崔文文,肖守銅,管忠安

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟南 250014;2. 諸城中醫(yī)醫(yī)院,山東 諸城 261000;3. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014)

最新國際共識將直腸前切除綜合征(anterior resection syndrome,ARS)或低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)定義為患者行直腸前切除術(shù),術(shù)后出現(xiàn)大便次數(shù)增多、反復(fù)排便疼痛、大便排空困難、糞便失禁、便急等一系列腸道功能紊亂癥狀,從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的綜合征[1]。西醫(yī)治療ARS僅以對癥治療為主,療效有限,停藥后容易復(fù)發(fā)。近年來,中醫(yī)藥治療成為ARS治療的重要手段,從整體觀念出發(fā),辨病與辨證論治相結(jié)合,不僅能夠緩解ARS引起的腹瀉、便秘等排便異常癥狀,還能從根本上促進患者腸道及肛門功能的恢復(fù),提高患者的生活質(zhì)量,在改善肛門下墜感、不盡感、排便急迫感等伴隨癥狀及全身癥狀方面發(fā)揮出不可替代的優(yōu)勢。姜春英教授為全國名老中醫(yī),博士研究生導(dǎo)師,致力于中醫(yī)治療肛腸疾病的研究,具有堅實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗,對直腸癌前切除術(shù)后綜合征的認識及治療有著獨到的見解,主張運用補脾益腎法治療ARS。本研究觀察了運用姜春英教授補脾益腎法治療ARS的臨床療效,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準 由于ARS尚無統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準,故參照專家共識和臨床癥狀擬定:患者行直腸前切除術(shù),術(shù)后出現(xiàn)便頻、便急、控氣控便能力下降甚至失禁、排空困難等不同程度的腸道功能障礙[2]。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]來擬定脾虛型泄瀉中醫(yī)證候診斷標(biāo)準:大便時溏時瀉,便頻,伴腹脹,納少,神疲懶言,倦怠乏力,面色少華,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細弱。

1.2納入標(biāo)準 ①符合ARS西醫(yī)診斷標(biāo)準,中醫(yī)辨證為脾虛型泄瀉;②年齡≥18歲,性別不限;③預(yù)計生存期超過半年;④患者依從性好并可耐受口服中藥治療;⑤自愿參加本研究,并簽署知情同意書;⑥能配合臨床觀察且能及時反饋用藥等情況。

1.3排除標(biāo)準 ①術(shù)前存在肛門形態(tài)或功能異常者;②合并有其他導(dǎo)致腹瀉的疾病者,如結(jié)直腸炎、炎癥性腸病、腹瀉型腸易激綜合征等;③有認知障礙及精神疾患者;④對本研究藥物過敏或過敏體質(zhì)者;⑤近3個月參與其他臨床試驗者。

1.4脫落標(biāo)準 ①治療期間出現(xiàn)術(shù)后嚴重并發(fā)癥或需其他必要治療者;②中途出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)為手術(shù)者;③患者依從性差,不遵醫(yī)囑用藥或中途停藥者;④中途退出本研究,在觀察中脫離或失訪者。

1.5一般資料 選取2019年10月—2021年3月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科門診及病房的60例脾虛型ARS患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為治療組30例和對照組30例。2組患者入組后積極配合,均無剔除、脫落者。治療組男18例,女12例;年齡(58.8±11.8)歲;手術(shù)方式:傳統(tǒng)開腹手術(shù)23例,腹腔鏡手術(shù)7例;吻合口距肛緣距離:>5 cm 21例,≤5 cm 9例。對照組男17例,女13例;年齡(59.9±10.0)歲;手術(shù)方式:傳統(tǒng)開腹手術(shù)24例,腹腔鏡手術(shù)6例;吻合口距肛緣距離:>5 cm 22例,≤5 cm 8例。2組患者性別、年齡、手術(shù)方式、吻合口距肛緣距離比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.6治療方法

1.6.1治療組 給予中藥補脾益腎方口服,整方如下:黨參30 g、炒白術(shù)12 g、茯苓12 g、蓮子9 g、山藥15 g、白扁豆12 g、熟薏苡仁9 g、肉桂3 g、酒萸肉9 g、制吳茱萸9 g、煨肉豆蔻9 g、制五味子6 g、白芍15 g、鹽補骨脂9 g、黃連9 g、防風(fēng)21 g、陳皮12 g、澤瀉9 g、升麻9 g。用法用量:1劑/d,水煎后早晚各200 mL餐后溫服,持續(xù)用藥4周。中藥均由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制,每劑中藥煎制2袋,每袋200 mL。

1.6.2對照組 給予蒙脫石散[商品名:思密達,博福-益普生(天津)制藥有限公司,國藥準字H20000690,批號:P21843,規(guī)格:3 g/袋]口服。用法用量:成人每次1袋,3次/d,持續(xù)用藥4周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1肛門功能 采用徐忠法“5項10分制”[4]對患者的肛門功能進行評估,包括患者便意、控制能力、感受功能、排便次數(shù)、排便時間。9～10分為優(yōu),7～8分為良,5～6分為一般,≤4分為差。

1.7.2LARS量表(中文版)評分 LARS量表是目前在臨床中廣泛應(yīng)用的簡單易用的評估方法,由丹麥學(xué)者Emmertsen等[5]于2012年最先提出,曹蘭玉等[6]于2013年已漢化該量表。包括患者控制排氣能力、控制排便能力、排便頻率、里急后重感、排便急迫感,總分為0～42分,根據(jù)得分分為3個等級:0～20分為無 LARS,21～29分為輕度 LARS,30～42分為重度 LARS。

1.7.3中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]將脾虛型泄瀉主癥排便頻次、大便性狀、排便感覺按照無、輕、中、重分別賦予0,2,4,6分;將其次癥腹脹、納少、體倦乏力按照無、輕、中、重分別賦予0,1,2,3分,舌苔脈象按正常、異常分別賦予0,3分。

1.7.4臨床療效 采用尼莫地平法計算療效指數(shù),療效指數(shù)=(治療前臨床癥狀積分-治療后臨床癥狀積分)/治療前臨床癥狀積分×100%。療效指數(shù)≥95%為臨床痊愈,70%≤療效指數(shù)<95%為顯效,30%≤療效指數(shù)<70%為有效,療效指數(shù)<30%為無效。臨床總有效率(%)=(臨床痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1徐忠法“5項10分制”肛門功能評分比較 治療4周后,2組徐忠法“5項10分制”評分均較治療前明顯升高(P均<0.05),且治療組評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組脾虛型直腸前切除綜合征患者治療前后徐忠法“5項10分制”肛門功能評分比較[M(Q1,Q3),分]

2.2LARS量表(中文版)評分比較 治療4周后,2組LARS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且治療組評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組脾虛型直腸前切除綜合征患者治療前后LARS量表(中文版)評分比較[M(Q1,Q3),分]

2.3中醫(yī)證候評分比較 治療后,2組患者中醫(yī)主、次癥評分均較治療前明顯降低(P均<0.05), 且治療組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組脾虛型直腸前切除綜合征患者治療前后中醫(yī)證候評分比較[M(Q1,Q3),分]

2.4臨床療效比較 治療組總有效率為100%,對照組為86.7%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組脾虛型直腸前切除綜合征患者治療4周后中醫(yī)總體療效比較 例(%)

3 討 論

ARS或LARS是一種低位直腸癌保肛術(shù)后出現(xiàn)的以排便紊亂癥狀為主的綜合征,嚴重影響患者的日常生活、社交,甚至對患者造成心理健康方面的損害[7]。有研究表明,雖然隨著術(shù)后恢復(fù)時間的延長,多數(shù)LARS患者的排便次數(shù)增多、便急、氣便失禁等癥狀在早期得以緩解,但仍有部分患者長期遭受輕度或重度的肛門直腸功能障礙[8]。ARS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,臨床上可將ARS分為兩種類型,一種為急迫失禁型,主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多,控便、控氣能力差,甚至完全失禁;另一種為排空障礙型,主要表現(xiàn)為排便極度費力,排空不全。兩種類型ARS發(fā)生率分別為0～71%和12%～74%[9-10]。ARS的發(fā)病機制較為復(fù)雜,目前認為可能的機制主要包括肛門括約肌及其神經(jīng)損傷、直腸肛管抑制反射等神經(jīng)通路異常[11]、新直腸容積減少及順應(yīng)性下降[12-13],術(shù)前放療或化療、低位吻合是導(dǎo)致ARS發(fā)生的高危因素[14]。西醫(yī)對于ARS的治療以干預(yù)腹瀉、便秘癥狀為主,治療效果有限,對于其伴隨癥狀如肛門下墜、里急后重、排便不盡感等則關(guān)注較少。

以排便次數(shù)增加為主要表現(xiàn)的ARS可歸屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇?！端貑枴の迮K別論》載:“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏?！逼情T指肛門,作為消化道的最末端,其啟閉依賴于心神之主宰、肝氣之條達、脾胃之升降、肺氣之宣肅以及腎之氣化功能正常。研究顯示直腸癌前切除術(shù)后以虛證或虛實夾雜證為主,最常見的證型是脾虛濕毒型、脾腎兩虛型、濕熱瘀毒型[15]。脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”,《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！薄毒霸廊珪て⑽浮氛f:“胃司受納,脾主運化,一運一納,化生精氣?！闭f明兩者密切合作,納運協(xié)調(diào),共同維持飲食物的不斷受納、消化以及精微物質(zhì)的不斷吸收與轉(zhuǎn)輸,以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸,使其發(fā)揮正常的生理功能。腎為“先天之本”,是人體一切生命活動的原動力,《素問·六節(jié)臟象論》曰“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也”。《素問·金匱真言論》又說腎“開竅于二陰”,主司二便,大腸的傳導(dǎo)功能有賴于腎氣的推動、腎陽的溫煦及腎陰的濡潤,腎氣固攝開合協(xié)調(diào),則二便排泄正常。腸癌術(shù)后余毒未盡,正氣耗損,氣血津液虧虛,五臟功能失調(diào)。脾虛不能運化水谷精微,濕注腸道,清濁不分,混雜而下,遂生泄瀉;腎氣虧虛或腎陽不足,致脾失溫煦,運化失常,升降失調(diào),大腸傳導(dǎo)失職,泄瀉乃成。姜春英教授在多年臨床治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,緊密結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論,提出ARS的關(guān)鍵病機為脾腎虧虛,固澀失本,健運失司而導(dǎo)致了便頻、便急、大便失禁或排便障礙等腸道及肛門功能障礙。鑒于ARS的病因病機,姜春英教授采用補脾益腎法來治療ARS,自擬補脾益腎方以補脾益腎,收斂升提,固腸止瀉,其以參苓白術(shù)散為方底,方中黨參、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕,共為君藥;山藥、蓮子助君藥益氣健脾,白扁豆、熟薏苡仁配伍君藥滲濕健脾,肉桂、補骨脂補命火,散寒邪,吳茱萸溫中散寒,肉豆蔻、制五味子收澀止瀉,酒萸肉補腎止久瀉,白芍止痛止瀉,共為臣藥;黃連、陳皮燥濕,防風(fēng)除濕,澤瀉利水滲濕,升麻升舉陽氣,為佐使藥。全方共奏補脾益腎、澀腸滲濕止瀉之效,諸藥補澀并用、扶正祛邪兼顧。參苓白術(shù)散是治療脾虛泄瀉的代表方,出自宋代《太平惠民和劑局方》,現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明其具有調(diào)節(jié)胃腸運動、修復(fù)胃黏膜、調(diào)整腸道菌群、抗腫瘤、提高免疫力等作用[16]。

本研究結(jié)果顯示,補脾益腎方和蒙脫石散均能有效治療ARS相關(guān)腹瀉,從徐忠法“5項10分制”評分看,療程結(jié)束后治療組評分明顯高于對照組;從LARS量表(中文版)評分看,治療組LARS評分明顯低于對照組;從中醫(yī)證候評分看,治療組主癥排便頻次、大便性狀、排便感覺和次癥腹脹、納少、體倦乏力、舌苔、脈象評分明顯低于對照組;從臨床療效看,治療組治療總有效率為100%,明顯高于對照組。

綜上所述,補脾益腎方治療脾虛型ARS療效顯著,能緩解患者排便異常等相關(guān)癥狀,提高患者肛門直腸功能,在改善患者腹脹、納少、體倦乏力等脾虛癥狀方面更具優(yōu)勢。辨病與辨證相結(jié)合是現(xiàn)代中醫(yī)藥診治ARS的特色,臨床中因證立法,隨法選方,據(jù)方施治,不僅能緩解或解除腹瀉、便秘狀態(tài),還能有效改善排便急迫感、肛門墜脹感、排便不盡感等明顯的伴隨癥狀,促進患者腸道與肛門功能的恢復(fù),改善患者預(yù)后,期待更多的大樣本臨床隨機對照試驗進行驗證。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。