高強(qiáng)

乳腺癌（Breast cancer，BC）是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是導(dǎo)致癌癥患者死亡的主要原因[1]。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)雖然能提高患者的生存率，但會(huì)造成乳房丟失和胸壁畸形，嚴(yán)重影響患者的日常生活，引起焦慮和抑郁[2]。乳房重建在乳腺癌患者的預(yù)后管理中起著重要作用，尤其是在生活質(zhì)量方面[3]。以植入假體為基礎(chǔ)的乳房重建（Implant-based breast reconstruction，IBBR）是乳房切除術(shù)后最常見(jiàn)的重建術(shù)式[4]。手術(shù)并發(fā)癥是復(fù)雜外科手術(shù)中常見(jiàn)但可改變的特征[5]。和其他外科手術(shù)一樣，IBBR 可能存在很多并發(fā)癥，如感染、包膜攣縮等[6-7]。了解手術(shù)并發(fā)癥的時(shí)間對(duì)醫(yī)患雙方都有實(shí)際意義。術(shù)后適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和隨訪，需要了解特定并發(fā)癥最有可能發(fā)生的時(shí)間。更好的術(shù)前信息和支持，以及出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)以患者為中心的整體治療，可以顯著改善患者的臨床結(jié)局[8]。

雖然IBBR 并發(fā)癥的發(fā)病率和導(dǎo)致的臨床結(jié)果已經(jīng)得到充分研究，但是個(gè)體并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間線仍然沒(méi)有得到很好的描述。本研究的目的主要是描述IBBR 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)病時(shí)間；次要目標(biāo)是識(shí)別與每種并發(fā)癥發(fā)病相關(guān)的影響因素。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016 年1 月至2021 年3 月在本院行IBBR 手術(shù)治療的乳腺癌患者247 例?；颊呔鶠榕?。平均年齡（50.72±6.78）歲，其中已婚199人，占80.57%。腫瘤腫塊395 例/側(cè)，均為原發(fā)性乳腺癌，分別為導(dǎo)管原位癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴癌變、浸潤(rùn)性癌。其中主要是浸潤(rùn)性癌，有318 例/側(cè)（80.51%）。行IBBR 為395 例/側(cè)（單側(cè)99 例，雙側(cè)148 例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①18 歲≤年齡≤80 歲；②并發(fā)癥除口服治療外還需要內(nèi)科和/或外科干預(yù)，但不危及生命；③病理學(xué)證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌；④病歷與隨訪資料完整；⑤初次手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后隨訪≤30 d；②合并其他腫瘤；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④初診為Ⅳ期乳腺癌；⑤嚴(yán)重器官功能不全或免疫功能障礙；⑥患者不愿意配合治療和/或隨訪。

本組所有患者均采取乳腺癌根治術(shù)后即刻行以假體植入為基礎(chǔ)的乳房重建術(shù)。

1.2 研究方法

應(yīng)用回顧性研究方法，從患者病歷資料中提取需分析數(shù)據(jù)。對(duì)BC 患者乳房再造術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病時(shí)間進(jìn)行描述，COX 分析探討影響并發(fā)癥發(fā)病的相關(guān)因素。本次納入研究對(duì)象均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。

需提取病歷內(nèi)容包括： ①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，年齡、婚姻狀況、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）；②手術(shù)資料，手術(shù)位置、乳房切除手術(shù)指征、重建手術(shù)類型、假體植入方式、假體植入平面、重建支持材料、腋窩處理方式；③臨床、病理資料，病理類型、TNM 分期；④其他治療方案，放療、化療；⑤生活方式，吸煙、飲酒；⑥術(shù)后并發(fā)癥。

本研究中，手術(shù)并發(fā)癥被定義為血腫、需要手術(shù)干預(yù)的血清腫、需要靜脈注射抗生素或手術(shù)清創(chuàng)的手術(shù)區(qū)域感染、乳頭乳暈/皮瓣壞死、需要手術(shù)清創(chuàng)或翻修的包膜攣縮、任何植入物丟失、植入假體出現(xiàn)波紋/褶皺。改善對(duì)側(cè)乳房再造手術(shù)對(duì)稱性的美容手術(shù)不被認(rèn)為是一種并發(fā)癥。此外，接受自體皮瓣重建作為初始手術(shù)治療的患者被排除在分析之外。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用EXCEL2016 進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總， 使用SPSS23.0 進(jìn)行研究資料分析。研究資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)以描述。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。影響因素分析為多因素分析（非條件Logistic 回歸），采用逐步后退法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本次調(diào)查對(duì)象為247 例乳腺癌患者的395 例IBBR 資料。患者已婚為多，199 例，占80.57%。手術(shù)位置雙側(cè)為多，148 例/側(cè)，占59.91%。病理類型以浸潤(rùn)性癌為主，318 例/側(cè)，占80.51%。重建手術(shù)類型以保留乳頭為主，319 例/側(cè)，占80.76%。假體植入方式以直接植入為多，273例/側(cè)，占69.11%。其他資料詳見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料（患者247 例，IBBR 395 例/側(cè)）Tab.1 General information of survey subjects (247 patients, 395 IBBRs/side)

2.2 患者并發(fā)癥發(fā)生狀況

247 例乳腺癌患者術(shù)后隨訪3～87 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間11 個(gè)月。

395 例IBBR 共發(fā)生急性和長(zhǎng)期并發(fā)癥129 例，并發(fā)癥發(fā)病率32.66%。其中，73 例患者（104 例乳房）發(fā)生≥1 種并發(fā)癥。在術(shù)后60 d 內(nèi)，共發(fā)生48 例并發(fā)癥，占并發(fā)癥發(fā)病總數(shù)的37.21%。

所記錄并發(fā)癥有7 種，分別為血腫、血清腫、乳頭乳暈/皮瓣壞死、假體丟失、手術(shù)區(qū)域感染、波紋/褶皺、包膜攣縮。其中，波紋/褶皺、包膜攣縮等2 種發(fā)生較多，發(fā)生率均在20%之上。詳見(jiàn)表2 和圖1。

圖1 患者并發(fā)癥發(fā)病分布（n=129）Fig.1 Distribution of patient complications (n=129)

表2 患者并發(fā)癥發(fā)病狀況（n=129）Tab.2 Incidence of complications in patients (n=129)

由表2 資料可見(jiàn)，7 種并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間窗有很大差別。血腫一般在數(shù)日內(nèi)發(fā)生，而波紋/褶皺、包膜攣縮則基本在術(shù)后6 個(gè)月后發(fā)生。值得注意的是，手術(shù)區(qū)域感染，一般會(huì)認(rèn)為在術(shù)后立即發(fā)生，而本研究搜集的資料顯示，手術(shù)區(qū)域感染在術(shù)后1個(gè)月乃至數(shù)月后逐漸發(fā)生。故此時(shí)間窗資料和數(shù)據(jù)可提供有效參考和警示。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病的影響因素分析

建立非條件Logistic 回歸模型（逐步后退法，α進(jìn)= 0.05，α剔= 0.10），以發(fā)生急性和長(zhǎng)期并發(fā)癥129 例為陽(yáng)性樣本，未發(fā)生患者為陰性樣本。再分別以7 種并發(fā)癥作為應(yīng)變量（賦值1 =發(fā)生此并發(fā)癥，0 =無(wú)），分別進(jìn)行以下影響因素分析。

分析結(jié)果如下（依對(duì)應(yīng)的應(yīng)變量順序列示）：

①血腫：化療是患者術(shù)后血腫發(fā)生的保護(hù)因素，P＜0.05（表3）。

表3 患者術(shù)后血腫發(fā)病的logistic 回歸結(jié)果Tab.3 Logistic regression results of postoperative hematoma incidence in patients

②血清腫：治療性乳房切除手術(shù)指征、組織擴(kuò)張器植入假體、假體植入胸肌前平面、IBBR 術(shù)前放療、肥胖、吸煙是患者術(shù)后血清腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，P＜0.05（表4）。

表4 患者術(shù)后血清腫發(fā)病的logistic 回歸結(jié)果Tab.4 Logistic regression results of postoperative serum edema in patients

③術(shù)后乳頭乳暈/皮瓣壞死：IBBR 術(shù)前放療是患者術(shù)后乳頭乳暈/皮瓣壞死發(fā)生的危險(xiǎn)因素，P＜0.05（表5）。

表5 患者術(shù)后乳頭乳暈/皮瓣壞死發(fā)病的logistic 回歸結(jié)果Tab.5 Logistic regression results of postoperative nipple areola/flap necrosis in patients

④術(shù)后手術(shù)區(qū)域感染：治療性乳房切除手術(shù)指征、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是患者術(shù)后手術(shù)區(qū)域感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，P＜0.05（表6）。

表6 患者術(shù)后手術(shù)區(qū)域感染發(fā)病的logistic 回歸結(jié)果Tab.6 logistic regression results of postoperative surgical area infection incidence in patients

⑤術(shù)后假體丟失：IBBR 術(shù)前放療、肥胖、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、重建支持材料Vicryl 網(wǎng)片是患者術(shù)后假體丟失的危險(xiǎn)因素，P＜0.05（表7）。

表7 患者術(shù)后假體丟失的logistic 回歸結(jié)果Tab.7 logistic regression results of postoperative prosthesis loss in patients

⑥術(shù)后波紋/褶皺：假體植入胸肌前平面、IBBR 術(shù)前放療、化療、肥胖是患者術(shù)后波紋/褶皺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，P＜0.05（表8）。

表8 患者術(shù)后波紋/褶皺發(fā)病的logistic 回歸結(jié)果Tab.8 Logistic regression results of postoperative ripple/fold onset in patients

⑦術(shù)后包膜攣縮：IBBR 術(shù)前放療、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是患者術(shù)后包膜攣縮發(fā)生的危險(xiǎn)因素，P＜0.05（表9）。

表9 患者術(shù)后包膜攣縮發(fā)病的logistic 回歸結(jié)果Tab.9 Logistic regression results of postoperative capsule contracture in patients

3 討論

3.1 IBBR 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病時(shí)間窗

乳腺癌是2019 年全球女性患者中確診率最高的惡性腫瘤。因此有必要提供IBBR，以提高生活質(zhì)量和自尊[9]。本次納為研究對(duì)象的BC 患者在隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)病率為32.66%。IBBR 是最常見(jiàn)的乳房再造方法[10]，其并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[11]。

既往研究已經(jīng)證實(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病時(shí)間與患者的臨床處理有關(guān)。短期并發(fā)癥而再次手術(shù)的病例很少，如血腫（0.4%）或感染（0.4%）。長(zhǎng)期并發(fā)癥引起二次手術(shù)的包括：植入物破裂（5.7%）、包膜攣縮（4.9%）、美學(xué)問(wèn)題（3.8%）、低度感染（0.4%）或血清瘤（0.6%）[12]。對(duì)本次接受IBBR的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及回顧性分析，研究結(jié)果顯示特定的手術(shù)并發(fā)癥有不同和離散的發(fā)病時(shí)間窗。確定最有可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的時(shí)間非常重要。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者打電話報(bào)告問(wèn)題或顧慮時(shí)，手術(shù)后的時(shí)間是一條關(guān)鍵信息。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)后知道什么時(shí)候應(yīng)該發(fā)生什么以及什么時(shí)候應(yīng)該發(fā)出警報(bào)是很重要的。例如，血腫發(fā)生在術(shù)后早期，隨后是皮膚壞死和血清腫，據(jù)此可建立相應(yīng)的術(shù)后隨訪計(jì)劃。在術(shù)后1～3 d 詢問(wèn)血腫情況，并在第2～3 周親自評(píng)估乳頭乳暈/皮瓣壞死情況。如果患者在第1 周前報(bào)告腫脹，則很可能不是血清腫，應(yīng)繼續(xù)尋找包括血腫在內(nèi)的其他原因。相反，如果在第3 周后報(bào)告腫脹，血清腫是最可能的原因，可以進(jìn)行非緊急評(píng)估以考慮引流。IBBR 術(shù)后植入物感染仍然是一個(gè)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥[13]。中國(guó)110 家醫(yī)院的聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)，需要手術(shù)治療的感染發(fā)生率在10%～20%之間[14]，接近本次研究數(shù)據(jù)。國(guó)外報(bào)道，只有50%的感染發(fā)生在術(shù)后30 d 內(nèi)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)區(qū)域感染主要發(fā)生在手術(shù)后1～6 個(gè)月內(nèi)，但在術(shù)后2 年以上仍有可能發(fā)生。

3.2 乳房重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病的影響因素

Remington 等[16]報(bào)道，多種因素被確定與IBBR 術(shù)后主要并發(fā)癥相關(guān)，包括較高的BMI，組織擴(kuò)張器體積增加，以及化療和放療史，與本研究結(jié)論類似。

本研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，IBBR 術(shù)前放療是患者諸多術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素。無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短，接受術(shù)前放療的婦女術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高[17]。既往研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者術(shù)后放療時(shí)，組織擴(kuò)張器的故障風(fēng)險(xiǎn)更高；當(dāng)植入假體術(shù)后放療后，患者更可能受到嚴(yán)重的包膜攣縮的影響[18]。Hall 等[19]報(bào)道，大約30%的婦女在接受乳腺切除術(shù)后放射治療的情況下遭受重建并發(fā)癥。但是本研究結(jié)果顯示，IBBR 術(shù)前的放療與隨后的并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)，而手術(shù)后的放療似乎不會(huì)增加任何一種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？偟膩?lái)說(shuō)，BC 根治術(shù)后放療不應(yīng)成為IBBR 的絕對(duì)禁忌證[20]。

3.3 展望

在本項(xiàng)對(duì)接受IBBR 患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的大型回顧性分析中，發(fā)現(xiàn)特定的手術(shù)并發(fā)癥有不同和離散的發(fā)病時(shí)間窗。確定最有可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的時(shí)間點(diǎn)，據(jù)此制定更具針對(duì)性的隨訪計(jì)劃和術(shù)后患者宣教活動(dòng)，可確保及時(shí)高效地預(yù)防和處理可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，從而盡可能地提高臨床療效。