李琴娜，安 娜

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017；2.呼和浩特市婦幼保健院小兒內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

激素耐藥型腎病綜合征是指患兒使用常規(guī)劑量的激素治療8～12 周無(wú)效，或者初始激素治療有效但復(fù)發(fā)后再次使用激素治療無(wú)效的綜合征，是兒童最常見(jiàn)的腎小球疾病之一[1]。一般需要使用免疫抑制劑治療，其中以他克莫司應(yīng)用較為廣泛。他克莫司是一種新型的免疫抑制劑，能夠抑制機(jī)體過(guò)度的免疫反應(yīng)，使有害抗體濃度下降，從而達(dá)到保護(hù)臟器免受攻擊的目的[2]?；诖耍狙芯繉?duì)比觀察他克莫司及甲潑尼龍治療兒童激素耐藥型腎病綜合征的效果，并分析對(duì)患兒肝功能及不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年9 月至2023 年3 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的80 例激素耐藥型原發(fā)性腎病綜合征患兒進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。觀察組患兒中男性18 例，女性22 例；年齡3～13 歲，平均年齡（8.22±1.31）歲；病程2～12 個(gè)月，平均病程（6.33±2.85）個(gè)月。對(duì)照組患兒中男性21 例，女性19 例；年齡3～14 歲，平均年齡（8.33±1.33）歲；病程2～13 個(gè)月，平均病程（6.35±2.68）個(gè)月。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合激素耐藥型原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡3～14 歲；③近期未使用免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；②存在其他嚴(yán)重腎臟疾病者；③合并其他免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法對(duì)照組患兒使用甲潑尼龍（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030727，規(guī)格：40 mg/支）沖擊療法，以20～40 mg/（kg·d）靜脈滴注至患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰2 周后，每2 周以10%原劑量的速率進(jìn)行減量，減量至0.2～0.3 mg/（kg·d）后進(jìn)行維持治療。觀察組患兒使用甲潑尼龍沖擊療法聯(lián)合口服他克莫司（杭州中美華東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084514，規(guī)格：1 mg/粒），甲潑尼龍沖擊療法同對(duì)照組，他克莫司初始劑量為0.1 mg/（kg·d），2 次/d，每月監(jiān)測(cè)患兒血藥濃度，并維持谷濃度在6～10 ng/mL 之間，若藥物谷濃度＞10 ng/mL，可在原劑量基礎(chǔ)上減少0.025 mg/（kg·d）。兩組患兒均治療4 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患兒治療效果。顯效：食欲減退、水腫等癥狀消失，24 h 尿蛋白定量（U-TP）≤0.3 g，白蛋白（ALB）等指標(biāo)接近正?；蛘?；有效：食欲減退、水腫等癥狀一定程度改善，0.3 g ＜UTP ≤3.5 g，ALB 等指標(biāo)顯著改善；無(wú)效：食欲減退、水腫等癥狀未改善或甚至加重，U-TP、ALB 等指標(biāo)未改善[4]。②比較兩組患兒血脂指標(biāo)水平。分別于治療前及治療4 個(gè)月后采集患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心5 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)三酰甘油（TG）和總膽固醇（TC）水平。③比較兩組患兒肝、腎功能指標(biāo)水平。采血方式及離心方式同②，使用全自動(dòng)生化分析儀（北京普朗新技術(shù)有限公司，型號(hào)：PUZS-600A）以酶比色法檢測(cè)肌酐（Cr）和ALB 水平；將患者24 h 尿液混勻后，取5 mL 尿液，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿液蛋白濃度，U-TP=尿液蛋白濃度×24 h 尿量。④比較兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐及食欲減退等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果比較觀察組患兒治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患兒血脂指標(biāo)水平比較兩組患兒治療前TG和TC 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒TG 和TC 水平較治療前下降，且與對(duì)照組相比，觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒血脂指標(biāo)水平比較（mmol/L，）

表2 兩組患兒血脂指標(biāo)水平比較（mmol/L，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。TG：三酰甘油；TC：總膽固醇。

組別 例數(shù) TG TC治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 2.86±0.57 1.67±0.46* 8.56±1.57 4.35±1.36*對(duì)照組 40 2.73±0.54 1.89±0.38* 8.43±1.38 5.28±1.49*t 值 1.047 2.331 0.393 2.916 P 值 0.298 0.022 0.695 0.005

2.3 兩組患兒肝、腎功能指標(biāo)水平比較兩組患兒治療前Cr、U-TP 及ALB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒Cr 和U-TP 水平較治療前下降，ALB 水平較治療前上升，且觀察組患兒Cr、U-TP及ALB 水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒肝、腎功能指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組患兒肝、腎功能指標(biāo)水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。Cr：肌酐；U-TP：24 h 尿蛋白定量；ALB：白蛋白。

組別 例數(shù) Cr(μmoI/L) U-TP(g) ALB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 83.26±16.65 71.43±14.15* 10.52±2.68 2.37±1.47* 24.25±4.85 42.16±8.43*對(duì)照組 40 83.52±16.79 81.18±16.28* 10.76±2.53 4.23±1.58* 25.29±5.16 33.32±6.69*t 值 0.070 2.859 0.412 5.451 0.929 5.195 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組5 例患兒發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組有8 例，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

小兒腎病綜合征主要是原發(fā)性的腎小球腎炎導(dǎo)致的結(jié)果，所以在治療上需要使用糖皮質(zhì)激素，其中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素8～12 周后，病情仍然未好轉(zhuǎn)，尿蛋白無(wú)明顯的下降趨勢(shì)，即激素耐藥型腎病綜合征，其病因較為復(fù)雜，為兒童常見(jiàn)的腎臟疾病之一，以糖皮質(zhì)激素耐藥及治療困難為主要特征，并發(fā)癥較多，嚴(yán)重危害患兒健康，故而該病對(duì)臨床藥物使用安全系數(shù)要求較高[5]。當(dāng)前用于該病治療的常見(jiàn)藥物包括潑尼松、甲潑尼龍、環(huán)孢素A 及他克莫司等。其中，他克莫司是最為安全、有效的治療方案。研究表明，他克莫司的主要作用機(jī)制是抑制T 淋巴細(xì)胞增殖，進(jìn)而抑制白細(xì)胞介素-2 的產(chǎn)生，繼而抑制下游炎癥因子發(fā)生作用，從而達(dá)到治療該病的效果，他克莫司的免疫抑制作用強(qiáng)，機(jī)體耐受性好，用于治療該病的效果優(yōu)于其他治療方案，已經(jīng)成為臨床治療的核心基礎(chǔ)免疫抑制劑[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒治療效果優(yōu)于對(duì)照組，表明他克莫司治療兒童激素耐藥型原發(fā)性腎病綜合征的效果顯著。他克莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，可抑制白細(xì)胞介素-2 的釋放，減少B 細(xì)胞自身抗體的產(chǎn)生。他克莫司對(duì)于治療某些應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的兒童激素耐藥型腎病綜合征具有較好的臨床效果，這可能與其提高激素耐藥型腎病綜合征患兒調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞比例有關(guān)[7]。

狼瘡性腎炎患者有一定概率發(fā)生血脂代謝異常和腎功能異常，本研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療后TG、TC、Cr 及U-TP 水平均較治療前降低，ALB 水平較治療前升高，且觀察組TG、TC、Cr 及U-TP 水平低于對(duì)照組，ALB 水平高于對(duì)照組。這提示他克莫司聯(lián)合甲潑尼龍對(duì)肝腎功能及血脂指標(biāo)的改善作用優(yōu)于單用甲潑尼龍。甲潑尼龍具有抗炎作用，可加速蛋白質(zhì)分解過(guò)程，使其迅速轉(zhuǎn)化為糖，其與血液中的蛋白結(jié)合，并以結(jié)合物的形式通過(guò)尿液排出，從而有助于患兒病情的緩解。研究表明，他克莫司能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的比例，有效發(fā)揮免疫抑制作用[8]。他克莫司還可調(diào)節(jié)尿液中U-TP、TG、TC 的水平，降低高血脂風(fēng)險(xiǎn)，改善腎功能[9]。作為新一代的臨床免疫抑制劑，他克莫司可阻斷T 淋巴細(xì)胞的信號(hào)傳遞，從而減少其與其他免疫細(xì)胞的相互作用，還能夠抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，從而減少免疫反應(yīng)的程度，在降低患兒U-TP 水平的同時(shí)，還可提高ALB 水平[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組5例患兒發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組有8 例，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示他克莫司聯(lián)合甲潑尼龍治療后并未增加患兒不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好，與廖欣等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，與單用甲潑尼龍比較，他克莫司聯(lián)合甲潑尼龍對(duì)激素耐藥型原發(fā)性腎病綜合征患兒具有更加明顯的治療效果，安全性良好，他克莫司作為一種新型的免疫抑制劑，未來(lái)將具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。