趙 瑋，曾 碩，安小筱

（貴州省人民醫(yī)院血管甲狀腺外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）作為一種多發(fā)的惡性腫瘤疾病，發(fā)病率逐年升高，主要發(fā)生于年輕女性，對(duì)患者的身心健康造成極大的影響[1]。由于大多數(shù)TC 惡性程度低、病程長(zhǎng)，所以臨床上多以手術(shù)作為治療TC 的最佳選擇。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)療效良好，但手術(shù)易在頸部造成瘢痕而影響美觀，且伴有術(shù)后并發(fā)癥，這些都對(duì)年輕女性患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡甲狀腺癌手術(shù)也越發(fā)成熟，不僅能保證治療效果，還能縮小手術(shù)創(chuàng)口，減少對(duì)美觀度的影響，且可加速恢復(fù)[3]。本研究探討腔鏡甲狀腺癌手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺癌手術(shù)治療TC 的效果和對(duì)并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年12 月貴州省人民醫(yī)院收治的96 例TC 患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各48 例。觀察組患者中男性4 例，女性44 例；年齡18～53 歲，平均年齡（34.89±3.22）歲；瘤體位置：左側(cè)20 例，右側(cè)28 例。對(duì)照組患者中男性6 例，女性42 例；年齡20～54 歲，平均年齡（37.91±3.65）歲；瘤體位置：左側(cè)22 例，右側(cè)26 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中TC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢確診為一側(cè)腺葉分化型TC；③年齡＜55 歲；④腫瘤最大直徑≤3 cm；⑤術(shù)前經(jīng)CT 檢查未發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸部手術(shù)史、放射治療史者；②有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③有嚴(yán)重心、肺功能障礙者；④合并其他甲狀腺疾病者；⑤患有精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.2 手術(shù)方法兩組患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，行全身麻醉。對(duì)照組患者行傳統(tǒng)甲狀腺癌手術(shù)治療。于頸部胸鎖關(guān)節(jié)正上方兩橫指的位置沿頸皮紋作5 cm 弧形切口。依次逐層切開(kāi)，游離處理頸闊肌，切開(kāi)舌骨下肌群，充分顯露甲狀腺組織，切除病灶組織。切除后，結(jié)扎縫合血管，并用負(fù)壓引流裝置進(jìn)行電凝止血處理，處理完成后縫合切口。觀察組患者行腔鏡（卡爾史托斯公司，型號(hào)：TC301）甲狀腺癌手術(shù)治療。首先取胸骨柄右側(cè)旁1 cm 位置處作觀察孔，于皮下深筋膜內(nèi)注射腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020584，規(guī)格：1 mL∶1 mg）1 mg+生理鹽水200 mL，用玻璃器剝離皮下組織，然后在雙側(cè)乳暈區(qū)取0.5 cm 作操作孔。在觀察口處插入1 cm 套管針，并注入二氧化碳（CO2）氣體（壓力維持在0.12～0.80 kPa），置入觀察鏡。在操作口處插入0.5 cm 套管針，用超聲刀進(jìn)行分離。切開(kāi)頸白線(xiàn)，暴露甲狀腺腺葉，分離甲狀腺被膜并切除患側(cè)瘤體，并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。術(shù)后沖洗手術(shù)位置，用可吸收縫線(xiàn)進(jìn)行切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用稱(chēng)重法評(píng)估）、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后疼痛程度，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）[5]評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重。②比較兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)。分別于手術(shù)前后抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心處理10 min，置于-70 ℃冰箱凍存待測(cè)，采用全自動(dòng)生化儀（江蘇英諾華，型號(hào)：DI-806）檢測(cè)患者手術(shù)前后的三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、甲狀腺素（T4）、游離甲狀腺素（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）水平。③比較兩組患者癌癥特異性生存質(zhì)量量表（QLQ-C30）評(píng)分。采用QLQ-C30[6]評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月的生存質(zhì)量，評(píng)分越低則生存質(zhì)量越高。④比較兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、切口滲血、吞咽與呼吸困難及喉返神經(jīng)損傷。并發(fā)癥發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較相較于對(duì)照組，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，術(shù)后引流量更多，術(shù)后住院時(shí)間更短，術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

注：VAS：視覺(jué)模擬量表。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分(分)觀察組 48 132.33±22.08 29.76±3.34 43.51±6.32 4.96±1.85 3.64±1.25對(duì)照組 48 98.31±19.44 41.24±4.01 26.35±5.63 8.53±2.01 5.12±1.71 t 值 8.012 15.240 14.046 9.054 4.841 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前T3、FT3、T4、FT4及TSH 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者T3、FT3、T4及FT4水平較術(shù)前降低，TSH 水平較術(shù)前升高，且觀察組T3、FT3、T4及FT4水平低于對(duì)照組，TSH 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。T3：三碘甲狀腺原氨酸；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺素；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素。

組別 例數(shù) T3(ng/L) FT3(pg/L) T4(ng/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 48 1.67±0.37 0.76±0.29* 4.88±0.47 2.14±0.38* 103.56±4.51 71.56±3.23*對(duì)照組 48 1.69±0.35 1.42±0.27* 4.91±0.49 2.91±0.41* 101.89±4.43 85.56±3.98*t 值 0.272 11.540 0.306 9.543 1.830 18.923 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) FT4(pg/L) TSH(mU/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 48 17.76±2.41 10.85±1.91* 2.33±0.45 4.89±1.19*對(duì)照組 48 17.88±2.68 13.45±2.21* 2.45±0.51 4.01±0.96*t 值 0.231 6.167 1.222 3.988 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者QLQ-C30 評(píng)分比較兩組患者術(shù)前QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者疼痛、失眠、食欲不振及惡心嘔吐評(píng)分較術(shù)前升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者QLQ-C30 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者QLQ-C30 評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。QLQ-C30：癌癥特異性生存質(zhì)量量表。

組別 例數(shù) 疼痛 失眠 食欲不振 惡心嘔吐術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 48 10.86±2.68 11.98±2.51* 14.39±3.18 15.67±3.49* 12.31±3.46 14.27±3.31* 13.67±4.49 16.32±5.12*對(duì)照組 48 10.91±2.71 15.39±2.72* 14.46±3.27 18.01±4.54* 12.54±3.51 16.89±3.41* 13.81±4.56 21.88±5.94*t 值 0.091 6.383 0.106 2.831 0.323 3.820 0.152 4.912 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

近年來(lái)TC的發(fā)病率逐年增高，已成為發(fā)病率上升趨勢(shì)最快的實(shí)體惡性腫瘤，有流行病學(xué)資料顯示，TC 發(fā)病與性別、環(huán)境及地域因素等息息相關(guān)[7]。由于TC 患者生存時(shí)間長(zhǎng)、病情發(fā)展慢、預(yù)后較好，即使患者被確診時(shí)已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只要及時(shí)采取有效治療，生存率仍較高。但化療和放療對(duì)TC 治療效果不明顯，所以臨床多采取手術(shù)的方式切除病灶，清掃淋巴結(jié)[8]。目前臨床上治療TC 的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)甲狀腺癌手術(shù)和腔鏡甲狀腺癌手術(shù)。傳統(tǒng)甲狀腺癌手術(shù)選用頸前弧形切口，創(chuàng)傷大而且易在術(shù)后留下瘢痕，影響美觀；腔鏡甲狀腺癌手術(shù)創(chuàng)傷小，通過(guò)腔鏡放大圖像、縮小切口，從而達(dá)到明顯減少術(shù)后瘢痕的效果，美觀度更好[9]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分更低，并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用效果更好，安全性更高。腔鏡甲狀腺手術(shù)是通過(guò)建立皮下隧道抵達(dá)頸部病灶部位，手術(shù)位置在頸、胸淺深筋膜之間，分離結(jié)締組織操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，能最大程度減少對(duì)肌肉和神經(jīng)組織損傷，使患者術(shù)后恢復(fù)更為迅速[10]。而且可以縮小手術(shù)切口，術(shù)后組織粘連少，從而減少術(shù)后吞咽、呼吸困難等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低頸部異物感[11]。另外，腔鏡手術(shù)操作更為精準(zhǔn)、細(xì)致，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，美觀效果較好，更容易被女性患者接受。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，可能是因腔鏡甲狀腺癌手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，對(duì)操作人員技術(shù)要求高，使手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這提示術(shù)者需提高自身水平以加快手術(shù)速度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后引流量多于對(duì)照組，原因是本研究中術(shù)者采用超聲刀引流，建議臨床可以選用電凝鉤分離來(lái)減少術(shù)后引流量。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后T3、FT3、T4及FT4水平低于術(shù)前，且低于對(duì)照組，TSH 水平高于術(shù)前，且高于對(duì)照組，提示腔鏡甲狀腺手術(shù)能根據(jù)血清T3、FT3、T4、FT4指標(biāo)變化來(lái)有效反映甲狀腺功能受影響程度及確定TSH治療時(shí)機(jī)。為了促進(jìn)患者痊愈，TC 患者術(shù)后進(jìn)行TSH 相關(guān)治療，能較大程度延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。TSH 作為判斷甲狀腺功能敏感性的關(guān)鍵因子，主要作用是通過(guò)促進(jìn)甲狀腺球蛋白的合成來(lái)調(diào)控甲狀腺的分泌，因此，甲狀腺激素水平整體下降時(shí)，TSH 的分泌量逐漸升高且受T4和FT4的影響較大[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月觀察組患者QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分較術(shù)前升高，但上升幅度小于對(duì)照組，提示腔鏡甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后生存質(zhì)量更高，遠(yuǎn)期預(yù)后效果更好，與姜明明[13]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，應(yīng)用腔鏡甲狀腺癌手術(shù)治療TC患者的效果優(yōu)于傳統(tǒng)甲狀腺癌手術(shù)，可減少患者術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛程度，改善患者甲狀腺功能，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。