周念 夭志剛 浦蕓靜 江弘婧 李丹晨 邢璐 張鶇媛 舒虹

學(xué)齡前兒童好奇心強(qiáng)，手部發(fā)生意外傷害的幾率較高，在發(fā)生燒傷、燙傷、擠壓傷、電擊傷等意外傷害后，由于皮膚結(jié)構(gòu)較薄，局部損傷比同等受傷程度的成年患者重，極易發(fā)生瘢痕攣縮[1]。兒童因處于生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，瘢痕攣縮可影響關(guān)節(jié)正常發(fā)育，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，引進(jìn)而起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響患兒身心健康，是目前臨床最棘手的問(wèn)題之一。治療攣縮性瘢痕的方法眾多，但仍以外科手術(shù)為主，如皮瓣、皮片移植、Z 字改形等[2-3]，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可能導(dǎo)致新的瘢痕形成及瘢痕復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著激光技術(shù)的迅速發(fā)展，激光在瘢痕治療方面得到了廣泛應(yīng)用，尤其是脈沖染料激光（PDL）和超脈沖CO2點(diǎn)陣激光。研究證實(shí)，這兩種激光聯(lián)合應(yīng)用在瘢痕治療中有明顯的協(xié)同作用[4]。兒童手指攣縮性瘢痕臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，治療方案需要根據(jù)患兒瘢痕的具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，本研究針對(duì)兒童手指攣縮性瘢痕的不同階段選擇不同的激光治療方案，旨在觀察激光對(duì)于攣縮性瘢痕的治療效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021 年12 月至2022 年12 月昆明市兒童醫(yī)院皮膚科收治的手指攣縮性瘢痕患兒共30 例，均為指掌側(cè)瘢痕攣縮屈指畸形，沒(méi)有累及拇指虎口，受累關(guān)節(jié)包括掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，骨骼、肌腱和肌肉嚴(yán)重?fù)p傷者除外。本組中，男17 例、女13 例，年齡1 歲1 個(gè)月至6 歲5 個(gè)月，平均3 歲8 個(gè)月，傷后時(shí)間15 天至1 年2 個(gè)月，其中跑步機(jī)夾傷15 例、燙傷10 例、5 例為其他外傷所致。入選者治療前未接受藥物注射、放療或外科手術(shù)等其他任何治療，治療前患兒家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 主要儀器

PDL1064 雙波長(zhǎng)脈沖染料激光（賽諾秀，美國(guó)），超脈沖CO2點(diǎn)陣激光（微雕點(diǎn)陣王，科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，美國(guó)）。

1.3 治療方法

治療前瘢痕部位清潔處理，復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉1 h。當(dāng)瘢痕外觀色紅、充血明顯時(shí)，予PDL 聯(lián)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，先行PDL 治療，脈寬0.5 ms，光斑7 mm，能量密度4～6 mJ/cm2（根據(jù)皮損對(duì)激光的反應(yīng)調(diào)整能量，以瘢痕輕微紫癜反應(yīng)為有效治療終點(diǎn)）；再行10 600 nm 超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，Deep 模式，能量密度控制在15～30 mJ/cm2（超脈沖CO2點(diǎn)陣激光有效治療終點(diǎn)為可見(jiàn)點(diǎn)狀滲血）。治療后冷敷20～30 min，術(shù)后局部外用復(fù)方多黏菌素B 軟膏，無(wú)須包扎，保持創(chuàng)面清潔干燥。膚色瘢痕患兒僅行超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，方法同上。

每例患兒均進(jìn)行3 次治療，每次治療間隔8 周，每次治療前均登記及照相。治療結(jié)束后8 周時(shí)進(jìn)行臨床療效評(píng)定。

1.4 治療后康復(fù)鍛煉

治療后受累關(guān)節(jié)每天進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)屈伸康復(fù)鍛煉。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

1.5.1 溫哥華瘢痕評(píng)估量表（VSS）

首次治療前和末次治療后8 周，從皮膚色澤、血管分布、柔軟度、厚度4 個(gè)方面來(lái)評(píng)估瘢痕病灶，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明瘢痕情況越嚴(yán)重，反之越輕。

1.5.2 受累關(guān)節(jié)活動(dòng)度

首次治療前和末次治療后8 周，測(cè)量每例患兒受累關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展角度變化。

1.5.3 療效評(píng)價(jià)

顯效：畸形基本矯正，外形明顯改善，功能基本正常；有效：畸形部分糾正，功能及外觀部分改善；無(wú)效：功能外觀輕微改善、無(wú)改善或較原來(lái)差。顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%，有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30 例患兒均完成全部治療過(guò)程。治療前VSS評(píng)分為9.78±1.85，治療完成后8 周時(shí)的評(píng)分為3.58±1.02，治療后的VSS 評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，顯效19 例、有效8 例、無(wú)效3 例，顯效率63.3%，有效率90.0%。所有患兒在激光治療及用藥后均未出現(xiàn)皮膚感染、破潰、瘢痕加重等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 典型病例

患者1，男，1 歲5 個(gè)月，跑步機(jī)夾傷左手中指及無(wú)名指，換藥至愈合后1 月余，中指及無(wú)名指瘢痕攣縮致指間關(guān)節(jié)伸直受限，因瘢痕充血較明顯，予PDL 聯(lián)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，首次治療前左手中指、無(wú)名指指間關(guān)節(jié)伸直受限。VSS 總分為10 分，其中色澤1 分、血管分布 2 分、厚度2 分、柔軟度5 分。治療3 次后8 周，VSS 評(píng)分為4 分，瘢痕較前平軟，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度由治療前的121.3 °增加至180 °，畸形基本矯正，外形明顯改善，功能基本正常，療效評(píng)價(jià)為顯效。與健側(cè)相比，手部發(fā)育未受影響，治療后未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，女，2 歲1 個(gè)月，半月前因煙花燙傷左手中指，于創(chuàng)傷外科換藥至創(chuàng)面愈合轉(zhuǎn)至我科，中指瘢痕出現(xiàn)攣縮畸形，活動(dòng)受限。瘢痕外觀紫紅，予PDL 聯(lián)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，首次治療前中指指間關(guān)節(jié)伸直受限明顯，VSS總分為11分，其中色澤2 分、血管分布3 分、厚度1 分、柔軟度5 分。治療3 次后8 周，VSS 評(píng)分為3 分，瘢痕較前明顯平軟，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度由治療前的111.3 °增加至175.2 °，畸形基本矯正，外形明顯改善，功能基本正常，療效評(píng)價(jià)為顯效。治療后未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)（圖2）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

患者3，女，4 歲2 個(gè)月，玻璃劃傷左手中指1 年余，中指瘢痕出現(xiàn)攣縮畸形，關(guān)節(jié)屈伸受限。瘢痕外觀無(wú)充血，予超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，首次治療前中指指間關(guān)節(jié)伸直受限，VSS 總分為7 分，其中色澤0 分、血管分布 0 分、厚度2 分、柔軟度5 分。治療3 次后8 周，VSS 評(píng)分為3 分，瘢痕較前明顯平軟，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度由治療前的149.3 °增加至180 °，畸形基本矯正，外形明顯改善，功能基本正常，療效評(píng)價(jià)為顯效。治療后未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)（圖3）。

圖3 典型病例3Fig.3 Typical case 3

4 討論

手是感知外界和完成各種精細(xì)動(dòng)作的重要器官。兒童由于生長(zhǎng)發(fā)育較快，手部發(fā)生意外傷害后，一旦形成瘢痕，更易導(dǎo)致局部瘢痕攣縮，并發(fā)各種畸形，進(jìn)而影響神經(jīng)、血管、骨質(zhì)、肌腱的發(fā)育[5]，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。目前，瘢痕攣縮的治療方法較多，但仍以外科手術(shù)為主，如改形手術(shù)、皮片或者皮瓣移植等，以達(dá)到松解瘢痕、恢復(fù)手外形及功能的目的[6]。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)技術(shù)操作要求也較高，術(shù)后存在皮瓣壞死、傷口感染、瘢痕復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。

早期由于瘢痕組織內(nèi)血管不斷的擴(kuò)張、增生，使瘢痕處于外觀明顯充血的狀態(tài)，表現(xiàn)為色紅或紫紅。PDL 以選擇性光熱作用為基本原理，瘢痕組織內(nèi)部的氧合血紅蛋白吸收激光能量后，選擇性地破壞瘢痕內(nèi)微血管，使瘢痕處營(yíng)養(yǎng)減少；此外，PDL 產(chǎn)生的激光能量可促使膠原密度、排列趨于正?；痆7]。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光作用原理是“局灶性光熱作用”[8]，通過(guò)點(diǎn)陣激光產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束，皮膚組織中的水分吸收激光能量后形成多個(gè)三維立體柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，可直接氣化去除部分瘢痕組織及破壞瘢痕內(nèi)血管，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，啟動(dòng)真皮內(nèi)的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，讓膠原蛋白有序沉積，促進(jìn)Ⅲ型膠原增生，從而提高皮膚彈性、減少瘢痕[9]。Anderson等[10]認(rèn)為剝脫點(diǎn)陣激光比非剝脫點(diǎn)陣激光治療更有效，主要由于剝脫性CO2點(diǎn)陣激光針對(duì)瘢痕穿透更深，使周?chē)M織凝固以及引起更強(qiáng)的重塑反應(yīng)，除了改善外觀，還能持續(xù)并明顯地改善功能。Krakowski 等[11]報(bào)道了2 例瘢痕攣縮患兒，在使用CO2點(diǎn)陣激光治療后，即時(shí)就觀察到受累關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，可能是由于激光打斷了瘢痕深層的組織牽拉，使瘢痕松解、延展性增加。王曉霞等[12]應(yīng)用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光配合康復(fù)功能鍛煉治療關(guān)節(jié)部位燒傷后增生性瘢痕，結(jié)果顯示可明顯改善瘢痕外觀及柔軟度，并有效減輕關(guān)節(jié)粘連及攣縮畸形，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

本研究中，我們根據(jù)瘢痕有無(wú)充血選擇不同的激光治療方案，對(duì)于血管增生明顯、早期治療的患者，采用2 種激光聯(lián)合治療，不僅減少瘢痕病灶局部的血供，同時(shí)可促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡增加、膠原合成減少，具有協(xié)同作用，使瘢痕部位的血管分布、柔軟度、厚度、瘙癢及疼痛等各方面均得到顯著改善，取得滿意的治療結(jié)果。對(duì)于不存在充血、疼痛、瘙癢的晚期成熟瘢痕，僅單獨(dú)使用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療。本組患者中，最早進(jìn)行干預(yù)的為創(chuàng)傷后第15 天，最晚為傷后1 年2 個(gè)月，瘢痕攣縮均得到了顯著改善。另外，本研究結(jié)果顯示，早期干預(yù)的治療結(jié)局仍?xún)?yōu)于晚期干預(yù)。激光治療后的功能鍛煉也尤為關(guān)鍵，術(shù)后要讓患指進(jìn)行主動(dòng)或者被動(dòng)的活動(dòng)，包括手指伸直、手指內(nèi)收、指關(guān)節(jié)屈伸等，且激光治療后當(dāng)日即可開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉。

本研究結(jié)果表明，PDL、CO2點(diǎn)陣激光均是治療瘢痕攣縮的有效方式，尤其是針對(duì)早期瘢痕攣縮，不需要等待瘢痕穩(wěn)定。瘢痕早期兩種激光的聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到更好的療效，縮短病程。激光治療后組織損傷小、愈合快、沒(méi)有供區(qū)損傷，且沒(méi)有出現(xiàn)水皰、感染或瘢痕增生等不良反應(yīng)。但目前激光干預(yù)時(shí)機(jī)和具體適應(yīng)證還沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)[13]，還需要大量的多中心研究。

綜上所述，激光治療可有效軟化瘢痕，增加相關(guān)受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，適用于輕度攣縮性瘢痕的治療，為攣縮性瘢痕的治療提供了新的選擇。