王俏麗,蔣 燕,趙媛媛,何金婷

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū),吉林 長春130033)

急性腎梗死(acute renal infarction)是一種罕見的疾病,常表現(xiàn)為急性腰背部和(或)腹部疼痛,有時出現(xiàn)血尿,由于臨床表現(xiàn)不典型,常被誤診為泌尿系結(jié)石、闌尾炎、消化道潰瘍穿孔及腸系膜血栓等疾病[1-2]。早在幾十年前,就有研究顯示其發(fā)病率可能被嚴(yán)重低估[3]。腎梗死發(fā)病年齡一般都較大,通常經(jīng)抗凝、抗血小板治療后預(yù)后尚可,而由腎梗死所引發(fā)的其他疾病則罕見報道。可逆性后部腦病綜合征(Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome,PRES)是以頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作、視力癥狀為主要癥狀,影像學(xué)以累及廣泛頂枕葉皮層及皮層下白質(zhì)為主的血管源性水腫而非梗死的可逆性大腦病變綜合征[4]。PRES在20世紀(jì)末經(jīng)過系列病例報道后,逐漸被大眾注意到,至今已有20余年。隨著病例報道的逐漸增多,對本病的認(rèn)知已逐漸增加。然而至今對其病因、病理變化、診斷金標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化治療等仍無明確的定義。本文報道1例急性腎梗死引發(fā)可逆性后部腦病綜合征,患者年齡僅為35歲,且此前無任何基礎(chǔ)疾病。

1 臨床資料

患者,男性,35歲,因入院2天前于晨起后出現(xiàn)頭痛、頭暈,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物,合并視物不清進(jìn)行性加重,120急救入院。入院時血壓230/130 mmHg,脈搏160次/min,體溫35.7℃,急診行頭顱CT未見明顯異常,后患者突發(fā)抽搐,伴意識不清。遂轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室行止抽搐、脫水降顱壓、調(diào)節(jié)血壓等對癥治療后,患者意識轉(zhuǎn)清,視力恢復(fù),頭暈明顯緩解。既往有頭痛10余年病史,每次頭痛服用“去痛片”可緩解,20 d前因右側(cè)腹痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“闌尾切除”手術(shù)。否認(rèn)高血壓病史,此前血壓檢測為正常值。病程中,患者血漿D-二聚體于發(fā)病早期呈現(xiàn)一過性升高、乳酸脫氫酶(LDH)于發(fā)病超早期呈一過性升高、血常規(guī)WBC升高、CRP升高、肌酐值于發(fā)病超早期升高后逐漸回落、尿常規(guī)中RBC升高、腎素以及醛固酮值升高。通過完善抗核抗體系列、免疫球蛋白、風(fēng)濕三項、抗環(huán)瓜氨酸肽、抗心磷脂抗體等檢驗,均無陽性結(jié)論。頭部MRI:雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉、胼胝體壓部見片狀異常信號影,T1WI呈等級稍低信號,T2WI呈稍高信號,FLAIR呈高信號,腦組織DWI未見明顯高信號,ADC未見明顯低信號;3 d后復(fù)查頭部MRI:右側(cè)頂葉及雙側(cè)枕葉異常信號影,T1低信號,T2高信號,T2FLAIR呈高信號;SWI示有明確微出血病灶。全腹部CT:右腎萎縮,腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不均勻密度影。腎上腺CT平掃+增強(qiáng):右腎萎縮,腎實(shí)質(zhì)密度不均勻減低,動脈期皮髓質(zhì)強(qiáng)化減低,右腎動脈局部管腔不均勻狹窄,管腔內(nèi)可見不規(guī)則充盈缺損影,局部管腔呈重度狹窄,累及長度約為3.3 cm,右側(cè)腎上腺周圍脂肪間隙模糊。通過對其病史、癥狀、體征、檢驗及檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)分析,可排除腦炎或腦膜炎、可逆性腦血管收縮綜合征(RCVS)、其他急性腦白質(zhì)病變等。遂可明確診斷為急性腎梗死合并可逆性后部腦病綜合征。經(jīng)抗血小板聚集、調(diào)控血壓、改善腦循環(huán)等對癥支持治療后,動態(tài)復(fù)查頭顱核磁、化驗指標(biāo)的結(jié)果見表1和圖1,患者各項指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 患者急性腎梗死并發(fā)PRES腦部MRI、CT影像

表1 患者在院期間不同時間檢驗指標(biāo)異常值

2 討論

PRES一般為急性或亞急性起病,臨床常表現(xiàn)為頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作、視力癥狀等(表2),癥狀在數(shù)小時至數(shù)天甚至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)[5-6],臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征通?？赡鎇7]。據(jù)報道,此病頭痛癥狀通常是遲鈍、擴(kuò)散和逐漸發(fā)作的[5]。對于此病例而言,該患者以頭痛、癲癇發(fā)作、視物不清、突然劇烈的血壓增高及波動2 d為主要表現(xiàn),急性起病,既往偏頭痛病史10余年,發(fā)作頻率約為每月1次,每次發(fā)作均需服用“去痛片2片”,暫考慮患者的偏頭痛病史與此次發(fā)病并無直接相關(guān)性。此外,病灶內(nèi)出血、永久損傷性病灶等非典型癥狀,可能與本病的預(yù)后相關(guān)[8-12]。

表2 PRES的臨床特點(diǎn)

PRES病因多樣,血壓急劇升高、腎功能失代償、體液潴留、免疫抑制、子癇/先兆子癇、敗血癥、血小板減少癥、低鈣血癥、酒精戒斷等均為本病的常見病因[13-17]。據(jù)報道,腎功能失代償會出現(xiàn)在55%的PRES 患者中[5]。然而,至今尚不清楚伴隨的血壓升高還是腎功能不全為此病起病的主要原因[5]。急性腎梗死為少見疾病,誤診率極高,并發(fā)PRES的病例罕有報道。

超過95%的PRES患者有血管源性水腫的皮質(zhì)-皮質(zhì)下表現(xiàn),且超過 95%的患者涉及頂枕區(qū)域和高前中央/前額葉區(qū)域[16,18]。據(jù)報道,MRI中T2加權(quán)或流體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR) 序列中的高信號能更敏感顯示病變,其表現(xiàn)除了頂枕模式外,還有全半球分水嶺模式和額葉上溝模式[18],通?？缮婕邦~葉、顳葉、基底節(jié)、丘腦、小腦、腦干或脊髓等[19]。此外,ADC與DWI相比較而言,前者的值升高可特征性反映血管源性水腫,同時較高的值可能與病變的可逆性有關(guān)[20]。據(jù)報道,在大部分病例中,SWI成像上均有微出血灶可能發(fā)展為PRES的后遺癥,然而目前其臨床意義尚不能確定[21]。值得注意的是,雖然特征的MRI圖像有助于診斷,然而腦水腫的模式和嚴(yán)重程度均與臨床表現(xiàn)的類型或嚴(yán)重程度無關(guān)[5]。此外,MRI病變的嚴(yán)重程度,包括ADC值是否是確定長期預(yù)后的重要參數(shù),其確切性仍需進(jìn)一步探究[22]。對于此病例而言,頭部MRI顯示主要涉及頂葉、枕葉、額葉、胼胝體等部位,ADC未見明顯異常信號,SWI成像上有明確微出血病灶,符合影像學(xué)的特征表現(xiàn)。根據(jù)其動態(tài)影像學(xué)檢測結(jié)果顯示,此患者發(fā)病3天后影像異常信號影逐漸減小、消失,影像學(xué)表現(xiàn)為可逆,目前看來,持續(xù)的隨訪監(jiān)測對于此疾病的診斷及治療是非常有必要的。

目前為止,PRES 的血清標(biāo)志物或腦脊液(CSF) 等因素尚未被確定為對患者的風(fēng)險分層有用,也沒有被確定為預(yù)后相關(guān)性的衡量標(biāo)準(zhǔn)[22]。雖然尚未在PRES患者中觀察到特定的血清和腦脊液[22-24],但是腦脊液對于排除血液腫瘤患者的腦炎或軟腦膜擴(kuò)散具有重要意義[25],所以腦脊液檢測一般用于鑒別診斷?；颊咔嗄昴行?不明原因引起的腎梗死,根據(jù)對其腎功能相關(guān)檢測,其腎功能代償良好,肌酐值僅有發(fā)病初期一過性輕度升高。同時,根據(jù)對其發(fā)病過程中高血壓臥立位的檢測結(jié)果可明確患者此次血壓波動可能是繼發(fā)于腎梗死相關(guān)。據(jù)報道,LDH的升高可能與PRES患者內(nèi)皮功能障礙相關(guān),均可見于腎梗死及PRES患者的異常指標(biāo)中[26-27]。CRP的升高則作為關(guān)鍵炎癥標(biāo)志物始終與腦血管疾病中的死亡、不良臨床結(jié)果和心血管事件風(fēng)險增加相關(guān)[28]。對于此患者而言,D-二聚體的升高可能與腎梗死相關(guān),LDH于發(fā)病超早期呈一過性升高、CRP于發(fā)病過程中持續(xù)升高。據(jù)報道,腎梗死患者中90.5%的乳酸脫氫酶水平升高,77.6%的CRP會升高[27]。所以,與此相關(guān)的檢驗結(jié)果與患者此次發(fā)病的病理變化及心腦血管的預(yù)后狀態(tài)仍不能明確。

而對于診斷腎梗死而言,在沒有禁忌癥的情況下,影像學(xué)檢查方式首選腹部CTA,但腎動脈造影仍為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[29]。目前尚未有文獻(xiàn)報道急性腎梗死并發(fā)可逆性后部腦病綜合征,可能原因是急性腎梗死發(fā)病本身較為罕見,且誤診率高,結(jié)合其當(dāng)時全腹部CT影像結(jié)果,該患者病前20天“急性闌尾炎”不除外存在誤判的可能。急性腎梗死的發(fā)病原因最常見為栓塞性、血管性、血栓形成性、醫(yī)源性4種[29]。其中,腎動脈病變占81.2%,為動脈粥樣硬化性疾病(n=52;34.4%),血腫剝離(n=35;23.2%)和纖維肌肉發(fā)育不良(n=29;19.2%)[29]?？紤]到患者無家族史、無心房顫動病史以及近期主動脈手術(shù)史等,所以暫不能明確其急性腎梗死的原因。

此病例對于腎梗死的發(fā)病原因以及腎梗死與高血壓對于PRES的發(fā)病病因仍有待商討。PRES具有包括隨訪成像時間缺乏一致性、個體自身血壓調(diào)節(jié)差異等回顧性研究的內(nèi)在局限性[30-31]。有研究表明,PRES 患者發(fā)生卒中的風(fēng)險升高[32],所以PRES患者的平均基線血壓、血壓上升比例、血壓變化速度、治療終止時間、是否需要長期治療等均需要進(jìn)一步研究[5,25]。

此病例PRES伴發(fā)腎梗死,腎功能未出現(xiàn)明顯異常。由于其發(fā)病期間血壓升高,此例PRES符合傳統(tǒng)的“高灌注理論”,即全身血壓的突然升高超過了腦血管系統(tǒng)的自動調(diào)節(jié)能力,出現(xiàn)腦高灌注伴有血管損傷、血腦屏障損傷和繼發(fā)性血管源性水腫,導(dǎo)致局部血漿或大分子物質(zhì)滲漏和點(diǎn)狀出血[4,32-33]。與此相反,一項研究顯示,與血壓正常的病例相比,重度高血壓病例的腦水腫程度較低,所以該綜合征可能是由于腦血管收縮之后引起腦灌注不足和缺血,最終導(dǎo)致 PRES 的血管源性水腫特征[34-36]。有研究[4-5]解釋為椎基底動脈區(qū)域由于其交感神經(jīng)支配相對稀疏,與前循環(huán)相比,后循環(huán)更密集地受頸上神經(jīng)節(jié)支配,可能會優(yōu)先破壞自動調(diào)節(jié)機(jī)制,導(dǎo)致灌注和水腫增加。最后,無論是由于血壓升高還是血壓降低型血壓波動,現(xiàn)在通常認(rèn)為血管內(nèi)皮的激活和功能障礙為PRES的發(fā)病基礎(chǔ)[5],但其病理過程仍需進(jìn)一步探討,更多相關(guān)的研究也應(yīng)聚焦于此。

腎梗死與PRES均缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn),腎梗死因其臨床表現(xiàn)常無特異性而容易誤診/漏診,PRES的臨床表現(xiàn)與影像表現(xiàn)通常無特異性,因此這兩種疾病均需要在臨床上加以鑒別[25]。2012年GAO等[26]提出以下診斷PRES的標(biāo)準(zhǔn):①出現(xiàn)急性臨床癥狀;②存在已知的危險因素;③與典型PRES成像模式兼容的T2WI或T2-FLAIR高信號分布;④臨床及影像學(xué)異常經(jīng)適當(dāng)治療后大部分或完全消退;⑤排除其他可能引起腦病或血管源性水腫的原因;納入標(biāo)準(zhǔn)與之前的其他標(biāo)準(zhǔn)相似。

在臨床中,可逆性后部腦病綜合征需要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別,①腦炎或腦膜炎:腦脊液相關(guān)檢查可幫助明確診斷;②RCVS:與 PRES 一樣,RCVS 經(jīng)常在產(chǎn)后或給予血管活性物質(zhì)后被診斷出來,血管病變的改變可能遵循類似的分布模式[37-38]。值得引起注意的是,據(jù)報道,可逆性腦血管收縮綜合征患者中有17%～38%出現(xiàn)PRES[39-42];③其余急性腦白質(zhì)病變:中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘類疾病(例如多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎等)、中毒相關(guān)白質(zhì)腦病(急性一氧化碳中毒與一氧化碳中毒遲發(fā)腦病以及化療藥物、輻射、毒品相關(guān)白質(zhì)腦病等)、感染相關(guān)白質(zhì)腦病[進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)、人類免疫缺陷病毒(HIV)相關(guān)的腦白質(zhì)病變等]、代謝相關(guān)白質(zhì)腦病(如慢性酒精中毒引起的Wernicke腦病、尿毒癥和嚴(yán)重肝功能障礙)、血管源性白質(zhì)腦病[包括遺傳性血管病白質(zhì)腦病(CARASIL)和常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和CADASIL以外,還包括腦血管淀粉樣變性(CAA)、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病(SAE)、自身免疫相關(guān)的腦血管病如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和Susac綜合征等][43-44];④通過對其病史、癥狀、體征、檢驗結(jié)果等研究,該患者可排除因器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病、服用免疫抑制劑而引起的免疫抑制狀態(tài)、子癇/子癇前期等疾病引起的PRES[45-46]。

腎梗死的治療目前一般包括尿激酶、肝素、華法林等抗凝藥物和抗血小板藥物[47]。PRES 的治療是對癥治療,因為目前沒有特定的治療策略[25]。在疾病過程中盡早開始消除觸發(fā)因素或?qū)撛诓±磉M(jìn)行管理后,大多數(shù)患者將在1周內(nèi)康復(fù),僅有少數(shù)患者有時需要幾周才能完全康復(fù)[4-5,42,48]。高血壓發(fā)作的管理和維持正常血壓是PRES治療的重要組成部分[5,20,48]。降壓藥物的選擇本身基于高血壓危象或高血壓急癥管理的一般建議[49-50]。然而,有一種觀點(diǎn)卻認(rèn)為,適當(dāng)降低血壓可防止病變從血管源性水腫發(fā)展為細(xì)胞毒性水腫、梗死,甚至是永久性神經(jīng)功能缺損[51]。盡管大部分患者(66%)在就診時有癲癇發(fā)作,然而從 PRES 康復(fù)的患者中,無故發(fā)作的癲癇并不常見,所以通常認(rèn)為在PRES及其他危險因素已經(jīng)控制的前提下,長期服用抗癲癇藥物不是必要的[52]。

綜上,雖然此病的臨床表現(xiàn)與影像表現(xiàn)均是可逆的,然而其預(yù)后主要卻由基礎(chǔ)病理決定[25]。腎梗死的預(yù)后一般取決于病因、梗死面積、有無基礎(chǔ)疾病等,有項研究表明5%的患者在首次住院期間死亡,在之后平均20個月的隨訪中,會有2.8%的患者復(fù)發(fā)梗死,20.1%的患者發(fā)生AKI,10.9%的患者新發(fā)eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2,2.1%的患者進(jìn)展為ESRD[47]。盡管大部分?jǐn)?shù)據(jù)表明,PRES 具有良好的短期和長期預(yù)后[53],但是隨著結(jié)果或預(yù)后不良的 PRES 病例報告的增加,不可放松對此病的警惕心理[54-55]。早期的識別診斷與治療對于此病是具有重要意義的,及時的終止/逆轉(zhuǎn)其病理過程可能仍然是良好預(yù)后的關(guān)鍵決定因素。