王玉龍，馮 嘯，吳 鐸，張 彤

（興化市人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 泰州 225700）

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，由于大部分患者早期無明顯臨床癥狀，確診時多已發(fā)展至中晚期，導致患者復發(fā)率及病死率較高，根治性手術是其主要治療方式[1]。目前，標準D2 根治術是進展期胃癌的常用手術方式，可有效改善患者臨床療效，但仍有部分患者存在復發(fā)情況[2]。近年來，基于胚胎學和解剖學的全直腸系膜切除術（TME）和完整系膜切除術（CME）在結直腸癌中應用并取得良好的臨床效果，CME 的臨床應用極大降低了患者的復發(fā)率，并提高了患者的存活率[3]。與標準D2根治術相比，CME 聯(lián)合D2 根治術已被證明可以減少游離腹膜內癌細胞并改善患者短期預后[4]。然而，與標準D2根治術比較，CME 聯(lián)合標準D2 根治術操作復雜，對醫(yī)師操作技術要求高。因此，進展期胃癌患者能否獲益仍不確定?；诖?，本研究比較CME 聯(lián)合標準D2 根治術與單純標準D2 根治術治療進展期胃癌的臨床效果，以期為臨床術式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2021 年12 月興化市人民醫(yī)院收治的82 例進展期胃癌患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各41 例。觀察組患者中男性23 例，女性18 例；年齡50～75 歲，平均年齡（61.72±8.86）歲；BMI 20.29～26.36 kg/m2，平均BMI（23.19±2.54）kg/m2；腫瘤分期標準（TNM）分期[5]：Ⅰ期19 例，Ⅱ期22 例；腫瘤部位：賁門13 例，胃底5例，胃體7 例，胃竇16 例；腫瘤最大直徑：＜3 cm 8 例，3～5 cm 21 例，＞5 cm 12 例。對照組患者中男性25 例，女性16 例；年齡50～75 歲，平均年齡（62.16±8.62）歲；BMI 20.36～26.45 kg/m2，平均BMI（23.25±2.27）kg/m2；TNM 分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期24 例；腫瘤部位：賁門10例，胃底6 例，胃體8 例，胃竇17 例；腫瘤大?。海? cm 7 例，3～5 cm 20 例，＞5 cm 14 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經興化市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合胃癌的診斷標準[6]，經胃鏡和病理學檢查確診，且為進展期（癌細胞組織滲透胃壁肌層，或者已穿透肌層達到漿膜層）；②無遠處轉移；③均成功完成手術治療。排除標準：①合并其他癌癥者；②合并嚴重肝、腎功能不全者；③合并嚴重心腦血管疾病者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并類風濕性關節(jié)炎者；⑥合并糖尿病者；⑦伴有認知障礙者。

1.2 手術方法對照組患者采用腹腔鏡下標準D2 根治術治療：常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉并進行氣管插管?；颊呷☆^低腳高平臥位，于臍下緣處作10 mm 切口，置入氣腹針，充二氧化碳氣體直至壓力維持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），提起腹壁后置入腹腔鏡（STORZ，型號：SHR100）探查。在腹腔鏡的引導下，將10 mm 和5 mm 的套管針分別放置在左鎖骨中線和肋弓的交叉處及胸骨旁線和臍部水平線的交叉處。然后，在右側腹壁放置兩個10 mm 和5 mm 的套管針。在腹腔鏡的引導下進行游離解剖，然后切除病灶，清掃淋巴結，淋巴結清掃結束后重建消化道，放置引流管后縫合手術切口。觀察組患者采用腹腔鏡下CME 聯(lián)合標準D2 根治術治療：腹腔鏡置入方法與對照組一致，首先切斷橫結腸，分離左神經節(jié)和胃網(wǎng)膜，找到患者的膜橋結構，沿膜床完全剝離胃癌右壁，顯露干凈的靜脈淋巴結，清掃淋巴結，找到膈床，顯露靜脈門，肝內動脈，重建消化道，放置引流管后縫合手術切口。

1.3 觀察指標①比較兩組患者手術指標。手術指標包括手術時間、術中出血量（采用稱重法評估）及住院時間。②比較兩組患者手術治療效果。手術治療效果包括近、遠切端距腫瘤距離及淋巴結清掃個數(shù)。③比較兩組患者應激指標水平。采集患者術前及術后1 周清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心處理10 min，分離上層血清；采用全自動免疫分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：UniCel DxI800）檢測丙二醛（MDA）、總抗氧化能力（T-AOC）及醛固酮（ALD）水平。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組患者術后腹腔感染、胃出血、切口感染及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況并計算發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者遠期療效。統(tǒng)計兩組患者1 年內復發(fā)率及死亡率。復發(fā)判斷標準：患者在隨訪過程中出現(xiàn)疼痛不適、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、出血等癥狀，經CT、內鏡活檢檢查確診。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（）

表1 兩組患者手術指標比較（）

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 住院時間(d)觀察組 41 168.24±25.93 115.81±9.65 12.35±3.18對照組 41 179.86±22.34 121.57±11.06 13.09±3.24 t 值 2.174 2.513 1.044 P 值 0.033 0.014 0.299

2.2 兩組患者手術治療效果比較觀察組患者近切端距腫瘤距離和遠切端距腫瘤距離均短于對照組，淋巴結清掃個數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術治療效果比較（）

表2 兩組患者手術治療效果比較（）

淋巴結清掃個數(shù)(個)觀察組 41 7.35±1.16 6.32±1.12 31.61±5.17對照組 41 7.91±1.24 6.87±1.28 28.84±5.52 t 值 2.112 2.071 2.345 P 值 0.038 0.042 0.022組別 例數(shù) 近切端距腫瘤距離(cm)遠切端距腫瘤距離(cm)

2.3 兩組患者應激指標水平比較術前，兩組患者MDA、T-AOC 及ALD 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者MDA 和ALD 水平低于術前，T-AOC 水平高于術前，且觀察組MDA 和ALD 水平低于對照組，T-AOC 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激指標水平比較（）

表3 兩組患者應激指標水平比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。MDA：丙二醛；T-AOC：總抗氧化能力；ALD：醛固酮。

組別 例數(shù) MDA(μmol/L) T-AOC(U/mL) ALD(ng/L)術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 41 21.34±3.38 15.85±2.38* 12.37±2.54 18.95±2.47* 18.67±3.84 11.74±2.36*對照組 41 21.09±3.27 19.52±2.64* 12.62±2.76 14.73±2.23* 18.79±3.03 16.66±2.78*t 值 0.340 6.611 0.427 8.120 0.157 8.639 P 值 0.735 0.007 0.671 0.002 0.876 0.023

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者遠期療效比較觀察組患者1 年內復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者1 年內死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者遠期療效比較[例(%)]

3 討論

標準D2 根治術是進展期胃癌患者的常用術式，其主要強調胃癌病灶周圍區(qū)域的淋巴結清掃及脂肪結締組織的切除，但胃癌患者即使進行了原發(fā)病灶切除和淋巴結清掃仍有較大概率出現(xiàn)復發(fā)，甚至發(fā)生遠處轉移，嚴重影響患者預后[7]。由于CME在減少局部腫瘤復發(fā)方面具有獨特優(yōu)勢，在臨床上被廣泛應用[8]。胃部被完整的系膜包裹，系膜外除去固有筋膜還被臟層腹膜覆蓋，而脫落或游離的腫瘤細胞經各種途徑轉移至胃系膜中，因此，通過CME聯(lián)合標準D2 根治術治療方式可以有效阻止淋巴結等間皮內的轉移，主要是由于CME 聯(lián)合標準D2 根治術強調切除病灶及周圍淋巴結和脂肪結締組織，從而提高臨床治療效果[9]。

本研究顯示，兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，說明與標準D2 根治術比較，CME 聯(lián)合標準D2根治術可有效減少患者手術時間及術中出血量。這可能是由于標準D2 根治術沿著血管解剖淋巴結，具有損傷血管的風險，并可能破壞胃腸系膜，導致出血或殘留含有淋巴結的組織和播散的癌細胞。相比之下，CME 聯(lián)合標準D2 根治術旨在切除包含血管、淋巴結和脂肪組織的胃系膜，有助于外科醫(yī)生更好地確定胃系膜的解剖邊界，并在胚胎學平面解剖，從而減少手術時間及術中出血量。相關研究顯示，CME 聯(lián)合標準D2 根治術治療可有效減少胃癌患者手術時間及術中出血量[10]，與本研究結果相符。

本研究顯示，觀察組患者近切端距腫瘤距離、遠切端距腫瘤距離均短于對照組，淋巴結清掃個數(shù)多于對照組，說明與標準D2 根治術相比，CME 聯(lián)合標準D2 根治術治療效果更好。這可能是由于CME 聯(lián)合標準D2 根治術對腫瘤組織進行銳性分離，減少了擠壓作用，有利于淋巴結清掃，使淋巴結清掃更徹底，從而降低淋巴管及血管轉移的可能性，并縮短遠、近切端距腫瘤距離。相關研究顯示，CME聯(lián)合標準D2 根治術對胃癌患者淋巴結清掃更徹底[11]，與本研究結果相似。

術后應激是手術創(chuàng)傷的常見反應，主要是由于手術中各種創(chuàng)傷性操作導致患者出現(xiàn)不同程度焦慮、恐懼等不良情緒和免疫功能紊亂[12]。本研究顯示，兩組患者術后MDA、ALD 水平低于術前，T-AOC 水平高于術前，且觀察組MDA 和ALD 水平低于對照組，T-AOC 水平高于對照組，說明CME 聯(lián)合標準D2 根治術可有效降低患者術后氧化應激反應。這可能是由于腹腔鏡手術對腹壁造成的損傷較小，且CME 聯(lián)合標準D2 根治術沿特定的間隙進行操作，不僅可完整切除系膜，還可減少患者應激反應。本研究還顯示，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及1 年內死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義，觀察組患者1 年內復發(fā)率低于對照組，說明兩種術式均具有良好的安全性，且CME 聯(lián)合標準D2 根治術治療胃癌患者的術后復發(fā)率較低。相關研究顯示，CME 聯(lián)合標準D2 根治術組患者術后復發(fā)率低于標準D2 根治術組[13]，與本研究結果相似。

綜上所述，CME 聯(lián)合標準D2 根治術治療可有效減少進展期胃癌患者手術時間、術中出血量，促進術后恢復，減少應激反應，且安全性良好。