曾獻(xiàn)定

（佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院，廣東 佛山 528315）

近年來，國家陸續(xù)出臺(tái)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，給公立醫(yī)院管理者提出新的要求，也指明了發(fā)展方向，“向管理要效益”不再是一句空話。

隨著醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院正面臨巨大的挑戰(zhàn)，一方面，取消藥品、衛(wèi)生材料加成政策讓公立醫(yī)院最穩(wěn)固的一項(xiàng)收入被切斷；醫(yī)保付費(fèi)方式改革，讓公立醫(yī)院的醫(yī)保記賬收入存在無法收回的可能。另一方面，公立醫(yī)院的人力成本、維護(hù)成本和管理成本均在不斷攀升，公立醫(yī)院的結(jié)余水平達(dá)到了一個(gè)新的低點(diǎn)，部分已經(jīng)出現(xiàn)虧損的現(xiàn)象。加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管控，對(duì)于有效降低運(yùn)營成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)、提升資源的效能效益、保證公立醫(yī)院的良性持續(xù)發(fā)展有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管控的必要性

（一）是有效降低公立醫(yī)院運(yùn)營成本、實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院良性可持續(xù)發(fā)展的必要手段

公立醫(yī)院管理精細(xì)化的轉(zhuǎn)變、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老改革的實(shí)施、醫(yī)療技術(shù)提升對(duì)人才的需求，均讓公立醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)支出持續(xù)提升。醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，離不開固定資產(chǎn)的投入。隨著公立醫(yī)院投入使用年限的增加，各項(xiàng)維修、維護(hù)成本不斷增長，如果對(duì)成本支出缺乏管控，盲目投入，將會(huì)讓公立醫(yī)院的日常運(yùn)營陷入舉步維艱的境地。只有加強(qiáng)成本管控，真正實(shí)現(xiàn)“人盡其才，物盡其用”，才能保證公立醫(yī)院的良性運(yùn)營。

（二）是持續(xù)提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比、優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的重要抓手

隨著公立醫(yī)院取消藥品、衛(wèi)生材料加成政策的實(shí)施，西藥、中成藥及可收費(fèi)衛(wèi)生材料的收入對(duì)公立醫(yī)院來說屬于無效收入。隨著醫(yī)保DRGS付費(fèi)政策的推行，公立醫(yī)院的醫(yī)保記賬收入存在無法全額收回的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在保證醫(yī)療質(zhì)量和救治效果的前提下，嚴(yán)格控制藥品和衛(wèi)生材料的使用，降低藥品耗材成本，適當(dāng)采用檢查化驗(yàn)等輔助手段，因應(yīng)患者需要開展醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目，合理提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，有利于公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，提升醫(yī)療收入的含金量。

（三）是符合等級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的導(dǎo)向、促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的重要條件

在公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)考核指標(biāo)中，醫(yī)療盈余率、人員經(jīng)費(fèi)占比、萬元能耗支出、人才經(jīng)費(fèi)投入等指標(biāo)均與成本數(shù)據(jù)息息相關(guān)。要實(shí)現(xiàn)指標(biāo)結(jié)果符合考核目標(biāo)導(dǎo)向，需要公立醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化資源配置，有效控制能耗成本支出，在保證醫(yī)療收支平衡、略有盈余的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)人員經(jīng)費(fèi)占比的持續(xù)提升和人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)投入的逐步增長，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、實(shí)施公立醫(yī)院成本管控的難點(diǎn)

（一）公立醫(yī)院成本管控意識(shí)不強(qiáng)，缺乏有效的管理思維

公立醫(yī)院的工作人員以醫(yī)療專業(yè)為主，普遍缺乏財(cái)務(wù)運(yùn)營知識(shí)。部分中層干部的管理意識(shí)薄弱，對(duì)醫(yī)院的管理要求落實(shí)不到位，基層員工對(duì)醫(yī)院推行的管理目標(biāo)不了解，導(dǎo)致工作推進(jìn)緩慢，執(zhí)行效果不理想。公立醫(yī)院的大部分職能主任缺乏成本管控思維，認(rèn)為成本管控只是財(cái)務(wù)部門的事情，與其無關(guān)，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況不甚關(guān)心。臨床科室負(fù)責(zé)人只關(guān)注本科室業(yè)務(wù)的開展，普遍缺乏對(duì)科室運(yùn)營的思考，也談不上對(duì)成本的有效控制。財(cái)務(wù)科作為核算及監(jiān)管部門，雖然掌握全院的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，但對(duì)臨床科室的業(yè)務(wù)不熟悉，也難以提出可行措施和實(shí)施有效管控。

（二）公立醫(yī)院成本歸集和分配不精準(zhǔn)，缺乏合理的管控依據(jù)

公立醫(yī)院成本核算對(duì)象和成本分類復(fù)雜多樣，與醫(yī)療業(yè)務(wù)全流程密切相關(guān)，數(shù)據(jù)來源涉及全院，信息量大，收集費(fèi)時(shí)，分配條件不一，核算過程繁雜，非一個(gè)科室可以獨(dú)立完成。目前大部分公立醫(yī)院的成本核算工作由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)，核算對(duì)象多以科室成本為主。由于缺乏成本管理系統(tǒng)的支持，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)大部分以手工為主，容易發(fā)生錯(cuò)漏，導(dǎo)致最終的成本數(shù)據(jù)存在偏差。單憑財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)開展的成本核算，分配條件單一，必然影響成本分配結(jié)果，無法滿足管控的需求。缺乏精準(zhǔn)有效的成本數(shù)據(jù)，難以實(shí)現(xiàn)成本控制的目標(biāo)。

（三）公立醫(yī)院成本管控與績(jī)效評(píng)價(jià)未融合，缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)機(jī)制

公立醫(yī)院缺乏有效的內(nèi)部評(píng)價(jià)機(jī)制，工作計(jì)劃和工作目標(biāo)雖細(xì)化并明確到責(zé)任部門，但普遍缺乏事中監(jiān)管和事后評(píng)價(jià)。日常管理的重點(diǎn)以應(yīng)對(duì)外部要求為主，內(nèi)部管控力度不足。成本管控工作雖然與醫(yī)院的生存發(fā)展息息相關(guān)，但與考評(píng)關(guān)聯(lián)不大，員工年度考核以人事管理流程為主，中層管理干部缺乏目標(biāo)責(zé)任考核。缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)機(jī)制，導(dǎo)致公立醫(yī)院的內(nèi)部考核形式重于實(shí)質(zhì)，難以對(duì)重點(diǎn)工作的實(shí)施起到監(jiān)督和促進(jìn)作用。

三、推行公立醫(yī)院成本管控的措施

（一）提高成本管控工作的地位，強(qiáng)化管控意識(shí)，讓成本管控有章可循

1．落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度，進(jìn)一步提升公立醫(yī)院的運(yùn)營管理水平

落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度，選拔專業(yè)人才協(xié)助院長管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和運(yùn)營工作，強(qiáng)化公立醫(yī)院管理層的高級(jí)財(cái)管人才配備，提高財(cái)務(wù)和運(yùn)營管理工作的地位，明確運(yùn)營管理和業(yè)務(wù)管理同等重要。成本支出作為影響公立醫(yī)院醫(yī)療盈余的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其管控成效與醫(yī)院的可持續(xù)良性運(yùn)轉(zhuǎn)息息相關(guān)。成本管控是醫(yī)院內(nèi)部管理的一項(xiàng)難點(diǎn)，要作為重點(diǎn)列入醫(yī)院的年度計(jì)劃。要加強(qiáng)全院人員對(duì)成本管控的認(rèn)知，明確成本管控的重要性，自上而下達(dá)成共識(shí)：“成本管控，人人有責(zé)，每一位員工都是成本管理的第一責(zé)任人”。

2．組建運(yùn)營管理小組，把成本管控融入日常工作

在總會(huì)計(jì)師的帶領(lǐng)下，由財(cái)務(wù)科牽頭，組織相關(guān)職能部門組建院級(jí)的運(yùn)營管理小組。根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展方向和重點(diǎn)工作，制定工作目標(biāo)和運(yùn)作流程。運(yùn)營管理小組通過數(shù)據(jù)分析，查找醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和管理中存在的問題和不足，集思廣益，出臺(tái)應(yīng)對(duì)策略，并按照輕重緩急，有序列入運(yùn)營管理工作計(jì)劃，逐項(xiàng)優(yōu)化解決。通過分析醫(yī)院和科室的收入結(jié)構(gòu)，從提升醫(yī)療質(zhì)量的角度出發(fā)，合理控制西藥、中成藥和衛(wèi)生材料的使用。

一方面，通過優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)收入占比，合理控制患者醫(yī)療費(fèi)用水平，順應(yīng)國家醫(yī)改的方向；另一方面，降低藥品和衛(wèi)生材料的采購和消耗成本，減少庫存物資的資金占用，為提升醫(yī)療盈余、提高人員收入和加大人才培養(yǎng)投入創(chuàng)造條件。

通過定期組織會(huì)議，為職能部門與臨床科室搭建溝通的橋梁，使臨床科室掌握本科室的病種收入、消耗成本等信息，逐步強(qiáng)化科室運(yùn)營管理，同時(shí)也讓職能部門了解臨床科室的工作需求，更好地服務(wù)臨床。運(yùn)營管理小組的成員通過系統(tǒng)培訓(xùn)，可以成為臨床科室的運(yùn)營助理，協(xié)助科室做好運(yùn)營管理工作。

3．構(gòu)建全面預(yù)算管理體系，發(fā)揮預(yù)算管理對(duì)成本管控的事前規(guī)劃和事中監(jiān)控的作用

為了加強(qiáng)成本管控，公立醫(yī)院要落實(shí)構(gòu)建全面預(yù)算管理體系，充分利用預(yù)算管理工具，把預(yù)算編制工作與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)充分結(jié)合。預(yù)算編制應(yīng)實(shí)行歸口管理，歸口部門在進(jìn)行費(fèi)用支出的預(yù)算申報(bào)時(shí)，應(yīng)該從重要性和成本效益原則出發(fā)，根據(jù)醫(yī)院的年度發(fā)展目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的各項(xiàng)資源，對(duì)支出預(yù)算初稿進(jìn)行充分的評(píng)估和論證。對(duì)納入固定資產(chǎn)管理的申購項(xiàng)目，要加強(qiáng)市場(chǎng)調(diào)研和可行性分析。

對(duì)于預(yù)算執(zhí)行，要強(qiáng)化過程控制，跟蹤成本費(fèi)用的支出情況，定期分析預(yù)算指標(biāo)的執(zhí)行進(jìn)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院成本管控存在的問題，并與同期的業(yè)務(wù)收入進(jìn)行匹配，防止出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。

（二）強(qiáng)化成本管控系統(tǒng)的信息化建設(shè)，提升成本歸集和分配的準(zhǔn)確度，讓成本管控有數(shù)可查

1．完善財(cái)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)與其他管理系統(tǒng)的對(duì)接，提升費(fèi)用支出數(shù)據(jù)歸集的效率和準(zhǔn)確度

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)的功能主要集中在會(huì)計(jì)核算、往來管理和財(cái)務(wù)報(bào)表等模塊，管理功能相對(duì)單一，建設(shè)初期也沒有考慮與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的銜接。隨著公立醫(yī)院內(nèi)部管理精細(xì)化和成本管控需求，費(fèi)用核算需要更明細(xì)、更精準(zhǔn)。過往依賴財(cái)務(wù)人員手工收集和錄入的模式，已經(jīng)難以滿足目前的需求，需要借助信息系統(tǒng)的提升，拓展固有的工作思維。

一是可以優(yōu)化數(shù)據(jù)采集的模式，減少手工憑證的錄入，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)系統(tǒng)與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的對(duì)接，主要適用于藥品、衛(wèi)生材料和后勤物資倉庫。由倉庫人員負(fù)責(zé)物資的進(jìn)、出倉錄入，財(cái)務(wù)人員憑供應(yīng)商的送貨單、銷售發(fā)票和進(jìn)出倉單據(jù)對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行二次審核，確認(rèn)無誤后生成會(huì)計(jì)憑證，各科室的物資成本數(shù)據(jù)即可生成，實(shí)現(xiàn)工作效率和準(zhǔn)確度的同步提升，為成本管控提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

二是優(yōu)化員工費(fèi)用報(bào)銷模式，完善系統(tǒng)接口，由線下報(bào)銷轉(zhuǎn)為線上審核支付，實(shí)現(xiàn)審批流程可視化、費(fèi)用報(bào)銷金額可查詢，進(jìn)一步加強(qiáng)費(fèi)用使用部門的自主監(jiān)控職能。

2．實(shí)施全成本核算系統(tǒng)建設(shè)，豐富成本核算內(nèi)容的范圍，多維度開展成本管控工作

財(cái)務(wù)系統(tǒng)對(duì)成本的核算和歸集主要依據(jù)會(huì)計(jì)科目的核算內(nèi)容，只能提供醫(yī)院和科室層面的成本分類。隨著公立醫(yī)院內(nèi)部管理要求的提升和成本核算對(duì)象的多樣化，全成本核算系統(tǒng)的引入勢(shì)在必行。通過全成本核算系統(tǒng)的建設(shè)，可以豐富成本核算對(duì)象的范圍，為實(shí)現(xiàn)診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本及按疾病診斷相關(guān)分組成本的核算和管理提供系統(tǒng)支撐。

另外，信息化的支持可以提升成本管控的深度，通過對(duì)各類成本對(duì)象的內(nèi)在結(jié)構(gòu)分析，對(duì)比各項(xiàng)投入的合理度及可控度，盡可能壓縮對(duì)無效收入的投入，減少消耗物料的浪費(fèi)，提升人員工作效率，進(jìn)而達(dá)到成本投入的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)成本管控的目標(biāo)。

3．健全運(yùn)營管理信息平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)業(yè)財(cái)融合和資源合理配置，強(qiáng)化成本管控，提升管理效益

隨著公立醫(yī)院運(yùn)營管理工作的推進(jìn)，運(yùn)營管理信息化建設(shè)是大勢(shì)所趨。加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)的有效對(duì)接，有利于提升數(shù)據(jù)信息的規(guī)范性、完整性和有效性，有利于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院人、財(cái)、物、技術(shù)的有效融合，推動(dòng)業(yè)財(cái)融合和資源合理配置，逐步實(shí)現(xiàn)運(yùn)營管理工作的目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)營信息系統(tǒng)的建設(shè)，需要投入的資金量龐大，建設(shè)期限長，幾乎涵蓋醫(yī)院全部科室，在投入前需要做好需求調(diào)研和資金準(zhǔn)備，要充分考慮成本效益原則，實(shí)行“成熟一項(xiàng)，投入一項(xiàng)”，切忌好大喜功，造成資源浪費(fèi)。

（三）落實(shí)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，明確考核方案，讓成本管控有據(jù)可依

1．科學(xué)運(yùn)用國家公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，找出成本管控存在的問題

國家公立醫(yī)院績(jī)效考核，被譽(yù)為公立醫(yī)院的“國考”，涵蓋四大模塊，其中運(yùn)營效率中的資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制和經(jīng)濟(jì)管理，均與“成本管控”相關(guān)，如醫(yī)療盈余率、人員經(jīng)費(fèi)占比、萬元收入能耗等指標(biāo)，評(píng)價(jià)的就是公立醫(yī)院的成本管控效果。績(jī)效考核的結(jié)果與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審息息相關(guān)，值得每一家公立醫(yī)院高度重視。

公立醫(yī)院要改變過往為考而考的思路，要把考核指標(biāo)與成本管控統(tǒng)一結(jié)合起來，明確專門負(fù)責(zé)的統(tǒng)籌部門，并根據(jù)考核指標(biāo)和部門職責(zé)進(jìn)行科學(xué)分工，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況與考核目標(biāo)的差距，出臺(tái)切實(shí)可行的改善方案，定期對(duì)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行跟蹤，對(duì)管理中存在的問題持續(xù)改進(jìn)。

2．外部評(píng)價(jià)指標(biāo)和內(nèi)部績(jī)效考核相結(jié)合，以考促改，推動(dòng)成本管控目標(biāo)實(shí)現(xiàn)

績(jī)效考核指標(biāo)導(dǎo)向給公立醫(yī)院提出了管理和發(fā)展的方向，考核結(jié)果呈現(xiàn)的是同級(jí)別公立醫(yī)院的管理水平，對(duì)公立醫(yī)院的指導(dǎo)性強(qiáng)，運(yùn)用于醫(yī)院的日?？?jī)效考核，有助于成本管控成效的持續(xù)提升。公立醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)藥品、衛(wèi)生材料和運(yùn)維支出制定各自的管理目標(biāo)，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)，分解到各個(gè)科室，以預(yù)算為抓手，以領(lǐng)用計(jì)劃作為日常管控重點(diǎn)，把每月的成本數(shù)據(jù)納入科室績(jī)效考核，提升科室成本管控的動(dòng)力。

3．出臺(tái)考核指南，規(guī)范考核過程，讓成本管控考核工作持續(xù)優(yōu)化

公立醫(yī)院可以通過對(duì)成本管控工作開展前后的成效分析，評(píng)價(jià)各項(xiàng)管理工作及指標(biāo)制定的合理性和適用性，把合理適用的列為重點(diǎn)指標(biāo)，制作詳細(xì)的考核評(píng)價(jià)指南，對(duì)指標(biāo)解釋、考核內(nèi)容、改善目的、數(shù)據(jù)來源、計(jì)算公式、考核分值等一一細(xì)化，形成完善、規(guī)范的考核指南，公布全院，讓每一位員工熟悉醫(yī)院對(duì)成本管控的考核細(xì)則，從而有利于考核方案的實(shí)施和推行。公立醫(yī)院可以結(jié)合自身的發(fā)展需要和政策變化定期更新成本控制指標(biāo)的考核要求，讓成本管控工作與醫(yī)院發(fā)展密切聯(lián)合，持續(xù)優(yōu)化。

四、結(jié)束語

隨著醫(yī)療改革的深化和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈，公立醫(yī)院要想在專科建設(shè)、技術(shù)提升、科研能力等方面加大力度發(fā)展，離不開經(jīng)濟(jì)良性運(yùn)行的保駕護(hù)航，運(yùn)營管理的作用被提到歷史最高位置。唯有醫(yī)院的運(yùn)營狀況良好，才有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力支持?？平ㄔO(shè)，持續(xù)加大對(duì)醫(yī)療設(shè)備和儲(chǔ)備人才的投入，也唯有在醫(yī)院的整體醫(yī)療技術(shù)水平提升后，才有助于公立醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展。成本管控作為運(yùn)營管理工作的重點(diǎn)，管控的成效直接影響公立醫(yī)院運(yùn)營管理的成果，值得公立醫(yī)院高度重視并持續(xù)優(yōu)化。