張 敏，阮黃越，袁曉飛，陳麗敏，徐超超，李丹丹

（南京江北新區(qū)德馭康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 南京 210035）

吞咽功能障礙是急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期的吞咽功能障礙也會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等情況，延長(zhǎng)住院時(shí)間[1]。對(duì)于腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙患者而言，及早發(fā)現(xiàn)和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵所在。以往臨床診斷吞咽功能障礙的常用方法為吞咽水實(shí)驗(yàn)，雖然有一定效果，但是其敏感度、特異度均較差[2]。目前臨床以吞鋇電視透視檢查為吞咽功能障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于急性腦卒中患者，早期進(jìn)行該診斷操作較為困難，故而存在局限性[3]。因此，提高腦卒中患者吞咽功能障礙的早期診斷效能是臨床研究重點(diǎn)。隨著臨床技術(shù)不斷提高，纖維鏡技術(shù)不斷改善并廣泛應(yīng)用于臨床中，為腦卒中患者吞咽功能障礙診斷提供新的有效方法[4]?；诖?，本研究分析纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查對(duì)腦卒中后吞咽障礙的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1 月至2022 年12 月南京江北新區(qū)德馭康復(fù)醫(yī)院收治的38 例腦卒中患者的臨床資料。患者中男性23 例，女性15 例；年齡42～81 歲，平均年齡（61.39±7.11）歲。本研究經(jīng)南京江北新區(qū)德馭康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床確診；②出現(xiàn)一側(cè)臉部、手臂或腿部突然感到無力等癥狀，符合吞咽障礙的臨床癥狀；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器質(zhì)性功能障礙及惡性腫瘤者；②存在精神異常者，無法自主溝通者；③合并嚴(yán)重感染者。

1.2 檢查方法對(duì)所有患者分別實(shí)施纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查及吞鋇電視透視檢查。纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查中采用纖維鼻咽喉鏡（上海成運(yùn)醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：FN- 50A 型）觀察吞咽前滲漏、鼻咽部反流、咽潴留及喉滲入-誤吸等4 個(gè)指標(biāo)，以亞甲藍(lán)與嬰兒營(yíng)養(yǎng)米粉進(jìn)行混合后，進(jìn)行檢查。在無麻醉狀態(tài)下對(duì)咽部、喉部具體情況進(jìn)行評(píng)估。將纖維鼻咽喉鏡放在患者鼻腔，隨后告知患者將食物緩慢放入口內(nèi)，不可吞咽，觀察是否出現(xiàn)吞咽前滲漏入咽部現(xiàn)象。隨后告知患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，觀察鼻腔、鼻咽部染色情況，分析鼻咽反流現(xiàn)象。最后將喉鏡頭端放在懸雍垂游離緣水平，對(duì)舌根、后咽喉腔進(jìn)行分析，觀察梨狀窩部位染色物潴留現(xiàn)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在告知患者發(fā)出吞咽動(dòng)作前，存在藍(lán)染情況為陽(yáng)性，無染則為陰性；患者在進(jìn)行吞咽動(dòng)作后，鼻咽部藍(lán)染標(biāo)記為鼻咽部反流陽(yáng)性，反之則為陰性；如果患者在吞咽動(dòng)作后，期間不存在明顯的藍(lán)染物潴留現(xiàn)象，并在連續(xù)3 次吞咽動(dòng)作后還不能清除者，則為咽潴留陽(yáng)性，反之則為陰性[6]；對(duì)于喉滲入-誤吸，則利用滲透-誤吸量表（PAS）評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，大于3 分則存在吞咽障礙。吞鋇電視透視檢查：以200 g 硫酸鋇（青島紅蝶新材料有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163181，規(guī)格：200 g/袋）配水96 mL，為流質(zhì)食物，將200 g 硫酸鋇配46 mL 水作為糊狀食物?；颊哒疚?，需先將20 mL 流質(zhì)食物含在口腔內(nèi)，觀察是否存在吞咽前滲漏現(xiàn)象，隨后再告知患者吞咽，接著囑患者將20 mL 的糊狀食物含在口中，分析患者鼻咽部是否存在鋇劑反流、咽潴留、喉滲入-誤吸情況。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩種檢查方法對(duì)腦卒中后吞咽障礙的檢出結(jié)果。觀察兩種檢查方法檢查時(shí)的鼻咽部反流、咽潴留、吞咽前滲漏及喉滲入-誤吸情況。②比較兩種檢查方法診斷情況。以吞鋇電視透視檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分析纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的診斷情況。包括敏感度、準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù) /（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。③比較兩種檢查方法不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐。不良反應(yīng)發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法對(duì)腦卒中后吞咽障礙檢出率的比較所有患者順利完成了纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查、吞鋇電視透視檢查。兩種檢查方式對(duì)鼻咽部反流、咽潴留、吞咽前滲漏及喉滲入-誤吸的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩種檢查方法對(duì)腦卒中后吞咽障礙檢出率的比較[例(%)]

2.2 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查診斷情況以吞鋇電視透視檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的診斷情況見表2；纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的敏感度、準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與吞鋇電視透視檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），見表3。

表2 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查診斷情況（例）

表3 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查診斷情況分析（%）

2.3 兩種檢查方法不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩種檢查方法不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩種檢查方法不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著人口老齡化不斷發(fā)展，腦卒中發(fā)生率也逐年增加，由于大部分腦卒中患者在治療后會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙，后期營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等的發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后[8]，所以對(duì)吞咽障礙需要及早進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施合理干預(yù)方案。

吞鋇電視透視檢查是通過吞咽各種濃度的鋇劑，在電視機(jī)下進(jìn)行檢查，可以有效發(fā)現(xiàn)患者吞咽運(yùn)動(dòng)過程中的細(xì)微異常情況，敏感度較高，也可以區(qū)分吞咽功能結(jié)構(gòu)異常和功能異常，因此，該方法也被認(rèn)為是臨床診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但是其不能及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)患者喉咽處唾液殘留，對(duì)于患者咽部感覺功能的評(píng)估效果欠佳，對(duì)于病情危重患者無法進(jìn)行床邊檢查[10]。另外，該診斷方式具有放射性，可重復(fù)性較差，同時(shí)鋇劑的使用還會(huì)增加患者吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，臨床也在不斷探索其他診斷技術(shù)。

纖維內(nèi)鏡下可以直接分析患者食物下咽的途徑，同時(shí)還可以根據(jù)咽部食物殘留及氣管內(nèi)吸入物來判斷患者是否存在誤吸等不良現(xiàn)象[12]。另外，該診斷方式可清晰直觀地看到患者吞咽部位解剖形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，將纖維內(nèi)鏡尖端插入到患者鼻前庭后，可有效觀察患者鼻腔前部及鼻腔情況，包括感染和過敏等[13-14]。同時(shí)也可以有效觀察患者咽部和其他結(jié)構(gòu)，判斷是否存在囊腫及潰瘍等現(xiàn)象。另外，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查，可以實(shí)時(shí)觀察患者吞咽過程，確定吞咽功能障礙程度和類型，對(duì)臨床治療方案的制訂具有重要作用。并且該診斷方式可以多次進(jìn)行，有助于監(jiān)測(cè)患者吞咽功能恢復(fù)狀態(tài)，評(píng)估治療效果，可根據(jù)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整治療方案，提升臨床治療效果。另外，吞咽功能障礙是造成誤吸和肺部感染的重要誘因之一，通過纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查，可及時(shí)了解患者吞咽反射異常，采取相應(yīng)措施，預(yù)防誤吸和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究所有患者順利完成了纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查、吞鋇電視透視檢查，結(jié)果顯示，兩種檢查方式對(duì)鼻咽部反流、咽潴留、吞咽前滲漏及喉滲入-誤吸檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義，證實(shí)了纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的效果與吞鋇電視透視檢查相似。這是由于在纖維內(nèi)鏡檢查下，當(dāng)內(nèi)鏡直到患者軟腭之后，可以近距離觀察舌肌底部、腭扁桃體、咽后壁，也能有效分析患者喉部細(xì)節(jié)（如會(huì)厭、喉面及聲帶等），更清楚顯示患者黏膜情況，不僅可以觀察其是否出現(xiàn)病變，還能判斷是否存在水腫、萎縮等現(xiàn)象[15]。另外，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的敏感度、準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與吞鋇電視透視檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義，說明纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的臨床價(jià)值高，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查具有簡(jiǎn)單、方便、重復(fù)性操作特點(diǎn)[16]，對(duì)于病情較重的患者，也可以實(shí)施床邊檢查，在實(shí)施過程中可以有效發(fā)現(xiàn)患者咽喉部黏膜水腫、潰瘍等異?，F(xiàn)象，為吞咽功能障礙治療提供更有價(jià)值的信息[17]。本研究結(jié)果也顯示，兩種檢查方法不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于纖維內(nèi)鏡操作較為簡(jiǎn)單，內(nèi)鏡進(jìn)入后，沿鼻腔底部在鼻中隔和下鼻甲之間進(jìn)入患者鼻咽喉部位，舒適度較高，不易引起應(yīng)激反應(yīng)。雖然實(shí)施內(nèi)鏡檢查不能直接觀察到患者咽部的吞咽活動(dòng)，但是可以通過對(duì)咽結(jié)構(gòu)的解剖情況進(jìn)行分析判斷其吞咽功能，對(duì)于存在先天性缺陷、氣管插管損傷及放射治療損傷引起的吞咽功能障礙也能進(jìn)行診斷[18]。另外，纖維內(nèi)鏡技術(shù)可以有效分析患者鼻腔、鼻咽口、咽喉及下咽等部位情況，但是無法分析患者食管和支氣管情況，今后需更多研究證實(shí)其應(yīng)用效果[19-20]。但本研究也存在不足之處，如研究時(shí)間較短，患者例數(shù)較少，故而還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查診斷腦卒中后吞咽障礙的效果較為理想，是一種快速、無創(chuàng)、安全評(píng)估吞咽功能方法，可以有效觀察患者功能障礙的具體情況，為臨床治療提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。