曾銀珍，代東伶

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515000；2.深圳市兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518000）

兒童功能性便秘是兒童消化系統(tǒng)常見(jiàn)的非器質(zhì)性因素誘發(fā)的便秘。流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童功能性便秘發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，成為影響兒童生活質(zhì)量和生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素之一[1]。兒童功能性便秘的發(fā)生與遺傳、飲食習(xí)慣及腸道菌群等多種因素有關(guān)，臨床已有關(guān)于成人功能性便秘的臨床研究共識(shí)，但對(duì)于兒童功能性便秘的治療尚缺乏規(guī)范[2]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，兒童功能性便秘的治療方式不斷增多，但有關(guān)的專(zhuān)項(xiàng)診療指南還有待深入探討。本研究通過(guò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)兒童功能性便秘的發(fā)病原因、機(jī)制及治療現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)今后研究方向提出展望，為進(jìn)一步優(yōu)化兒童功能性便秘的治療提供參考，作如下綜述。

1 兒童功能性便秘病因分析

1.1 飲食因素

1.1.1 飲食習(xí)慣 飲食習(xí)慣與兒童功能性便秘密切相關(guān)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人們生活水平的改善，兒童可獲得的食物越來(lái)越豐富。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有部分兒童發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，這多與兒童飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)[3]。兒童飲食習(xí)慣、家長(zhǎng)和親屬對(duì)兒童的偏愛(ài)等均會(huì)導(dǎo)致兒童出現(xiàn)偏食、挑食等情況，尤其喜好油炸類(lèi)等膨化食品，而這類(lèi)食品屬高熱量、高脂肪食品，缺乏纖維素[4]。部分兒童喜好肉類(lèi)食品，而較少食用蔬菜、水果，使兒童腸道內(nèi)酵母菌水平升高，腸道環(huán)境呈堿性，增加了便秘風(fēng)險(xiǎn)。另外，飲水不足也是兒童發(fā)生功能性便秘的原因之一。正常情況下，兒童每日需水量大，且飲水可改善機(jī)體體液分布，糾正大便干結(jié)狀態(tài)，還可刺激腸道蠕動(dòng)，起到潤(rùn)腸效果。但兒童受年齡、飲食習(xí)慣及家庭溺愛(ài)等因素影響，多存在飲水不足、大便干結(jié)等情況，增加功能性便秘發(fā)生概率[5]。此外，部分兒童家長(zhǎng)及親屬存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為精細(xì)飲食（即精制米面等）對(duì)兒童更佳，而忽視了粗糧的攝入，造成可溶性成纖維素和不可溶性膳食纖維比例失調(diào)，導(dǎo)致兒童功能性便秘的發(fā)生[6]。因此，改善兒童飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維攝入有利于減少便秘的發(fā)生。但兒童也不宜過(guò)量攝入膳食纖維，否則可能增加飽腹感而減少能量的攝入，并降低礦物質(zhì)的生物利用度，從而對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)素的攝入產(chǎn)生負(fù)面影響。

1.1.2 食物過(guò)敏 李在玲等[7]研究認(rèn)為食物過(guò)敏可能是引起兒童功能性便秘的原因之一 ，其機(jī)制可能與直腸黏膜表面黏液層減少有關(guān)，而避免食用過(guò)敏食物和氨基酸奶粉對(duì)于治療部分食物過(guò)敏相關(guān)的功能性便秘嬰兒有效。但目前對(duì)于食物過(guò)敏致兒童功能性便秘的機(jī)制尚未完全清晰，這有待今后進(jìn)一步深入研究。

1.2 精神心理行為因素兒童適應(yīng)能力差，易出現(xiàn)煩躁抑郁情緒，進(jìn)而發(fā)生排便困難。進(jìn)化理論認(rèn)為，兒童對(duì)陌生環(huán)境和陌生人物具有生物編碼能力，產(chǎn)生恐懼和回避反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)性情緒[8]。李湛華等[9]指出，兒童受到驚嚇或發(fā)生精神心理障礙時(shí)可破壞下丘腦-邊緣系統(tǒng)平衡，使胃腸運(yùn)動(dòng)頻率降低，延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，進(jìn)而導(dǎo)致功能性便秘。部分兒童在社會(huì)環(huán)境變化時(shí)，如入學(xué)、入托等情況，會(huì)出現(xiàn)刻意忍便的行為，這種行為若不能及時(shí)糾正，糞便長(zhǎng)期在結(jié)直腸潴留，造成糞便干硬、巨大糞塊，加重排便困難及排便疼痛，進(jìn)一步加重患兒的刻意忍便行為，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致功能性便秘的發(fā)生。

1.3 遺傳因素既往已有多項(xiàng)研究顯示，兒童功能性便秘的發(fā)生與遺傳有關(guān)，且有研究指出有便秘家族史兒童發(fā)生功能性便秘的概率顯著高于無(wú)便秘家族史兒童[10-11]。因而，應(yīng)重視兒童便秘家族史的調(diào)查，孕期需注重便秘的防治。但目前有關(guān)兒童便秘相關(guān)遺傳基因尚缺乏深入研究，這可能成為今后防治兒童功能性便秘的研究方向。

2 兒童功能性便秘發(fā)病機(jī)制

2.1 胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)水平異常腸道神經(jīng)遞質(zhì)與胃腸激素水平、胃腸運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，并在兒童功能性便秘病理進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。腸道神經(jīng)遞質(zhì)包括興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)兩類(lèi)，其中興奮性神經(jīng)遞質(zhì)主要是乙酰膽堿（ACh）、5-羥色胺（5-HT）及P 物質(zhì)。5-HT 可在胃、直腸、肌間及黏膜中廣泛分布，具有刺激膽堿能神經(jīng)興奮的作用[12]。P 物質(zhì)和ACh 是機(jī)體重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，放射免疫法檢測(cè)結(jié)果顯示，便秘患兒腸黏膜P 物質(zhì)和ACh水平低于正常兒童[13]。抑制性神經(jīng)遞質(zhì)包括一氧化氮（NO）、血管活性腸肽（VIP）、三磷酸腺苷（ATP）及生長(zhǎng)抑素（SOM）等。NO 可提高鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶活性，發(fā)揮松弛腸道平滑肌的作用[14]。還有基礎(chǔ)研究顯示，結(jié)直腸中VIP 水平降低，可削弱腸道抑制性反射作用，而SOM 則可通過(guò)抑制胃泌素和VIP 的分泌，參與功能性便秘的發(fā)生[15]。腸道神經(jīng)遞質(zhì)種類(lèi)多樣，功能復(fù)雜，各類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平的平衡維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，若各類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平異常、功能紊亂，則引起腸道局部張力收縮增強(qiáng)，腸蠕動(dòng)減少，最終導(dǎo)致功能性便秘發(fā)生。

2.2 排便動(dòng)力學(xué)異常肛門(mén)直腸或結(jié)腸動(dòng)力學(xué)異常是引起功能性便秘的重要原因，其中因結(jié)腸動(dòng)力障礙所致的功能性便秘被稱為慢傳輸型便秘，結(jié)腸動(dòng)力障礙使結(jié)腸蠕動(dòng)頻率降低，結(jié)腸排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸內(nèi)容物滯留，而水分被過(guò)度吸收，誘發(fā)便秘。研究顯示，慢傳輸型便秘大鼠存在結(jié)腸壁肌間神經(jīng)叢變性和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞空泡形成等病理改變，可用于解釋功能性便秘的病理機(jī)制[16]。近年來(lái)臨床還有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，慢傳輸型便秘結(jié)腸間質(zhì)卡哈爾（Cajal）細(xì)胞水平顯著降低[17]，可能是誘發(fā)功能性便秘的機(jī)制之一，但Cajal 細(xì)胞具體作用機(jī)制尚有待深入探討。與成人相比，兒童更易發(fā)生肛門(mén)括約肌功能異?；蚺璧准’d攣等直腸肛門(mén)功能障礙，由此誘發(fā)的便秘即功能性出口梗阻型便秘[18]。兒童長(zhǎng)期不良排便習(xí)慣和長(zhǎng)期過(guò)度用力排便可使盆底神經(jīng)牽拉損傷，減弱興奮性傳導(dǎo)功能，并減弱肛門(mén)直腸反射，誘發(fā)便秘，部分學(xué)齡前兒童可同時(shí)存在結(jié)直腸動(dòng)力障礙，即混合型便秘[19]。混合型便秘患者多存在直腸感覺(jué)功能損傷，顯著提高便意閾值、減弱排便反射，導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

2.3 腸道菌群失調(diào)正常情況下胃腸道內(nèi)寄居微生物種類(lèi)超過(guò)1 000 種，各種微生物表達(dá)水平維持動(dòng)態(tài)平衡，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。其中雙歧桿菌、乳桿菌是腸道優(yōu)勢(shì)菌群，屬益生菌，功能性便秘患兒腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳桿菌表達(dá)水平降低，而腸桿菌屬和擬桿菌屬表達(dá)增加。腸道菌群失調(diào)可通過(guò)影響腸黏膜上皮，使腸道運(yùn)動(dòng)減弱，導(dǎo)致便秘的發(fā)生，兒童免疫功能較為脆弱，更易發(fā)生腸道菌群失調(diào)，增加功能性便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。近年有關(guān)腸道菌群與功能性便秘的相關(guān)性研究不斷深入。有報(bào)道顯示，兒童與成人腸道菌群種類(lèi)和表達(dá)存在差異[21]，雖其具體原因尚未闡釋清楚，但也提示不能直接將成人研究成果用于兒童。此外，因腸道菌群種類(lèi)繁多，生物學(xué)功能復(fù)雜，各種微生物菌群的臨床意義還有待今后深入研究。

2.4 功能性便秘中醫(yī)機(jī)制功能性便秘屬中醫(yī)“便秘”范疇，中醫(yī)對(duì)兒童功能性便秘病因病機(jī)的研究已形成完整體系，即便秘的發(fā)生受飲食不節(jié)、情志失調(diào)及先天稟賦不足等因素影響，與脾、腎等臟腑密切相關(guān)。正常情況下，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，若脾氣虛不能正常運(yùn)化津液，脾胃升降失常使傳導(dǎo)失司，進(jìn)而誘發(fā)便秘。兒童素體虧虛，腎精不足，腸失溫煦，成為兒童功能性便秘的重要原因[22]。此外，肝氣郁結(jié)、疏泄不利，也可引起大腸傳導(dǎo)障礙。《癥因脈治》指出，怒則氣上，思則氣結(jié)，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)[23]。這說(shuō)明情志失司，肝氣郁結(jié)，引起腸壅便秘。而飲食不節(jié)所致的胃腸積熱，使腸道內(nèi)津液不足，糟粕內(nèi)停，傳導(dǎo)無(wú)力，也是發(fā)生功能性便秘的重要機(jī)制。

3 兒童功能性便秘治療進(jìn)展

目前，功能性便秘多主張綜合治療，以解除糞便嵌頓、軟化大便，確保無(wú)痛排便。治療措施包括基礎(chǔ)治療、中西醫(yī)藥物治療及非藥物治療。

3.1 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療包括調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、足量飲水、排便習(xí)慣訓(xùn)練等?！吨袊?guó)居民膳食指南（2022）》推薦兒童蔬菜量為50～500 g/d；針對(duì)便秘患兒應(yīng)強(qiáng)調(diào)足量飲水，飲水量應(yīng)隨季節(jié)、氣溫及運(yùn)動(dòng)量適度調(diào)節(jié)；排便習(xí)慣訓(xùn)練通常在餐后 30～60 min，每次 5～10 min 為宜。一般經(jīng)過(guò) 1 周干預(yù)，大多能按要求定時(shí)排便[24]。

3.2 西醫(yī)常規(guī)藥物治療目前用于兒童的口服藥物主要包括輕瀉劑、促胃腸動(dòng)力藥及微生態(tài)制劑。其中輕瀉劑可刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道內(nèi)容物的排泄。小麥纖維素顆粒為容積性瀉劑，其約含80%的纖維素及大量親水羥基，可吸附充足的水分，使糞便的體積和容量增大，降低糞便硬度，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。劑量為1.75 g/次，1～2 次/d。強(qiáng)調(diào)服用期間應(yīng)多飲水，以增強(qiáng)療效[25]。聚乙二醇和乳果糖為滲透性瀉藥，在臨床較為常用，可通過(guò)軟化糞便，促進(jìn)排便。乳果糖則具有改善胃動(dòng)素和NO 水平的作用，增加胃腸興奮性，在功能性便秘中應(yīng)用廣泛[26]。促胃腸動(dòng)力藥在兒童消化性疾病治療中作用顯著，多潘立酮、甲氧氯普胺等多巴胺受體拮抗劑可拮抗多巴胺受體，還可促進(jìn)ACh 釋放，進(jìn)而加快胃排空。普蘆卡必利是近年來(lái)用于臨床的新型高選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)劑，meta 分析顯示其對(duì)減輕便秘癥狀作用顯著[27]，但其在兒童中應(yīng)用的報(bào)道少見(jiàn)，有待今后研究深入探討。微生態(tài)制劑是針對(duì)腸道菌群失調(diào)所研制的生物制劑，成分主要為益生菌，通過(guò)補(bǔ)充正常菌群，降低有害菌群水平，糾正胃腸道內(nèi)菌群失衡狀態(tài)，改善酸堿環(huán)境，達(dá)到改善胃腸運(yùn)動(dòng)、減輕便秘癥狀效果[28]。另外，與其他常規(guī)西藥治療方案比較，微生態(tài)制劑不良反應(yīng)少，安全性更高，備受關(guān)注。近年來(lái)，糞菌移植是治療成人慢性便秘開(kāi)展的一種方法，研究認(rèn)為糞菌移植是通過(guò)增加自發(fā)性腸蠕動(dòng)，減少了結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，達(dá)到治療慢性便秘的目的[29]，但在兒童中的應(yīng)用還有待今后研究證實(shí)。

3.3 中醫(yī)辨證治療辨證論治是中醫(yī)治療重要理念，目前有關(guān)兒童功能性便秘的辨證治療報(bào)道較多，但尚未形成共識(shí)指南意見(jiàn)。陸忠[30]將食積內(nèi)熱型作為兒童功能性便秘的主要分型，這符合兒童飲食習(xí)慣，多數(shù)患兒均存在飲食不節(jié)、偏食問(wèn)題，導(dǎo)致排便困難，大便干結(jié)，可給予消積通秘湯干預(yù)。近年來(lái)心理情緒因素在兒童功能性便秘中的作用被臨床關(guān)注，肝郁脾虛證也成為功能性便秘患兒的主要辨證分型，可治以加味逍遙丸。此外，在具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持“辨證”與“辨癥”的結(jié)合，以達(dá)到標(biāo)本兼治目的，提高療效。

3.4 非藥物治療

3.4.1 生物反饋治療 生物反饋治療利用專(zhuān)門(mén)電生理儀器放大機(jī)體生理信息，并通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練，使大腦皮層和下丘腦產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)體液變化，改變生理反應(yīng)，以重建排便通路，改善便秘癥狀[31]。近年有關(guān)生物反饋治療在成人功能性便秘中的研究較多，已形成壓力介導(dǎo)的生物反饋和肌電圖介導(dǎo)的生物反饋治療方案，生物反饋具有無(wú)痛、無(wú)損傷的特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師青睞。既往有學(xué)者認(rèn)為生物反饋治療僅適用于6 歲以上有一定學(xué)習(xí)和理解能力的學(xué)齡兒童[32]。張莉等[33]還認(rèn)為生物反饋療法有助于改善患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，但對(duì)功能性便秘兒童心理情緒的影響還有待今后進(jìn)一步觀察。

3.4.2 穴位埋線和貼敷治療 穴位埋線和貼敷是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論進(jìn)行的外治療法，其中穴位埋線是將膠原蛋白制成羊腸線，再將其埋植于特定腧穴，通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行達(dá)到持續(xù)刺激和治療作用。在治療功能性便秘時(shí)，埋線多以局部選穴為主，并采用行氣瀉下藥物進(jìn)行埋線[34]。穴位貼敷也是中醫(yī)非藥物特色療法，可使藥物直接經(jīng)皮膚吸收，使藥物規(guī)避肝臟首過(guò)效應(yīng)，縮短起效時(shí)間。耳與人體十二經(jīng)脈均聯(lián)系密切，通過(guò)耳穴貼敷可調(diào)節(jié)臟腑氣血運(yùn)行，進(jìn)而加快胃腸蠕動(dòng)，減輕便秘癥狀[35]。穴位貼敷對(duì)機(jī)體刺激小，操作簡(jiǎn)便，更易在功能性便秘患兒治療中應(yīng)用。

3.4.3 推拿按摩治療 推拿按摩是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，既往已有關(guān)于推拿按摩用于功能性便秘患兒的報(bào)道[36]，在進(jìn)行推拿按摩時(shí)要注意辨證，對(duì)于食積內(nèi)熱等實(shí)證患兒，可通過(guò)運(yùn)內(nèi)八卦以加快氣血運(yùn)行，消除食積；對(duì)于濕熱嚴(yán)重患兒，可采用清大腸手法。虛證者可采用按揉足三里、推下七節(jié)骨、推上三關(guān)等手法進(jìn)行補(bǔ)益脾氣，緩解便秘癥狀。但與成人相比，兒童依從性相對(duì)較差，在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注意與患兒家屬配合，以保證療效。

4 總結(jié)展望

兒童功能性便秘與飲食習(xí)慣、食物過(guò)敏、精神心理及遺傳等相關(guān)，其中過(guò)敏與遺傳因素在兒童功能性便秘中的發(fā)病作用值得進(jìn)一步深入研究。胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)和排便動(dòng)力學(xué)異常及腸道菌群失調(diào)是兒童功能性便秘的重要機(jī)制。Cajal 間質(zhì)細(xì)胞可能參與兒童功能性便秘的發(fā)生，具體機(jī)制尚未完全闡明，可能成為今后兒童功能性便秘研究方向之一。目前，輕瀉劑和微生態(tài)制劑是治療兒童功能性便秘的主要方法，糞菌移植、中醫(yī)辨證論治、穴位埋線和貼敷治療在兒童功能性便秘治療中具有廣闊應(yīng)用前景，值得今后深入研究探討。