郝華杰，王 磊，范璦霞，周 鋒，婁 鋒，周新衛(wèi)

（新泰市人民醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 271200）

消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)是消化道疾病最常用、可靠的方法。相關(guān)報道顯示，我國60 歲以上人口超過2.6 億，因此需行無痛胃鏡檢查的老年患者越來越多[1]。與丙泊酚相比，依托咪酯抑制循環(huán)呼吸功能較弱，更適用于老年患者的麻醉。在無痛胃鏡檢查過程中，胃鏡通過患者咽喉部時未出現(xiàn)嗆咳表示檢查順利進行，否則患者很有可能出現(xiàn)吞咽、體動或嗆咳等不良反應(yīng)影響檢查的施行。其中，嗆咳反應(yīng)對患者影響最大，嗆咳反應(yīng)嚴重者，可出現(xiàn)持續(xù)性嗆咳、憋氣及經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）下降，需面罩正壓輔助通氣甚至要進行緊急氣管插管，嚴重影響患者的安全。因此，胃鏡檢查中需要特別注意嗆咳反應(yīng)的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，輔助應(yīng)用阿片類藥物能有效抑制胃鏡檢查時胃鏡進入咽部引起的嗆咳反應(yīng)[2]。阿芬太尼為短效鎮(zhèn)痛藥，主要作用于阿片受體，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的15 倍[3]，具有起效快、半衰期短、無蓄積及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[4]?；谝陨显?，麻醉醫(yī)師常在老年患者的胃鏡檢查時聯(lián)合使用依托咪酯和阿芬太尼，但對聯(lián)用依托咪酯時阿芬太尼的量效關(guān)系研究甚少。本研究測定復(fù)合依托咪酯時阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的有效劑量，以期指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年3 月至5 月于新泰市人民醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的25 例老年患者為研究對象進行前瞻性研究。所有患者中男性14 例，女性11 例；年齡65～78歲，平均年齡（68.29±3.30）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（22.29±2.28）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]：Ⅰ級10 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級4 例。本研究經(jīng)新泰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃鏡檢查指征[6]；②年齡≥65 歲；③ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴重心腦血管疾病病史；②1 周內(nèi)有呼吸道感染且未治愈者；③高血壓患者胃鏡檢查前收縮壓＞180 mmHg 和/或舒張壓＞110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或低血壓患者胃鏡檢查前收縮壓＜90 mmHg 和/或舒張壓＜60 mmHg；④心率（HR）＜50 次/min；⑤血紅蛋白水平低于70 g/L者；⑥檢查前評估可能發(fā)生困難氣道者；⑦對乳劑過敏者。

1.2 麻醉方法所有患者行胃鏡（OLYMPUS，型號：CLV-290SL）檢查前無術(shù)前用藥，禁食8 h、禁飲2 h。入麻醉室后常規(guī)開放上肢靜脈通路，鼻導(dǎo)管2 L/min 吸氧，監(jiān)測HR、血壓、脈搏及SpO2。先將初始劑量為3 μg/kg 的阿芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20203054，規(guī)格：2 mL∶1 mg）用生理鹽水稀釋至20 mL，60 s 內(nèi)推注完畢，然后推注依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.20 mg/kg，30 s 內(nèi)推注完畢，待睫毛反射消失后行胃鏡檢查。采用序貫法進行實驗，阿芬太尼的起始劑量為3 μg/kg，上一例患者的反應(yīng)決定下一例患者阿芬太尼的用量。陽性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡通過咽喉部位時患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)視為陽性，反之未出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)則視為陰性。相鄰患者用藥劑量比為1∶1.1，如果患者出現(xiàn)陰性反應(yīng)，表明本次劑量的阿芬太尼有效，下一例患者阿芬太尼的用量按比例相應(yīng)減少；如果患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)，表明本次劑量的阿芬太尼無效，下一例患者阿芬太尼的用量按比例相應(yīng)增加；一旦出現(xiàn)7 個交叉點即終止研究。在胃鏡檢查過程中出現(xiàn)嗆咳、躁動、皺眉或吞咽等反應(yīng)時，則追加依托咪酯0.1 mg/kg 直至檢查完畢。當(dāng)患者血壓降低超過基礎(chǔ)值的20%時，則給予甲氧明[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021934，規(guī)格：1 mL∶10 mg]2 mg對癥處理；當(dāng)患者心率＜50 次/min 時，給予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020383，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.5 mg 對癥處理；SpO2＜95%時增大氧流量，抬高患者下頦開放氣道；若胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)患者的呼吸抑制不能自行緩解，則需退出胃鏡，使用面罩正壓通氣改善患者氧合。若出現(xiàn)其他的不良反應(yīng)，則給予對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)①比較患者不同時間點血流動力學(xué)變化。記錄患者入胃鏡檢查室后5 min（T1）、置入胃鏡即刻（T2）、胃鏡檢查結(jié)束（T3）時的平均動脈壓（MAP）、HR和SpO2。②分析阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的有效劑量。③分析患者的蘇醒時間和不良反應(yīng)。蘇醒時間為患者進入恢復(fù)室至呼之能睜眼并且能配合的時間；如果蘇醒時間超過 30 min，則為蘇醒延遲。不良反應(yīng)包括低血壓、呼吸抑制（SpO2＜90%）、惡心嘔吐、蘇醒延遲及咽部不適等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，不同時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析；采用Probit 概率法計算阿芬太尼用于老年患者胃鏡檢查的半數(shù)有效劑量（ED50）、95%有效劑量（ED95）及95%置信區(qū)間（CI），使用Excel 繪圖軟件繪制序貫圖和劑量-效應(yīng)曲線圖。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者不同時間點血流動力學(xué)變化比較與T1時比較，患者T2時HR 水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），各時間點MAP、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者不同時間點血流動力學(xué)變化比較（）

表1 患者不同時間點血流動力學(xué)變化比較（）

注：與T1 比較，*P＜0.05。T1：入胃鏡檢查室后5 min；T2：置入胃鏡即刻；T3：胃鏡檢查結(jié)束；MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：經(jīng)皮血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo) T1 T2 T3 MAP(mmHg) 103.31±10.51 102.31±14.43 98.32±12.21 HR(次/min) 73.10±10.72 79.82±14.12* 74.93±12.03 SpO2(%) 99.01±0.62 98.83±1.01 98.83±1.02 F 值 3.070 5.907 1.270 P 值 0.057 0.005 0.290

2.2 阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的有效劑量分析本研究發(fā)現(xiàn)，第6 例患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)，因此將第5 例患者的阿芬太尼劑量作為初始劑量納入研究，其劑量為2.05 μg/kg，在第25 例患者出現(xiàn)第7 個轉(zhuǎn)折點，為研究終點。其中12 例患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)，13 例患者出現(xiàn)陰性反應(yīng)，見圖1。聯(lián)合依托咪酯時阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg（95%CI1.609～2.171），ED95 為2.324 μg/kg（95%CI2.073～4.768），阿芬太尼復(fù)合依托咪酯抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的劑量-效應(yīng)曲線，見圖2。

圖1 阿芬太尼抑制胃鏡置入嗆咳反應(yīng)序貫圖

圖2 阿芬太尼抑制胃鏡置入嗆咳反應(yīng)的劑量-效應(yīng)曲線圖

2.3 患者的蘇醒時間和不良反應(yīng)分析25 例患者的平均蘇醒時間為（8.71±1.80）min。所有患者未出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制及蘇醒延遲。1 例患者出現(xiàn)咽部不適，1 例患者在泵入阿芬太尼時出現(xiàn)竇性心動過緩，1 例患者在泵入依托咪酯時出現(xiàn)肌震顫，5 例患者蘇醒后出現(xiàn)惡心但未出現(xiàn)嘔吐。

3 討論

老年患者具有生理代償功能降低且對麻醉藥物耐受能力降低等特點，因此麻醉醫(yī)師需要在行無痛胃鏡檢查麻醉過程中謹慎選擇麻醉藥物的種類及劑量[7]。依托咪酯可有效增加圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定性，進而保障老年患者在胃鏡檢查期的安全。依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)的劑量為0.20～0.60 mg/kg，鑒于老年患者對麻醉藥物敏感性較差，本研究選用較低劑量即0.20 mg/kg。有研究表明，依托咪酯與瑞芬太尼配伍用于老年患者胃鏡檢查中，依托咪酯的有效劑量為0.23 mg/kg[8]，與本研究選擇的劑量非常接近。與丙泊酚相比，依托咪酯更容易引起肌震顫和術(shù)后惡心嘔吐，預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥可減少依托咪酯輸注過程中肌震顫的發(fā)生[9]。本研究中有1例患者在泵入依托咪酯后出現(xiàn)肌震顫，發(fā)生率較低，其原因可能為預(yù)先泵入的阿芬太尼可抑制依托咪酯出現(xiàn)肌震顫。本研究共有5 例患者蘇醒后出現(xiàn)惡心，未發(fā)生嘔吐，給予鹽酸托烷司瓊5 mg后好轉(zhuǎn)出院，未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

輔助應(yīng)用阿芬太尼可抑制胃鏡置入嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，但需注意其對呼吸循環(huán)功能的抑制作用等不良反應(yīng)。有研究顯示，與其他阿片類藥物相比，阿芬太尼對患者的呼吸影響較小，并且只有在較高的血藥濃度下才會對呼吸造成影響[10]。換言之，小劑量阿芬太尼一般不會影響呼吸，更不會導(dǎo)致呼吸暫停，本研究結(jié)果也佐證了這一點。與其他芬太尼類藥物相比，阿芬太尼引起嗆咳的發(fā)生率較低[11]，本研究也未發(fā)現(xiàn)因阿芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)。老年患者往往合并心血管疾病，研究發(fā)現(xiàn)，阿芬太尼可改善老年非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心肌缺血和心律失常，提高圍術(shù)期的安全性[12-13]。本研究第11 例患者的術(shù)前心電圖顯示竇性心動過緩（56 次/min），在推注阿芬太尼的過程中，出現(xiàn)明顯竇性心動過緩，最低45 次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg后竇性心動過緩改善，提示小劑量阿芬太尼對于血流動力學(xué)的影響較小，可是對特殊患者仍需要特別關(guān)注。

本研究為減少不同內(nèi)鏡醫(yī)師對阿芬太尼的用藥量造成的偏差，所選取內(nèi)鏡醫(yī)師均有10 年以上的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗。根據(jù)前期學(xué)者研究及本課題組前期預(yù)實驗[14]，在老年患者胃鏡檢查過程中，依托咪酯復(fù)合阿芬太尼3 μg/kg 能較好地抑制嗆咳反應(yīng)，因此本研究將阿芬太尼3 μg/kg 作為初始劑量。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合依托咪酯時阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg（95%CI1.609～2.171），ED95 為 2.324 μg/kg（95%CI2.073～4.768），可為臨床提供參考。但本研究還存在不足之處，如只對阿芬太尼復(fù)合依托咪酯抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的量效關(guān)系進行了研究，而中青年人群的量效關(guān)系則需要進一步研究。

綜上所述，阿芬太尼復(fù)合依托咪酯可抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，聯(lián)合依托咪酯時阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg，ED95 為2.324 μg/kg，具有臨床參考價值。