吳 玲,趙曉東,梅浙川,張桂蓉

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,重慶 400010)

當前公立醫(yī)院發(fā)展面臨著DRG支付改革、三級公立醫(yī)院績效考核的新形勢,對醫(yī)院的發(fā)展和精細化管理產(chǎn)生了深遠影響,促進公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理,資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素,共同助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。我國DRG支付改革經(jīng)歷了早期探索、試點工作落地及全面覆蓋3個階段,2021年11月國家醫(yī)保局發(fā)布3年行動計劃,DRG/DIP支付方式改革推向全面覆蓋。重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院是重慶市首批啟動DRG實際付費的單位,本院從管理模式、病案首頁質(zhì)量、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、成本控制、績效考核模式及信息化建設(shè)等方面加強精細化管理,扎實穩(wěn)妥推進DRG支付方式改革試點工作落地落實,其改革實踐為全市推進DRG支付改革積累了豐富的經(jīng)驗。

1 主要做法

1.1加強組織領(lǐng)導建設(shè) 醫(yī)院高度重視DRG支付改革工作,按照國家和重慶市醫(yī)療保障局DRG付費試點工作安排,成立以書記、院長任組長的DRG工作領(lǐng)導小組,領(lǐng)導小組下設(shè)醫(yī)療行為及病歷質(zhì)量管理、病案首頁和編碼質(zhì)控、價格管理、醫(yī)保政策、分析評價、審核談判、數(shù)據(jù)維護與運行保障、成本管控與績效管理、督導檢查9個專項工作組。建立醫(yī)保、醫(yī)療、病案、財務(wù)、信息、藥學、設(shè)備、物價等部門聯(lián)動機制,制定DRG管理實施方案,協(xié)同推進DRG工作。各臨床科室成立DRG工作組,科室主任擔任組長,各診療組組長、護士長、骨干醫(yī)師、骨干護士組成工作小組,指定專人作為DRG管理員具體負責日常工作,形成全院全員參與、全過程管理、相互支持配合的工作機制。醫(yī)院將DRG作為年度重點工作持續(xù)推進,季度設(shè)定工作目標,每月設(shè)定工作計劃,每月召開工作推進會,研究解決執(zhí)行過程中的問題和對策,確保DRG工作按計劃推進。

1.2夯實信息技術(shù)支撐 一是高質(zhì)量完成DRG接口改造。保質(zhì)保量完成醫(yī)保貫標、基金監(jiān)管、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單和電子病歷等接口改造工作,對DRG接口改造涉及的每一個數(shù)據(jù)字段反復校對,業(yè)務(wù)部門全程參與,確保病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)傳得及時、準確、全面。二是建立部門聯(lián)動機制。定期召開數(shù)據(jù)質(zhì)量工作例會,建立醫(yī)院部門之間、醫(yī)院與醫(yī)保局之間良好的溝通交流機制,及時采取有效措施解決數(shù)據(jù)上傳的疑點和難點問題,確保數(shù)據(jù)上傳準確。三是：利用DRG智能管控系統(tǒng)助力科學化管理。醫(yī)院引入病案首頁質(zhì)控、DRG預(yù)分組、過程費用管控、績效評價、DRG結(jié)算管理、DRG監(jiān)管等六大功能模塊的DRG智能管控系統(tǒng),并不斷優(yōu)化完善系統(tǒng)功能,嚴格按照醫(yī)保結(jié)算清單要求進行填寫,借助信息化,實現(xiàn)結(jié)算清單診斷和手術(shù)信息與病案首頁分離,實現(xiàn)從DRG預(yù)分組到過程費用管控再到績效評價的全流程閉環(huán)管理,實現(xiàn)醫(yī)院對總體醫(yī)療成本的預(yù)測到醫(yī)院績效考核的精細化管理。

1.3強化學習培訓保障 醫(yī)院多渠道、多形式、全覆蓋開展DRG培訓,針對每個科室的病種特點開展點對點的入科培訓,搭建了醫(yī)保-醫(yī)院-醫(yī)生溝通橋梁,建立了一對多的DRG科室對接群,保證每個科室都有專人負責隨時為其分析解疑答惑,幫助醫(yī)務(wù)人員更好地認識DRG、理解DRG、掌握DRG,從而執(zhí)行好DRG。通過分析科室DRG各項數(shù)據(jù)指標,以數(shù)據(jù)為切入點,結(jié)合科室特點,協(xié)助科室強管理、調(diào)結(jié)構(gòu)、控成本、提效率。

1.4提高病案首頁質(zhì)量 一是開展首頁全質(zhì)控。醫(yī)院于2015年在全市率先開展病案首頁全質(zhì)控,修訂印發(fā)了4版《重醫(yī)附二院病案首頁質(zhì)量管理辦法》,每月發(fā)布首頁質(zhì)量分析報告。二是充實編碼員隊伍。醫(yī)院進一步加強病案首頁質(zhì)量控制和編碼質(zhì)量,編碼及質(zhì)控人員從改革前8人增加至14人,將編碼員按學科劃分,做到編碼專業(yè)化。三是調(diào)整首頁質(zhì)控方式。利用信息化完善首頁四級質(zhì)控體系,通過基礎(chǔ)質(zhì)控、智能質(zhì)控、二級質(zhì)控、重點復核四級多維度全覆蓋質(zhì)控,確保首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量穩(wěn)步提升。病案首頁合格率從96.87%提升至99.72%,優(yōu)秀病案首頁率從93.67%提升至98.52%。四是加強病歷全過程質(zhì)控。制定《運行病歷質(zhì)量管理辦法》和《住院病歷質(zhì)量評價用表》,做實病歷全過程質(zhì)控,嚴格執(zhí)行丙級病歷單項否決項,不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量,醫(yī)院甲級病歷率達99.1%,DRG平臺整體上傳率為100.0%、入組率為99.36%、合格率為100.0%。

1.5加強成本合理管控 一是多維度分析DRG運行數(shù)據(jù)。對全院和各科室的入組病例、權(quán)重、單位權(quán)重費用、藥占比、耗占比、平均住院日、例均盈虧、費用構(gòu)成、病種結(jié)構(gòu)等進行深入分析,有針對性地指導臨床科室開展DRG病組的精準管控,規(guī)范首頁填寫、強化成本管控、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu),調(diào)整管理模式和治療模式,不斷提質(zhì)增效。二是以臨床路徑為抓手強化成本管控。從醫(yī)院層面和科室層面對病種的平均權(quán)重和平均盈虧進行二維四象限分析,篩選各科室虧損嚴重、收治量大的病種進行費用構(gòu)成分析,聯(lián)動醫(yī)療、藥學、設(shè)備、臨床等科室制定臨床路徑,建立藥學臨床路徑、耗材臨床路徑,加強藥品耗材的精準管理。例如：改革初期,醫(yī)院GB29小腸、大腸(含直腸)的大手術(shù)病組權(quán)重4.283,例均虧損1 777元,對比標桿醫(yī)院平均費用高13 616元,其中平均藥品費用高4 264元、平均耗材費用高4 994元,住院時間長3.71 d,分析該病組涉及的主要病種包括乙狀結(jié)腸惡性腫瘤、直腸惡性腫瘤,除住院總費用前10位病例均為合并感染、出血或基礎(chǔ)疾病較多的患者,病情相對較重,住院時間較長,使用的治療藥物較多以外,對其他病例費用影響權(quán)重前10位的藥品耗材進行深挖分析,在保證療效的同時將部分藥品替代為經(jīng)濟性更優(yōu)的藥品,從而合理控制醫(yī)療成本,DRG實際付費以來,已實現(xiàn)常見病、虧損病種全部建立臨床路徑。三是：多措并舉加強合理用藥管控。擴大藥學專業(yè)技術(shù)人員隊伍,開設(shè)臨床藥師門診,臨床藥師駐科服務(wù),深入開展門診處方、住院醫(yī)囑、特殊級抗菌藥物、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物、中成藥、超常預(yù)警藥物及抗腫瘤藥物合理性專項評價,采用前置審核和事后點評的方式對合理用藥進行全方位監(jiān)控。

1.6適時調(diào)整運營模式 一是利用DRG管理工具掌握全院病組結(jié)構(gòu)。從學科覆蓋度、科室評價、病組評價3個維度分析全院病組結(jié)構(gòu),通過縱橫向比較,分析每個臨床?？频牟±龜?shù)、總權(quán)重、CMI、平均住院日、次均費用和低風險死亡率等指標,通過二維四象限管理方法,從學科CMI值和例均盈虧2個維度展示各科室在DRG支付情況下所處的位置,確定優(yōu)勢學科、潛力學科、普通學科,低效學科,從而為醫(yī)院學科資源配置提供決策支撐。從病組CMI值和例均盈虧展示各科室各病組在DRG支付情況下所處的位置,確定學科的戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種和普通病種,從而促進科室加強DRG病組的精細化管理,不斷調(diào)整病種結(jié)構(gòu),調(diào)整管理模式。二是促進創(chuàng)新技術(shù)發(fā)展和外科發(fā)展。醫(yī)院大力推動危急重癥救治中心的建設(shè),獲評國家高級卒中中心;出臺促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新行動計劃、激勵機制、評價方案;在外科績效分配上采取促進增量、調(diào)整結(jié)構(gòu)、鼓勵開展高級別手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等措施促進外科發(fā)展;出臺日間手術(shù)激勵方案,促進科室將簡單病種日間化、門診化,提高運營效率。三是調(diào)整績效分配方案。建立DRG績效評價體系,引入 DRG 總權(quán)重、CMI值、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等關(guān)鍵性指標進行績效薪酬分配,啟動?？七\營助理工作,向全院招募?？七\營助理25名,根據(jù)各?？铺厣?建立運營分析模板,運營助理參與科室經(jīng)濟管理,完成各科運營分析,從而引導醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體提升,達到成本管理與醫(yī)療質(zhì)量的有效平衡。

2 改革成效

本院啟動DRG實際付費以來,按DRG結(jié)算人次占出院病例次比81.89%,醫(yī)院從改革前例均虧損近千元轉(zhuǎn)變?yōu)槔Y(jié)余近千元。實現(xiàn)了醫(yī)保基金高效合理使用,醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提升,患者就醫(yī)負擔降低的“醫(yī)保、醫(yī)院、患者”三方共贏,從而為人民群眾提供安全、適宜、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

2.1促進醫(yī)?；鹗褂酶咝О踩?醫(yī)院次均費用降低了2 110元,平均藥品耗材費用降低了956元,平均檢驗檢查費用降低了677元,平均治療費用降低了366元,醫(yī)療服務(wù)性收入占比提升了2個百分點,共節(jié)約醫(yī)?；?.1億元,醫(yī)院DRG單議前結(jié)余2 000余萬元。通過DRG支付改革,促進醫(yī)療行為更加規(guī)范,真正把錢用在刀刃上,用有限的醫(yī)?；鸱?wù)更多參保人員。

2.2促進醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提升 一是病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化。改革前后相比：醫(yī)院DRG組數(shù)從630組提升至676組,覆蓋重慶市DRG細分組792組的85.35%;外科組從224組提升至251組,結(jié)算占比從49.53%提升至54.11%;基礎(chǔ)組結(jié)算占比從10.56%下降至9.01%;CMI從1.09提升至1.29,醫(yī)院四級手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比分別增長了3個百分點,日間手術(shù)量增長了2倍。二是核心技術(shù)快速發(fā)展。醫(yī)院加快達芬奇手術(shù)機器人的應(yīng)用,穩(wěn)步推進大器官移植技術(shù)的開展,1-8月份,開展大器官移植共93 例,腎臟移植71例,肝移植22例。三是學科創(chuàng)新增效。圍繞“技術(shù)創(chuàng)新”“臨床研究”“文化建設(shè)”三大主題,出臺《醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新項目“揭榜掛帥”實施方案》《卓越創(chuàng)新臨床研究項目“揭榜掛帥”實施方案》,加強激勵措施,開啟醫(yī)院技術(shù)“創(chuàng)新”浪潮;首創(chuàng)全國產(chǎn)房NICU,為開展產(chǎn)時胎兒手術(shù)和胎兒宮內(nèi)治療提供高質(zhì)量技術(shù)保障,胎盤體外循環(huán)灌注實驗室于2022年6月正式投入運營;成立精準醫(yī)學中心,開啟精準診斷,為患者提供精準的診療服務(wù)。

2.3促進患者就醫(yī)負擔明顯降低 醫(yī)院運行效率明顯提高,時間消耗指數(shù)從1.25降低到0.98,費用消耗指數(shù)從1.43降低到1.16,全院平均住院日降低了2.59 d?；颊呔歪t(yī)負擔明顯降低,職工醫(yī)?；颊叽尉M用降低了2 135.35元,自付金額降低了715元,居民醫(yī)保患者次均費用降低了2 656.51元,自付金額降低了1 945元,患者就醫(yī)感受、滿意度明顯提升。

2.4學術(shù)科研教學成果碩果累累 醫(yī)院多次舉辦DRG實際付費專場學術(shù)會議,報告DRG的管理經(jīng)驗做法,接待上百家單位前來交流學習,為全市推進DRG支付改革奠定了基礎(chǔ)。曾榮獲渝中區(qū)科委項目“基于DRGs的醫(yī)院綜合績效考核指標體系建立的研究”,建立一套基于DRG的綜合績效考核指標體系,科研成果在中文核心期刊正式發(fā)表,并在2019年天津舉辦的“第十八屆京津滬渝醫(yī)院管理論壇”大會現(xiàn)場交流,以優(yōu)秀管理案例參與大會交流10次。

3 小 結(jié)

3.1優(yōu)化DRG醫(yī)保政策 一方面從國家層面進一步完善分組方案,細化單雙側(cè)、多節(jié)段、年齡、離院方式、并發(fā)癥等因素對分組的影響。另一方面建立醫(yī)院與醫(yī)保局的溝通反饋機制,不斷優(yōu)化DRG結(jié)算政策,探索創(chuàng)新藥品創(chuàng)新技術(shù)單獨支付,解決部分病組因歷史費用和政策因素導致支付權(quán)重偏離實際及國談藥品“雙通道”政策和執(zhí)行DRG入組醫(yī)?；痣p重支付等問題;探索解決DRG付費下患者特殊化治療需求的問題;根據(jù)醫(yī)院功能定位科學設(shè)置單議比例,優(yōu)化單議病例申請的標準,細化操作細則、操作流程等問題?？偨Y(jié)醫(yī)院DRG運行的經(jīng)驗和成效,推進DRG支付方式改革工作向縱深發(fā)展。

3.2優(yōu)化績效分配方案 一方面,綜合考慮學科發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、成本管理、DRG結(jié)算等因素,適時調(diào)整適合醫(yī)院的、促進學科技術(shù)發(fā)展的績效分配方案,將DRG關(guān)鍵指標納入績效分配體系,通過績效杠桿進一步激發(fā)醫(yī)務(wù)人員參與改革的內(nèi)生動力,通過主動優(yōu)化診療、提升效率、降低成本等一系列精細化管理舉措,進一步提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ａ硪环矫?加快改革聯(lián)動和政策銜接,推動醫(yī)療服務(wù)價格的改革,推動薪酬制度的改革,助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3.3明確醫(yī)院功能定位 把DRG支付改革與提高醫(yī)療質(zhì)量安全結(jié)合起來、與提升醫(yī)療運行效率結(jié)合起來、與提升學科能力建設(shè)結(jié)合起來、與公立醫(yī)院績效考核結(jié)合起來,根據(jù)醫(yī)院的定位和學科特長,不斷斷優(yōu)化醫(yī)院病種結(jié)構(gòu),找到適合本院生存和發(fā)展的道路,通過新的運營模式、引進新的技術(shù)和服務(wù)項目,并結(jié)合分級診療,實現(xiàn)醫(yī)院運營轉(zhuǎn)型高質(zhì)量發(fā)展。

公立醫(yī)院應(yīng)該明確改革政策體系建設(shè)的重心,了解醫(yī)保付費改革工作實施的意義,堅持以公立醫(yī)院公益性為導向,積極主動探索適應(yīng)當前DRG改革的新舉措,才能在改革的浪潮中站穩(wěn)腳跟,進一步發(fā)揮DRG支付在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的指揮棒作用。