王一函,陳 妍,李長霖,張雪艷,付言濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科·吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室·吉林省甲狀腺疾病防治工程實驗室,吉林 長春130033)

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(Histiocytic Necrotizing Lymphadenitis,HNL)是一種非特異性良性自限性疾病,以非腫瘤性淋巴結(jié)反應(yīng)性增大為特征。多見于亞洲國家中青年女性,屬于臨床罕見疾病,容易誤診為轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤等。本文報道誤診為惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎1例,對其臨床表現(xiàn)、鑒別診斷等進(jìn)行探討,以提高臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者為中年女性,發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)半年入院,患者既往無家族史,超聲(圖1)提示:右葉下極可見一大小約0.80 cm×1.50 cm低回聲結(jié)節(jié),縱橫比<1,邊緣規(guī)則,未見明顯局灶性強(qiáng)回聲,ACR-TIRADS4類。左葉中部可見一直徑為0.2 cm海綿樣回聲,縱橫比<1,邊緣規(guī)則,未見明顯局灶性強(qiáng)回聲,ACR-TIRADS1類。右側(cè)頸部Ⅳ、Ⅴ區(qū)可見多發(fā)異常腫大淋巴結(jié),部分結(jié)構(gòu)欠清,大者約1.18 cm×0.58 cm。頸部CT平掃影像見圖2。

圖1 甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超

圖2 頸部CT平掃影像

右葉下極低回聲結(jié)節(jié)穿刺見少許纖維成分,未檢測到BRAFV600E基因突變;穿刺液降鈣素<0.5 Pmol/L,右側(cè)頸部Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)穿刺見異型細(xì)胞,可疑癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(FNA-Tg)為0.04 ng/ml。穿刺洗脫液降鈣素<0.5 Pmol/L。

甲功、甲狀腺球蛋白、降鈣素均無異常,促甲狀腺激素TSH 2.48 mIU/L;游離三碘甲狀原氨酸FT3 4.11 pmol/L;游離甲狀腺素FT4 13.16 pmol/L;甲狀腺球蛋白Tg 16.66 ng/ml;降鈣素Cal<0.50 pg/ml。

血常規(guī)檢查均無異常,白細(xì)胞(WBC)4.17×109/L;中性粒細(xì)胞(N)2.17×109/L;嗜酸細(xì)胞0.01×109/L,略低于正常參考值。肝功均無異常,乳酸脫氫酶(LDH)158.17 IU/L。腹部彩超、胸部CT、喉鏡等檢查均未見異常。

因甲狀腺結(jié)節(jié)ACR-TIRADS4類及側(cè)頸淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)欠清,結(jié)合患者的超聲以及穿刺結(jié)果,不能排除患者甲狀腺惡性腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他來源惡性轉(zhuǎn)移瘤可能,與患者及家屬交代病情,計劃入院行手術(shù)治療,手術(shù)首先行甲狀腺右葉結(jié)節(jié)切除,側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。術(shù)中根據(jù)快速病理決定進(jìn)一步治療方案,如側(cè)頸淋巴結(jié)是甲狀腺來源則行甲狀腺全切。術(shù)中甲狀腺右葉結(jié)節(jié)快速病理結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺腺瘤。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)可疑淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果為淋巴結(jié)淋巴組織增生,局部組織細(xì)胞樣細(xì)胞增生明顯,偶見碎屑樣壞死性淋巴結(jié)炎。

石蠟病理顯示右葉結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺腺瘤,右頸Ⅱ區(qū)9枚淋巴結(jié)為反應(yīng)性增生;右頸Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)共17枚為反應(yīng)性增生,其中1枚淋巴結(jié)內(nèi)見碎屑樣壞死及組織細(xì)胞增生明顯,結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果符合組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎;右頸Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)共10枚為反應(yīng)性增生,其中1枚淋巴結(jié)內(nèi)見碎屑樣壞死及組織細(xì)胞增生明顯,結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果符合組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎,右頸Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)1枚為反應(yīng)性增生。免疫組化染色 CD3 (T細(xì)胞+);CD163(組織細(xì)胞+);CD68(組織細(xì)胞+);CD20(B細(xì)胞+);TTF-1(-);CD21(FDC網(wǎng)+);CD23(FDC網(wǎng)+);Bcl-2(副皮質(zhì)區(qū)+);Bcl-6(生發(fā)中心+);Mum-1(漿細(xì)胞+);CD10(生發(fā)中心+);Ki67(+)。

即本患者Ⅱ～Ⅴ區(qū)共活檢37枚淋巴結(jié),其中Ⅲ、Ⅳ區(qū)各1枚淋巴結(jié)為細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎,其余均為反應(yīng)性增生。

術(shù)后患者未服用優(yōu)甲樂,目前隨訪6個月,甲功、血鈣均未見異常,無甲狀腺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥,頸淋巴結(jié)淺表彩超檢查未見異常增生。

2 討論

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(Histiocytic necrotizing lymphadenitis,HNL)是一種非特異性良性自限性疾病[1],于1972年由Kikuchi和Fujimoto首次報道,故又稱Kikuchi病或Kikuchi-Fujimoto病[2]。其發(fā)病原因尚不明確,有文獻(xiàn)報道可能與病毒、細(xì)菌原蟲感染相關(guān)。也有臨床研究發(fā)現(xiàn),該病與自身免疫系統(tǒng)疾病存在一定關(guān)聯(lián)。但上述病因的作用機(jī)制仍未明確。有研究者猜測病毒、細(xì)菌原蟲入侵機(jī)體后,產(chǎn)生過度免疫反應(yīng),從而導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)失衡、淋巴細(xì)胞變性壞死被組織細(xì)胞吞噬降解[3]。也有學(xué)者認(rèn)為 HNL與病毒等并無關(guān)聯(lián),而與遺傳因素及自體免疫有關(guān),認(rèn)為 HNL 是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的前驅(qū)表現(xiàn),甚至有研究者認(rèn)為 HNL 是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一個特殊類型[4]。

該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床上常急性或亞急性起病,以頸部淋巴結(jié)腫大伴有觸痛為主要臨床表現(xiàn)[1],也有部分表現(xiàn)為腋窩、鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)腫大,但是較為少見。極少數(shù)患者伴有皮疹,肝臟、腎臟病變以及無菌性腦膜炎和周圍神經(jīng)病變等神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀[5]。大多數(shù)患者的實驗室檢查結(jié)果正常,但是陰性結(jié)果也可作為排除其他疾病的鑒別點,若出現(xiàn)輕度貧血、白細(xì)胞減少、輕度血沉升高、C反應(yīng)蛋白升高、血清乳酸脫氫酶、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、外周血中有異型淋巴細(xì)胞等則提示病情相對較重[6]。CT 以頸部Ⅱ～Ⅴ 區(qū)淋巴結(jié)受累為主,最常見的受累部位是Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)[7],李敏等[8]分析了12例患者的淋巴結(jié)CT征象得出所有淋巴結(jié)均未見鈣化,平掃時受累淋巴結(jié)密度均勻或不均勻,以均勻者多見。增強(qiáng)掃描示受累淋巴結(jié)強(qiáng)化方式多樣,以均勻強(qiáng)化多見。有研究提出18F-FDG SUVmax≥2.5 可用作 HNL 患者淋巴結(jié)受累的標(biāo)準(zhǔn),同時50%的HNL患者有脾腫大和脾臟代謝亢進(jìn),其中75%有中樞和外周骨髓代謝亢進(jìn)[9]。本例患者臨床表現(xiàn)不典型、以甲狀腺結(jié)節(jié)伴有頸部淋巴結(jié)異常腫大就診,無發(fā)熱乏力等臨床癥狀,體格檢查、實驗室檢查均無異常,血常規(guī)中僅出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞的稍減少(嗜酸細(xì)胞0.01×109/L,正常參考值0.05～0.5×109/L),超聲和CT平掃可見腫大淋巴結(jié)大多位于Ⅳ區(qū),密度均勻,與上述結(jié)論不完全相符。

HNL主要與淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤等鑒別,組織病理學(xué)檢查是鑒別診斷的重要手段[4,10]。HNL的典型組織學(xué)表現(xiàn)為皮質(zhì)旁的凝固性壞死區(qū),有豐富的核碎片,由各種類型的組織細(xì)胞(包括所謂的新月形組織細(xì)胞)、漿細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、免疫母細(xì)胞和大小淋巴細(xì)胞組成,其中不包括中性粒細(xì)胞。免疫組化可顯示漿細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞CD123染色陽性、T淋巴細(xì)胞CD3和CD8染色陽性和表達(dá)CD68/PGM-1和骨髓過氧化物酶陽性的組織細(xì)胞。組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎雖發(fā)病率低,但對懷疑此病的人應(yīng)盡快行淋巴結(jié)活檢。細(xì)胞學(xué)診斷樣本量小,且無法進(jìn)行免疫組化檢查存在一定弊端,本例中細(xì)胞診斷與淋巴結(jié)穿刺洗脫液結(jié)果不符也可做為鑒別點提示臨床醫(yī)生。Wang等[11]提出一個新的評分方法,評分=3(發(fā)熱)+2(頸部淋巴結(jié)腫大)+2(白細(xì)胞降低)+1(N/WBC降低)+2(LDH升高)。如果患者得分超過4分,那么臨床醫(yī)生在淋巴結(jié)病的鑒別診斷時必須考慮到HNL的可能。不過該評分方法尚未完善。本例患者按照上述評分方法得分為2分,與結(jié)論不符。最終考慮患者淋巴結(jié)腫大不除外甲狀腺來源可能;另外患者甲狀旁腺激素PTH 101 pg/ml高于正常參考值(15～65 pg/ml),也不除外甲狀旁腺來源可能,故手術(shù)切除淋巴結(jié)送病理檢查,免疫組化結(jié)果提示CD3 (T細(xì)胞+)、CD68(組織細(xì)胞+),符合HNL的典型組織學(xué)表現(xiàn)。故臨床醫(yī)生在評估患者時可以考慮應(yīng)用該評分方式輔助鑒別診斷,但淋巴結(jié)切除活檢仍是唯一確診方式。

疾病的自然病程持續(xù)1至4個月。雖然大多數(shù)患者預(yù)后良好,但該疾病可能會在少數(shù)患者中復(fù)發(fā)(約3%～4%),文獻(xiàn)中對于該病的治療方式一般為對癥治療,癥狀嚴(yán)重時可以效仿自身免疫病使用大劑量的甲潑尼龍進(jìn)行沖擊治療[12],也有研究發(fā)現(xiàn),切除受累的淋巴結(jié)后,患者的病情會得到大幅度改善[13]。對于反復(fù)發(fā)病和多系統(tǒng)受累的HNL,應(yīng)定期隨訪、監(jiān)測抗核抗體滴度[14],并關(guān)注其發(fā)展為其他風(fēng)濕性疾病尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能,避免預(yù)后不良。

本例主要誤診原因為臨床醫(yī)師對HNL認(rèn)識不足,加之本例患者臨床表現(xiàn)不典型、臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果均無特異性,且右側(cè)頸鞘Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)報告為可疑癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,繼而忽視HNL的可能。因該病較為罕見、誤診率高且國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)較少,作為臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對該疾病相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí),同時注意與其它疾病相鑒別,減少誤診。