梁雪英,陳 翠,梁有清,李 兵,梁 慧

(1.肇慶市第二人民醫(yī)院信息病案部,廣東 肇慶 526040;2.肇慶市第二人民醫(yī)院辦公室,廣東 肇慶 526040)

病案是指記錄患者疾病的發(fā)生、病情的發(fā)展,以及醫(yī)生對(duì)其診斷和治療過(guò)程的臨床信息檔案。傳統(tǒng)的病案管理是指對(duì)病案資料回收、整理裝訂、編號(hào)歸檔和提供查閱服務(wù)等工作。在大型綜合型醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)中,病案信息資料作用重大,關(guān)系到醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量和水平,是醫(yī)院良性發(fā)展的基礎(chǔ)保障。此外,病案信息也是公、檢、法辦案的重要證據(jù)[1],為醫(yī)療糾紛和司法鑒定等方面的提供最直接、最真實(shí)的法律依據(jù),因此病案信息在法律案件中的作用也日益受到關(guān)注。傳統(tǒng)的病案管理模式已不能滿足日益增長(zhǎng)的臨床需求。隨著信息化技術(shù)的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的普及,國(guó)內(nèi)外眾多醫(yī)院都開(kāi)始重視病案的信息化管理。病案管理信息化作為醫(yī)院信息化的重要組成部分,也是深化醫(yī)療體制改革的重要推動(dòng)力。同時(shí),隨著依法治國(guó)的深入推進(jìn),依法管理病案將成為醫(yī)療事業(yè)法治化和法治社會(huì)的應(yīng)有之義。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版)》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)定》和《中華人民共和國(guó)電子簽名法》[2-3],病案管理信息化和法治化已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理的必然要求。

1 病案管理的現(xiàn)狀分析

我國(guó)自1921年協(xié)和醫(yī)院建立第1個(gè)病案科以來(lái),經(jīng)過(guò)100年的發(fā)展和完善,已培養(yǎng)出一支獨(dú)立且經(jīng)驗(yàn)豐富的人才隊(duì)伍,但是仍然存在不少問(wèn)題。首先,人才缺乏問(wèn)題。當(dāng)前在不少醫(yī)院的病案科室依然存在人員較少、學(xué)歷偏低、專(zhuān)業(yè)知識(shí)相對(duì)欠缺和學(xué)科交叉性人才短缺等不容忽視的問(wèn)題[4],這些問(wèn)題一定程度上限制了病案管理信息化的發(fā)展。據(jù)報(bào)道,吉林省二級(jí)以上綜合性醫(yī)院平均每家醫(yī)院僅有1.93人從事編碼工作[5]。這可能是因?yàn)獒t(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和信息化管理知識(shí)分別屬于2個(gè)不同的學(xué)科,既熟悉醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)又懂信息化應(yīng)用技術(shù),還能進(jìn)行文件編纂管理的人非常少。其次,病案管理信息化程度不高,影響病案資料的后期使用。不少醫(yī)院還實(shí)行傳統(tǒng)的病案管理模式,其不僅費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)空間,還存在病案資料調(diào)用困難的問(wèn)題,有時(shí)甚至出現(xiàn)部分病案數(shù)據(jù)的遺失現(xiàn)象。究其原因,一方面,是部分醫(yī)務(wù)工作者和部分患者對(duì)病案管理的重視程度都不夠,造成某些病案數(shù)據(jù)的遺失。另一方面,紙質(zhì)版病歷保存時(shí)間越久,被腐蝕或損壞的程度可能越嚴(yán)重,以致影響其使用。最后,編碼人員對(duì)臨床知識(shí)的儲(chǔ)備不足或?qū)幋a分類(lèi)規(guī)則不夠熟悉也會(huì)影響病案資料的使用質(zhì)量[6]。

近年來(lái),隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和信息化管理技術(shù)的發(fā)展,各級(jí)醫(yī)院日益關(guān)注醫(yī)院的信息化管理,病案的信息化管理在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市也隨之快速發(fā)展,并已取得一定成果。病案的信息化管理大大提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率,也為病案的共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療和長(zhǎng)期保存提供了便利。但是病案的信息化管理在一些欠發(fā)達(dá)城市的發(fā)展相對(duì)較緩慢,部分醫(yī)院電子病案信息管理硬件或軟件配備不充分,影響病案信息化管理工作的開(kāi)展[7]。有的醫(yī)院雖然已初步建立了病案的信息化管理系統(tǒng),但是為了節(jié)省成本,不重視病案信息管理系統(tǒng)(HIS)的維護(hù),卡頓、運(yùn)行慢的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生,甚至出現(xiàn)因系統(tǒng)安全級(jí)別太低而被不法分子入侵,而泄露患者病案信息的案例[8]。此外,病案管理法治化程度不高。不少醫(yī)院尚未制定詳細(xì)和具體的信息化管理制度,以致病案信息化管理存在較多問(wèn)題,從而影響病案的使用價(jià)值。某些醫(yī)師因病案法治化管理意識(shí)不夠強(qiáng),相關(guān)規(guī)范掌握不夠深入,從而影響病案的質(zhì)量,如診療過(guò)程中對(duì)患者及家屬的知情權(quán)做得不夠充分,部分用藥記錄或診療記錄不夠清晰。也有部分醫(yī)院工作人員和部分患者因?qū)Σ“腹芾淼姆杀Ｗo(hù)意識(shí)欠缺,在病案管理中缺乏環(huán)節(jié)質(zhì)控,導(dǎo)致患者信息被泄露或被撰改,引發(fā)各種醫(yī)療糾紛[9]。還有些醫(yī)院的監(jiān)督或質(zhì)控制度形同虛設(shè),管理者未充分履行病案法治化管理的職責(zé),間接放縱了某些科室病案管理不規(guī)范的現(xiàn)象。由此可見(jiàn),病案管理信息化和法治化雖然已取得一定程度的發(fā)展,但是依然存在不少問(wèn)題,還有較大的改進(jìn)空間。

2 病案管理信息化和法治化建設(shè)的建議

2.1明確職能部門(mén)的分工,加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè) 在傳統(tǒng)的醫(yī)院職能劃分中,病案科從屬于醫(yī)務(wù)科,并需要信息中心的技術(shù)支持。而病案管理信息化要求病案科能獨(dú)立處理數(shù)據(jù)上傳、系統(tǒng)管理等問(wèn)題,以符合信息化管理快速、精準(zhǔn)、便捷的特征。因此,應(yīng)明確病案科的職能劃分,將病案科劃分為回收整理組、分類(lèi)編碼組、首頁(yè)錄入組、統(tǒng)計(jì)組、掃描組、信息組、質(zhì)控組,并明確各崗位的具體職責(zé),不斷完善工作和提高其信息化管理水平。同時(shí),為了打造高素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)化病案管理人才隊(duì)伍,為病案管理信息化提供智力支持,可以提高人員準(zhǔn)入門(mén)檻,如在招聘條件增加臨床工作經(jīng)驗(yàn)、取得職業(yè)技能水平考試合格證書(shū)、計(jì)算機(jī)技能等級(jí)證書(shū)、編碼員合格證等。另外,病案科應(yīng)定期開(kāi)展技能培訓(xùn)和學(xué)習(xí)交流活動(dòng),以提高組內(nèi)工作能力,促進(jìn)組間工作協(xié)調(diào)。鼓勵(lì)編碼員進(jìn)行臨床輪崗和積極參加編碼專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),讓編碼人員熟悉臨床工作,提高編碼質(zhì)量。此外,還應(yīng)加強(qiáng)交叉學(xué)科人才培養(yǎng)。

2.2病案管理信息化系統(tǒng)的建設(shè) 建設(shè)一個(gè)病案信息化平臺(tái),應(yīng)覆蓋病案書(shū)寫(xiě)、回收、簽收、質(zhì)控、編碼、信息錄入、查詢、復(fù)印等業(yè)務(wù)。平臺(tái)的建設(shè)涉及平臺(tái)的整體設(shè)計(jì)、功能模塊的設(shè)置及規(guī)范性、模塊之間關(guān)聯(lián)、數(shù)據(jù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的兼容性等問(wèn)題。病案的信息化管理平臺(tái)建設(shè)主要從以下幾個(gè)方面開(kāi)展。

2.2.1優(yōu)化設(shè)備配置 目前我國(guó)病案信息化管理的推廣和使用尚處于初級(jí)發(fā)展階段,很多方面都不完善。硬件設(shè)施是基本保障,所以應(yīng)配置高清掃描儀、復(fù)印設(shè)備和性能較高的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)等。條形碼和證件識(shí)別設(shè)備可加快病案信息錄入的速度和實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)歸檔與示蹤。同時(shí),開(kāi)發(fā)或采購(gòu)操作較方便、文件格式通用性較好的軟件,使用設(shè)計(jì)較合理的病案模板,可提高病案信息化管理的質(zhì)量和工作效率。據(jù)報(bào)道由信息系統(tǒng)失誤導(dǎo)致的遲歸檔率占到4.68%[10]?？梢?jiàn)系統(tǒng)的性能會(huì)明顯影響病案信息化管理的質(zhì)量。

2.2.2建立良好的數(shù)據(jù)采集平臺(tái) 第一,實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)信息化。病案首頁(yè)信息資料的有效性和完整性是病案管理的重點(diǎn)。完善病案首頁(yè)內(nèi)容,改進(jìn)入院登記程序,采用自動(dòng)讀卡系統(tǒng),直接獲取社保卡或身份證中患者基本信息,并與患者的診療信息,同步到其病案首頁(yè)。減少純手工的病案制作過(guò)程,確保病案首頁(yè)基本信息的準(zhǔn)確錄入,同時(shí)把患者基本信息設(shè)置為不可手動(dòng)修改,保證病案信息的真實(shí)性。據(jù)報(bào)道通過(guò)電子化信息錄入系統(tǒng)建立病案首頁(yè)信息,患者的基本信息差錯(cuò)率可以降低3倍以上[11]。診療信息的錄入可套用電子病案模板提升主治醫(yī)師的工作效率。規(guī)范病案錄入模板,可保證病案書(shū)寫(xiě)更科學(xué)、規(guī)范,降低書(shū)寫(xiě)出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn),也為后序的病案信息查閱提供了便利。但是有的醫(yī)師過(guò)度依賴(lài)電子病歷模板,簡(jiǎn)單復(fù)制,未體現(xiàn)患者個(gè)體差異,缺乏對(duì)檢測(cè)結(jié)果分析,有時(shí)甚至出現(xiàn)“男性患者受孕X個(gè)月”的錯(cuò)誤記錄。所以系統(tǒng)最好配備相關(guān)的糾錯(cuò)軟件,協(xié)助發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。第二,病案內(nèi)容電子化。目前大多數(shù)醫(yī)院還不能實(shí)現(xiàn)完全的無(wú)紙化病案,病歷相關(guān)的記錄表格,如入院記錄、病程記錄、知情同意書(shū)、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、檢查單等病案主體內(nèi)容可先分類(lèi),然后通過(guò)翻拍、高清掃描等手段制作成大小適宜、清晰度可滿足后期基本操作需求的數(shù)字化數(shù)據(jù),再通過(guò)系統(tǒng)整合其它相關(guān)數(shù)據(jù)集成為患者的電子病案,以PDF格式上傳至病案管理信息系統(tǒng)。以這方式實(shí)現(xiàn)病案電子化操作簡(jiǎn)便快捷,且保留了原始信息內(nèi)容,也便于病案檢索和保存。第三,圖像管理系統(tǒng)信息化建設(shè)。一些影像資料只能通過(guò)圖像掃描進(jìn)行上傳。因此,應(yīng)建立兼容性較好的圖像識(shí)別系統(tǒng),可減少繁瑣的圖像修改,保證原始圖像的質(zhì)量和圖像上傳速度,提高工作效率。

2.2.3病案信息共享平臺(tái)的建設(shè) 當(dāng)前,大型的綜合型醫(yī)院大都集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體,建立病案信息共享平臺(tái),可為這些活動(dòng)提供可靠的數(shù)據(jù)資源和便捷的技術(shù)手段,使病案真正發(fā)揮醫(yī)療檔案的價(jià)值。病案信息化系統(tǒng)可與醫(yī)院的HIS、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)等進(jìn)行直接對(duì)接,實(shí)現(xiàn)廣泛的數(shù)據(jù)共享。同時(shí),建立局域網(wǎng),設(shè)置查詢功能,實(shí)現(xiàn)病案信息的快速檢索、閱覽和打印。經(jīng)授權(quán)后,醫(yī)生就可以通過(guò)共享平臺(tái),在其科室內(nèi)線上對(duì)疾病信息進(jìn)行檢索、匯總歸納,也可對(duì)患者病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢和跟蹤。這既擴(kuò)大了病案的利用價(jià)值,也提高了借閱效率。此外,信息共享平臺(tái)也為遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了條件。

病案信息共享平臺(tái)面向患者最主要的功能是復(fù)印功能。如今,病案材料已成為醫(yī)療、公安、檢察、司法、商業(yè)保險(xiǎn)等重要的法律證據(jù),因此病案復(fù)印需求量的日益增加。傳統(tǒng)的復(fù)印模式耗時(shí)長(zhǎng)、效率低、服務(wù)滿意度低。病案信息共享平臺(tái)的病案自助復(fù)印模式可解決這一難題。該平臺(tái)的建設(shè)主要包括患者身份識(shí)別、查詢、復(fù)印內(nèi)容申請(qǐng)、繳費(fèi)打印和蓋章這幾個(gè)模塊。其中身份識(shí)別是難度較大的一個(gè)模塊。深圳某醫(yī)院利用J2EE技術(shù)架構(gòu),自助平臺(tái)與醫(yī)院數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián),并利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、二維碼驗(yàn)證、手機(jī)驗(yàn)證等多種技術(shù)建立了自助復(fù)印平臺(tái)[12]。福建某醫(yī)院采集患者虹膜、人臉或指紋,以智能關(guān)聯(lián)的形式調(diào)取個(gè)人的病案復(fù)印[13]。錢(qián)翊[14]認(rèn)為,采用手機(jī)驗(yàn)證碼與身份證聯(lián)合識(shí)別模式是可行性較好且較安全的模式。患者或家屬使用患者身份證及手機(jī)驗(yàn)證碼登錄自助服務(wù)平臺(tái),進(jìn)入系統(tǒng)后,對(duì)患者個(gè)人信息和醫(yī)院HIS系統(tǒng)的信息進(jìn)行核對(duì),勾選復(fù)印內(nèi)容,并借助手機(jī)便捷支付功能完成付費(fèi)和復(fù)印。為了保證病案的真實(shí)性和有效性,從自助服務(wù)平臺(tái)打印出來(lái)的病案自帶病案科工作印章。共享平臺(tái)的使用簡(jiǎn)化了辦事流程[15],也符合疫情常態(tài)化管理的需求。另外,為了適應(yīng)老齡化社會(huì)特點(diǎn),體現(xiàn)人性化服務(wù),自動(dòng)服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)配備一個(gè)較智能的證件識(shí)別器,當(dāng)識(shí)別出患者年齡超過(guò)六十歲,可一鍵關(guān)聯(lián)到人工服務(wù)界面。

2.2.4加強(qiáng)病案質(zhì)量控制建設(shè) 第一：提高醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員的病案管理法治意識(shí),重視病案質(zhì)量。第二：設(shè)計(jì)合理的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。病案管理系統(tǒng)應(yīng)以醫(yī)院現(xiàn)有信息技術(shù)為基礎(chǔ),其數(shù)據(jù)直接關(guān)聯(lián)臨床醫(yī)生診療系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)等臨床系統(tǒng),保證數(shù)據(jù)來(lái)源及時(shí)、真實(shí)可靠。第三：建立合理的工作流程,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控,確保病案質(zhì)量[16]。如肇慶市某醫(yī)院建立了一套質(zhì)控流程：醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后,進(jìn)行科室內(nèi)部自檢。病案科工作人員根據(jù)病案管理系統(tǒng)上患者出院情況整理出需回收病歷名單,并發(fā)給各科室。次日到各科室回收病歷,并當(dāng)場(chǎng)對(duì)病歷的完整性進(jìn)行初檢,若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題項(xiàng),當(dāng)場(chǎng)整改。對(duì)初檢合格的病歷,雙方交接簽字,并在病歷回收系統(tǒng)上確認(rèn)已回收病歷。質(zhì)控人員對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控,若發(fā)現(xiàn)不合格項(xiàng)立刻通知主治醫(yī)師到病案科進(jìn)行更正。編碼人員進(jìn)行國(guó)際疾病編碼分類(lèi)、首頁(yè)信息數(shù)據(jù)錄入。半年后對(duì)病案內(nèi)容掃描,打包歸檔。所有病歷裝訂成冊(cè),上架。第四：編碼與首頁(yè)質(zhì)控同步進(jìn)行。編碼人員嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10和手術(shù)分類(lèi)ICD-9-CM-3對(duì)病案進(jìn)行分類(lèi)和編碼。同時(shí),質(zhì)控人員對(duì)患者基本信息、診療信息、手術(shù)信息等病案首頁(yè)各信息進(jìn)行質(zhì)控,并對(duì)關(guān)鍵項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)審核。也可開(kāi)發(fā)智能核查軟件輔助篩查出病案信息的錯(cuò)漏項(xiàng),病案科工作人員接收反饋后及時(shí)通知對(duì)應(yīng)的醫(yī)師改正。另外,每月應(yīng)對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)病案數(shù)據(jù)缺陷進(jìn)行月度匯總,督促未達(dá)標(biāo)的科室改進(jìn)不足,降低缺陷率。有研究報(bào)道,病案首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量控制,可有效降低病案缺陷率[11]。病案首頁(yè)信息是患者病案的核心內(nèi)容[17],首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量直接影響在全國(guó)實(shí)施的疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)醫(yī)保支付平臺(tái)數(shù)據(jù)提取的質(zhì)量[18],所以病案首頁(yè)的質(zhì)控是病案質(zhì)控的重中之重。第五：為了保證病案的質(zhì)量,設(shè)置科學(xué)有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)和賞罰制度,對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行定期考核[19]。有學(xué)者以目標(biāo)矩陣設(shè)置KPI,利用信息化管理系統(tǒng)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控[20]。第六：為了保證病案的真實(shí)性和患者隱私,設(shè)定使用權(quán)限。沒(méi)有權(quán)限的人員不能進(jìn)入病案管理系統(tǒng)。申請(qǐng)查閱病案的人員只能閱讀,不能修改、復(fù)印或打印。超過(guò)申請(qǐng)時(shí)限的病案自動(dòng)歸還。此外,應(yīng)定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù),防止系統(tǒng)被不法人員入侵而泄漏患者病案。

2.3病案管理法治化建設(shè) 隨著人們生活水平的提高和社會(huì)法制的完善,人們的自我維權(quán)意識(shí)也越來(lái)越強(qiáng)。而病案是醫(yī)療、公、檢、法的重要依據(jù),因此病案管理法治化也勢(shì)在必行。病案管理法治化建設(shè)主要從以下幾個(gè)方面開(kāi)展：

2.3.1健全法律保障 國(guó)家應(yīng)不斷完善病案管理相關(guān)法律法規(guī),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)了解與病案管理相關(guān)的法律法規(guī),做到有法可依,有章可循。醫(yī)務(wù)工作者比較熟悉的與病案相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī)有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)檔案法》《衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等,其中后兩者是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)務(wù)必遵守的文書(shū)規(guī)范,也是醫(yī)院評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)隨著信息化技術(shù)的發(fā)展,國(guó)家又發(fā)布了一些病歷信息化相關(guān)的法律法規(guī)。原衛(wèi)生部在2010年和2017年分別發(fā)布了《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)》[21-22]。其中后者明確了電子病歷的制作流程和數(shù)據(jù)安全要求。確保了數(shù)據(jù)的溯源性和法律性。為健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施,落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》并推進(jìn)病歷信息化建設(shè),2018年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)極信息化建設(shè)工作的通知(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20 號(hào))》[23]。為進(jìn)一步保障人民的權(quán)益,2020年出臺(tái)的《民法典》對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》中病案相關(guān)的內(nèi)容作了進(jìn)一步補(bǔ)充[9]。隨著病案管理信息化和法治化的進(jìn)一步發(fā)展,國(guó)家應(yīng)不斷完善相關(guān)的法律、法規(guī)。另外,各醫(yī)院也應(yīng)因地制宜建立和完善本院的病案管理規(guī)章制度。

2.3.2學(xué)法、懂法,增強(qiáng)依法管理病案的意識(shí) 定期請(qǐng)法律到醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療領(lǐng)域密切相關(guān)的法律法規(guī)、政策文件的解讀與培訓(xùn)。例如選取《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《病案管理制度》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《民法典》等法律進(jìn)行培訓(xùn),讓更多醫(yī)師知法、懂法,從而提高自身的法律意識(shí)和法律責(zé)任,避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。同時(shí),也讓他們認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)每個(gè)條目的深層次含義,并具備基本編碼知識(shí)。這樣不僅可以提升病案首頁(yè)質(zhì)量,也可以有效提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[24]。日常工作中也要不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和病案管理工作者的法律意識(shí)和職業(yè)道德,以案例告訴他們?nèi)狈Ψ梢庾R(shí)的危害。如2019年法院判為醫(yī)方責(zé)任的醫(yī)療糾紛案件中,16%為篡改、偽造、隱藏病歷材料,45%為書(shū)寫(xiě)不規(guī)范[25]。據(jù)報(bào)道有醫(yī)院因病案缺陷造成的醫(yī)療糾紛賠償款有時(shí)多達(dá)幾十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)[25]。因此,病案管理過(guò)程,要不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和病案工作者的法律意識(shí),做到人人學(xué)法、知法、懂法,實(shí)現(xiàn)病案管理法治化。

2.3.3病案管理過(guò)程有法必依 (1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求撰寫(xiě)病歷,不得涂改、刪除、增補(bǔ)等,并須簽字確認(rèn)。(2)尊重患者及其家屬知情權(quán)和選擇權(quán),必要時(shí)應(yīng)有談話記錄和簽知情同意書(shū)[26]。(3)遵守《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》的病歷撰寫(xiě)時(shí)限,按時(shí)如實(shí)書(shū)寫(xiě)病歷。如患者病歷的入院、出院記錄或死亡記錄須24 h內(nèi)寫(xiě)完。緊急搶救的病人病歷應(yīng)在搶救后6 h內(nèi)補(bǔ)完[27]。(4)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行病歷的回收、整理、編碼、質(zhì)控、歸檔等工作。在病案制備過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做好質(zhì)控工作[2]。(5)完善病案查閱、復(fù)印制度,讓病案使用合法化。只有獲得申請(qǐng)授權(quán)的人員才能查閱和復(fù)印患者對(duì)應(yīng)的病案,而且復(fù)印的病案要加蓋病案科的印章和日期才有效。(6)遵守病案保管制度。按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定,病案應(yīng)保存30年以上,并應(yīng)按《檔案法》及實(shí)施細(xì)則要求的保存方式進(jìn)行病案保存。

3 小 結(jié)

病案管理質(zhì)量事關(guān)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及其長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展,隨著技術(shù)和社會(huì)的發(fā)展,病案管理的信息化和法治化是大勢(shì)所趨。醫(yī)院的各級(jí)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病案信息化和法治化建設(shè)的必要性和重要意義,并為之提供相應(yīng)的政策、技術(shù)、人才和資金等支持,把病案信息化管理與病案法治化管理有機(jī)地融合在一起,從而提升病案管理的質(zhì)量。綜上所述,積極實(shí)施病案信息化和法治化建設(shè),實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)利益最大化,推動(dòng)醫(yī)院良性發(fā)展。