李鋒 蔣章佳 焦獻功 張剛 楊磊 吳迎

瘢痕性上瞼外翻是顏面部深度燒傷后的常見畸形之一，主要表現為瞼緣和瞼結膜受眼瞼瘢痕收縮的影響而向外翻轉[1]。瘢痕性上瞼外翻時，由于瞼結膜長時間暴露，遭受各種刺激，變得干燥、充血、肥厚甚至角化，瞼裂不能閉合，角膜暴露且得不到保護，可引起暴露性角膜炎甚至角膜潰瘍，嚴重的可導致失明[2]。瘢痕性上瞼外翻可采取游離植皮、額部皮瓣、眶顴部皮瓣、鼻唇溝皮瓣、耳后皮瓣等多種方法進行修復，但存在著皮片攣縮、皮瓣過厚、色澤與正常上瞼皮膚差異大等諸多問題[3]。當全面部深度燒傷后，由于組織的毀損或缺失，往往限制了局部皮瓣的選擇應用，游離植皮成為其重要的選擇。2010 年，我們采用游離植皮方法修復一例燒傷瘢痕性上瞼外翻，發(fā)現切除松解上瞼瘢痕到瞼板前筋膜和上瞼提肌腱膜，并進行移植皮片與相應位置的固定，游離植皮后可以形成重瞼皺褶。從2010 年以來，我們修復瘢痕性上瞼外翻時應用植皮法同時行重瞼術78 例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組78 例，共146 眼。其中，男65 例，女13 例，年齡18～65 歲，均為燒傷后瘢痕性瞼外翻畸形。雙側上瞼外翻68 例，單側上瞼外翻10 例，合并下瞼外翻35 例，上、下瞼外翻均采用植皮方法，上瞼聯(lián)合移植皮片形成重瞼進行修復。

1.2 手術方法

局部浸潤麻醉或全麻下，距瞼緣3 mm 設計切口線，切口呈弧形、靠內眥為魚尾形，切口長度超過內外眥0.5～1.0 cm，切開松解瘢痕組織到眼輪匝肌層，剪去瞼板上緣以下的瞼板前筋膜上的眼輪匝肌與瘢痕組織，充分松解粘連，適當矯枉過正，上瞼緣遮蓋下眼瞼0.2～0.4 cm。如果眼瞼外翻嚴重，上瞼瘢痕松解后，瞼板上的上瞼提肌腱膜往往暴露超過0.5 cm，可以適當游離瞼板上緣以上的眼輪匝肌及眶隔脂肪，并下拉覆蓋在上瞼提肌上，避免皮片與上瞼提肌腱膜粘連。

皮源充足時，根據皮膚缺失量切取上胸部、上臂內側或耳后等部位的全厚皮片，去脂修?。黄ぴ床怀渥銜r，用鼓式取皮機在身體任何部位切取中厚皮片，稍大于瘢痕切開松解創(chuàng)面，供皮區(qū)直接縫合或回植刃厚皮片。78 例患者中供皮區(qū)選擇：上胸部18 例，上臂內側32 例，耳后28 例。對于上胸部等皮片較厚部位，在皮片切取后進一步修剪部分真皮。皮片游離移植，將瞼板上緣覆蓋的移植皮片與瞼板上緣進行縫合固定，縫合3～5處，間隔約1 cm，周邊與創(chuàng)緣間斷縫合，留線，抗生素（慶大霉素溶液）鹽水沖洗皮下積血，皮片上覆蓋凡士林紗布，填塞棉花加壓打包固定，眼內涂抗生素眼膏。術后常規(guī)使用抗生素2～3 d，每天滴抗生素眼藥水及眼膏，8～10 d 后拆包拆線。

2 結果

本組78 例（共146 眼）術后，皮片移植全部成活良好，外翻得到矯正，眼瞼能夠自然閉合，8例（共16 眼）術后6 個月因皮片收縮再次出現輕度上瞼外翻、瞼球分離或溢淚，行二次手術。本組一次手術治愈率89.74%，二次手術獲得100%治愈率；146 眼中135 眼重瞼線良好，11 眼出現不全重瞼、多重重瞼與左右重瞼不對稱，重瞼成形優(yōu)良率92.47%，達到了較好的功能與美學的雙重修復效果。

3 典型病例

患者1，男，56 歲，硝藥火焰燒傷后雙側上眼瞼瘢痕攣縮外翻3 個月，瞼緣與眉毛距離1 cm，上眼瞼嚴重外翻，角結膜外露，眼瞼閉合不全。因全身大面積燒傷，顏面部、上臂內側、胸上部及耳后有瘢痕，不能供皮，且無局部皮瓣修復條件。全麻下，上瞼瘢痕下注射0.9%氯化鈉1 mL，沿瞼緣3 mm 處平行瞼緣切開瘢痕組織至眼輪匝肌，靠內眥切口呈魚尾形，充分松解游離切口下瘢痕粘連。發(fā)現上眼瞼仍然不能復位，瞼球分離，剪去瞼板上緣以下眼輪匝肌與瘢痕組織后成功復位，上瞼皮膚缺失面積約2.5 cm×6 cm，在下腹部用鼓式取皮機切取中厚皮片，游離移植到上瞼，移植皮片與瞼板上緣縫合3 處進行固定，周邊縫合留線，覆蓋凡士林油紗布，填塞棉花打包，8 d后拆包，10 d 后拆線，皮片成活良好，眼瞼閉合自然，睜眼時上瞼不臃腫，出現弧線優(yōu)美的重瞼皺褶（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，男，51 歲，全身燒傷后雙側上眼瞼瘢痕攣縮外翻2 個月余，瞼緣與眉毛距離0.9 cm，上眼瞼嚴重外翻，角結膜外露，眼瞼閉合不全，結膜充血。于下腹部用鼓式取皮機切取中厚皮片，游離移植到雙上瞼，移植皮片與瞼板上緣縫合固定，周邊縫合留線，覆蓋凡士林油紗布，填塞棉花打包，8 d 后拆包，10 d 后拆線，皮片成活良好，眼瞼閉合自然，睜眼時上瞼不臃腫，術后隨訪眼瞼閉合功能及外觀良好（圖2）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

既往瘢痕性上瞼外翻手術切開松解瘢痕后，分離粘連攣縮一般到皮下與眼輪匝肌之間，很少分離到瞼板前筋膜，植皮愈合后，眼瞼可以自然閉合，但是皮片臃腫、無重瞼皺褶，往往出現倒睫、睜眼無力、瞼裂高度低，妨礙患者視物，缺乏整體美感[4]。如何做到功能與外觀美學修復的雙重效果，既解決上瞼外翻問題，又形成重瞼皺褶呢？植皮法重瞼術形成重瞼的關鍵是在上瞼瞼板前筋膜的表面進行游離植皮，使皮片與瞼板愈合，以便在瞼板被上瞼提肌提起時，上瞼的皮膚可以出現重瞼皺褶，這是植皮法重瞼術的理論基礎與機制[5]，但是該方法僅適用于瘢痕位于瞼板位置的輕度上瞼外翻患者。中重度瘢痕性上瞼外翻，切開松解瘢痕后，上瞼皮膚缺失大，往往整個上瞼存在皮膚缺失，大面積深度燒傷加上顏面部燒傷，自體皮源匱乏，局部皮瓣也沒有條件，游離皮片移植是唯一矯正上瞼外翻畸形的選擇。在植皮法重瞼術的理論基礎上，通過使瞼板前移植的皮片與瞼板愈合后粘連，是移植皮片形成重瞼的理論依據。本組78 例瘢痕性上瞼外翻手術結果顯示，植皮聯(lián)合重瞼修復燒傷后瘢痕性上瞼外翻，可以矯正外翻畸形，有效保護眼球，眼瞼閉合自然，解除了患者的痛苦；同時重瞼皺褶形成，上瞼不臃腫，更加利于睜眼，增加了眼部的整體美感，達到了功能與美學修復的雙重效果。

瘢痕性瞼外翻是臨床常見畸形，皮瓣與皮片移植是常用手術方法。王毅等[6]采用額部擴張皮瓣修復瘢痕性眼瞼外翻獲得良好的效果；房林等[7]用含表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）的隨意型皮瓣修復瞼外翻，獲得滿意的效果；V-Y 或Z 成形、游離皮片移植等方法也可以獲得眼瞼復位的良好效果[8]；眼輪匝肌肌瓣橋式轉移聯(lián)合植皮法修復燒傷早期瞼外翻效果較好[9]；采用顳淺動脈島狀皮瓣修復瘢痕性瞼外翻亦可獲得良好的功能與美學效果[10-11]；為了達到美學上修復效果，在瞼外翻功能已經矯正的基礎上二期采用脂肪移植，或者用透明質酸鈉凝膠填充也能達到美學的修復[12-13]。上述方案解決了瘢痕性上瞼外翻的功能問題，雖部分兼顧了美學方面的因素，但上瞼往往臃腫，功能外觀改善有限。有報道認為，在修復輕度瘢痕性上瞼外翻的同時行重瞼術獲得良好效果[3，14]。本研究方法適合瘢痕性上瞼外翻各種程度的畸形，解決了中、重度瘢痕性上瞼外翻的功能問題。本組患者術后所形成的重瞼高度為6～7.5 mm，重瞼寬度在外側角膜異色邊緣、瞳孔中線、內側角膜異色邊緣線處的平均值分別為4.8 mm、4.1 mm、3.9 mm，符合亞洲人重瞼形態(tài)美學標準[15]，形成的重瞼線條流暢，起到了整體的美學修復效果。

本術式的技術要點包括：①瘢痕切開松解層次。切開松解瘢痕到瘢痕下與眼輪匝肌之間后，瞼板前也需要徹底松解，去除瞼板前眼輪匝肌，這樣移植皮片才能與瞼板充分貼合并可通過固定形成重瞼。②中、重度瞼外翻時，如果瞼板上緣上瞼提肌暴露過高，需對瞼板上緣眼輪匝肌進行充分松解游離，并用眶隔脂肪覆蓋上瞼提肌腱膜，避免皮片與上瞼提肌腱膜形成廣泛的粘連，造成多重重瞼等并發(fā)癥。③選擇適當的皮片厚度，避免過度臃腫。上臂內側、胸上部、耳后為首選供皮區(qū)，可以切取全厚皮片，身體其他部位切取中厚皮片。

本方法的不足之處：①存在皮片收縮、攣縮，再次外翻的可能，部分患者需再次手術矯正；②少部分患者出現不全重瞼、多重重瞼與左右重瞼不對稱等現象，需要進一步修復。

總之，植皮聯(lián)合重瞼修復瘢痕性上瞼外翻可以起到功能與美學修復的雙重效果，操作簡單，療效可靠，值得推廣應用。