，75～84歲人群10年內(nèi)髖部骨折發(fā)生率高達7%。老年人骨折后1年因本身原因，發(fā)生感染、心血管等并發(fā)癥，病死率高達36%，骨折已成為老年人群致死、致殘的重要原因[4]。我國已進入老年社會，是世界上老年人口規(guī)模最大的國家，髖部骨折在男性人群中增長85%，女性因骨質(zhì)疏松等原因，髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生增長率更是高達306%，嚴重影響其生活質(zhì)量與壽命[5]。骨折后治療費用、康復費用巨大，如美國每例髖部骨折患者治療、康復費用高達4萬美元，我國北京市每例髖部骨折患者醫(yī)療花費近6萬元，給家庭、社會帶來沉重的醫(yī)療負擔[6]。

髖關(guān)節(jié)骨折后經(jīng)X射線片、CT、磁共振成像（MRI）等影像學檢查基本都能明確診斷，治療方法包括非手術(shù)保守治療與手術(shù)治療。對于無錯位、無骨折并發(fā)癥的患者可選擇保守治療，但保守治療需患者長期臥床，骨折錯位、畸形愈合、不愈合發(fā)生率高，后期能夠恢復獨立生活的患者不足50%，臥床期間下肢靜脈血栓、皮膚壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高，大大增加了家庭照護負擔。因此保守治療僅適用于身體狀況極差，手術(shù)、麻醉風險極大，預期生存時間較短的患者。手術(shù)治療可以顯著縮短治療與康復時間，最大程度恢復髖關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率與病死率，后期80%以上患者能夠恢復獨立生活能力。在無手術(shù)禁忌情況下，髖部骨折患者首選髓內(nèi)釘固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療以改善預后。

老年髖部骨折患者因合并基礎(chǔ)疾病較多，加之創(chuàng)傷、應激反應，住院期間病死率達3%～7%，骨折后1個月內(nèi)病死率為3%，其中術(shù)后并發(fā)癥是導致患者死亡的重要因素之一。髖部骨折圍術(shù)期并發(fā)癥主要包括肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、皮膚壓力性損傷、功能性便秘、泌尿系感染等。上述并發(fā)癥中，肺部感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)前發(fā)生率約6.3%，術(shù)后發(fā)生率增加至15%左右。合并肺部感染者30 d內(nèi)病死率為無肺部感染患者8 倍以上，是髖部骨折患者死亡獨立危險因素，也是影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的重要因素之一[7]。

老年患者髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生率與以下因素相關(guān)[8-9]。（1）一般因素。年齡大，機體免疫力降低，感染概率高；吸煙患者存在慢性呼吸道損傷，呼吸道分泌物多，感染風險高。（2）疾病因素。營養(yǎng)不良、BMI≥30 kg/m2或<18.5 kg/m2、營養(yǎng)不良、貧血、合并腫瘤患者免疫力低下，感染發(fā)生率高；糖尿病患者血漿滲透壓升高，白細胞吞噬功能減弱，高血糖易于細菌繁殖；服用抗精神類藥物、腦卒中患者嘔吐反射減少，誤吸風險高，感染風險高。（3）手術(shù)因素。延遲手術(shù)患者術(shù)前臥床時間長，增加墜積性肺炎發(fā)生率；手術(shù)時間長、出血量多，降低機體免疫力，術(shù)后感染發(fā)生率高；全身麻醉抑制咳嗽反射，肺部感染發(fā)生率高于硬膜外麻醉。（4）治療因素。術(shù)后長期臥床限制胸廓運動，影響呼吸道分泌物排出；機械通氣操作時可將病原菌帶入呼吸道，留置鼻胃管引起食物反流與誤吸。（5）其他因素。如股骨轉(zhuǎn)子位于關(guān)節(jié)囊外，故轉(zhuǎn)子間骨折斷端多移位大、組織創(chuàng)傷重、手術(shù)時間長，術(shù)后肺部感染發(fā)生率高。

如何預防圍術(shù)期肺部感染是髖部骨折患者最重要的護理內(nèi)容，術(shù)前對患者進行全面評估，了解患者有無營養(yǎng)不良、糖尿病、肝腎功能不全等引發(fā)肺部感染的高危因素，進行營養(yǎng)管理、體液管理、血液管理、血壓管理、血糖管理等；選擇適宜的手術(shù)與麻醉方案，術(shù)中進行保溫，預防嘔吐等；術(shù)后監(jiān)測生命體征，體溫，呼吸狀況，血氧飽和度，痰液量顏色、性狀，指導患者盡早進行康復鍛煉等[10]。在護理干預措施中，體位管理與呼吸訓練是預防術(shù)后肺部感染的重要措施之一，被中華護理學會骨科護理專業(yè)委員會《老年髖部骨

折綜合管理與二次骨折預防的專家共識》[11]推薦。趙默等[12]對股骨頸骨折患者實施體位管理，術(shù)后

1個月內(nèi)患者肺部感染發(fā)生率為17.86 %，低于對照組的46.43 % （P<0.05）。朱祥萍等[13]研究顯示，接受體位管理的老年髖部骨折患者術(shù)后3個月、6個月Harris評分與髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率均高于常規(guī)護理組（均P<0.05）。謝燕崧等[14]對股骨頸骨骨折患者實施呼吸訓練，術(shù)后肺部感染發(fā)生率為6.7%，低于常規(guī)護理組的21.3% （P<0.05）。

本觀察組34 例患者在采用常規(guī)護理的基礎(chǔ)上接受主動呼吸訓練配合體位管理，術(shù)后1個月肺部感染發(fā)生率為2.94%，低于對照組17.65%（P<0.05）；術(shù)后

3個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組（P<0.05）。主動呼吸訓練配合體位管理降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率、提高手術(shù)效果機制可能在于以下方面。（1）腹式呼吸訓練可以協(xié)調(diào)腹部肌肉參與吸氣、呼氣，緩解臥床導致的胸廓活動受限對胸部呼吸肌的影響，改善肺通氣功能；縮唇呼吸訓練可減緩呼氣時氣流量的降低，升高呼吸道內(nèi)壓，防止呼吸過程中細支氣管因失去放射牽引和胸內(nèi)高壓引起的小氣道過早關(guān)閉，改善通氣功能；胸部擴張訓練可以提高胸廓運動，改善肺泡擴張與肺泡通氣能力；有效咳嗽訓練可促進氣道分泌物排出，降低肺通氣阻力，減少病原菌在肺部的定植[15]。（2）體位管理有助于保持患者呼吸通暢，促進排痰，減少因痰液長時間在肺內(nèi)淤積引起的細菌大量滋生、繁殖；提高患者舒適性，減少進食，防止睡眠時痰液的誤吸[16]。（3）術(shù)后體位管理可使髖關(guān)節(jié)處于功能位，避免不正確的活動導致的假體脫位與關(guān)節(jié)功能恢復不良，促進關(guān)節(jié)功能的快速恢復；改善下肢血液循環(huán)，預防肌肉萎縮、運動功能減退[3，13]。

綜上所述，主動呼吸訓練配合體位管理可降低老年髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生率，促進關(guān)節(jié)功能恢復，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 劉云娥，王霞霞，張銀鳳，等.體位管理及功能鍛煉路徑表在骨科老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應用[J].當代護士，2020， 27（3）：50-53.

[2] 郭瀟靜，羅東娟，劉暉.主動呼吸訓練聯(lián)合肺功能康復訓練對老年肺癌行胸腔鏡術(shù)后患者肺功能及肺部感染情況的影響[J].健康教育與健康促進，2020，15 （4）：443-445.

[3] 周麗珍，梁健芳，胡碧燕，等.不同時期體位管理在預防老年髖部骨折患者肺部感染中的應用效果[J].國際護理學雜志，2017，36（10）：1301-1304.

[4] 中國老年醫(yī)學學會骨與關(guān)節(jié)分會創(chuàng)傷骨科學術(shù)工作委員會. 老年髖部骨折診療專家共識（2017）[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（11）：921-926.

[5] 張瑞鵬，尹英超，李石倫，等.髖部骨折指南解讀與診療現(xiàn)狀分析[J].河北醫(yī)大學學報，2018，39（6）：621-627.

[6] 中國脆性骨折聯(lián)盟，中國老年醫(yī)學學會骨與關(guān)節(jié)分會創(chuàng)傷骨科學術(shù)工作委員會，白求恩·骨科加速康復聯(lián)盟，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2020， 22（2）：93-99.

[7] 王曉偉，孫天勝，劉智，等.老年髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險因素及預后分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2020，9（9）：645-649.

[8] 黃婷敏，陳雪，袁鳳來，等.老年股骨骨折患者術(shù)后感染危險因素分析及肺部感染的預防措施[J].河北醫(yī)藥，2020，42（15）：2305-1312.

[9] 劉星星，賀清明.老年髖部骨折病人肺部感染危險因素的Meta分析[J].護理研究，2021，35 （2）：195-205.

[10] ? 吳磊，魏更生，張叢笑，等.高齡患者髖部骨折術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48 （11）：1337-1339.

[11]? ? 中華護理學會骨科護理專業(yè)委員會. 老年髖部骨折綜合管理與二次骨折預防的專家共識[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2020，22（6）：461-469.

[12]? ? 趙默，鄭元元.體位管理降低股骨頸骨折患者圍術(shù)期肺部感染的效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2020，26（19）：2629-2630.

[13]? ? 朱祥萍，吉輝，雷德會.體位管理對老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復及并發(fā)癥的影響[J].海南醫(yī)學，2018，29（7）：1034-1036.

[14]? ? 謝燕崧，張民勤，寧軍.早期離床坐聯(lián)合呼吸訓練對預防股骨頸骨折患者術(shù)后肺部感染的影響[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2015，9（2）：221-223.

[15]? ? 巴楠.主動呼吸訓練聯(lián)合肺功能康復訓練對老年肺癌患

者行胸腔鏡術(shù)后肺功能及肺部感染的影響[J].實用臨床醫(yī)學，2020，21（9）：80-83.

[16]? ? 沙楠楠，劉明興，丁立.體位管理預防老年髖部骨折患者肺部感染的效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2020，48（10）：1338-1341.

（收稿日期：2023-07-25）