高翠霞,黃玲玲,曹雯媗

(1.河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河南 鄭州 450004; 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院,北京 100040)

中藥復(fù)方是中醫(yī)藥治療疾病的特色,配伍在中藥復(fù)方中發(fā)揮著重要作用[1-2]。芍藥與甘草配伍首見(jiàn)于《傷寒論》[3],書(shū)中的芍藥甘草湯由芍藥、炙甘草各四兩組成,其中芍藥為君,味酸苦,性微寒,歸肝、脾經(jīng),可養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng);炙甘草為臣,味甘,性平,歸心、肺、脾、胃經(jīng),可健脾益氣、緩急止痛、祛痰止咳、調(diào)和諸藥;兩者配伍有酸甘化陰、調(diào)和肝脾、柔筋止痛之功[4]。本文對(duì)芍藥和甘草配伍的臨床應(yīng)用研究和藥理作用研究進(jìn)行綜述。

1 臨床應(yīng)用研究

芍藥甘草湯中芍藥味酸,得木之氣最純;炙甘草味甘,得土之氣最厚,兩藥配伍,有酸甘化陰之妙,共奏調(diào)和肝脾、柔筋止痛之效,臨床廣泛用于治療多種痙攣性疾病、疼痛性疾病、婦產(chǎn)科疾病、炎癥性疾病、呼吸及消化系統(tǒng)疾病[5]等。

1.1 痙攣性疾病

《傷寒論》[3]云:“傷寒脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急……若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸?！贝藶樯炙幒透什菖湮橹委煛澳_攣急”的最早記載?！秱菰醇穂6]云:“重與芍藥甘草湯,以和陰養(yǎng)血,舒其筋而緩其拘急,脛乃得伸矣……筋不舒而攣急,故以酸瀉之,以甘緩之……”相關(guān)古籍和文獻(xiàn)記載,早期芍藥和甘草配伍主要用于傷寒傷陰、筋脈失濡、腿腳痙攣等病證,后世醫(yī)家逐漸將其用于多種痙攣性疾病,效如桴鼓[7]。

痙攣性疾病的病因病機(jī)主要為肝陰血不足,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),加之中焦土虛,致肝氣乘脾、失于疏泄、氣血津液運(yùn)行不暢,而見(jiàn)攣急。芍藥和甘草配伍酸甘化陰,滋陰養(yǎng)血,陰液恢復(fù)、筋脈濡潤(rùn)則筋脈拘攣得解。一旦符合痙攣性疾病的病因病機(jī),治療時(shí)均可選用芍藥和甘草配伍,如腓腸肌痙攣、面肌痙攣、陰道痙攣[8]、腦卒中后肌痙攣[9]、小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥[10]、老年性震顫、書(shū)寫(xiě)震顫、瞼痙攣等[11],臨床療效顯著;該配伍對(duì)小兒腸痙攣[12]、頑固性呃逆[13]等多種內(nèi)臟平滑肌痙攣也有較好的治療效果。

1.2 疼痛性疾病

《注解傷寒論》[14]云:“芍藥,白補(bǔ)而赤瀉,白收而赤散也。酸以收之,甘以緩之,酸甘相合,用補(bǔ)陰血?！鄙炙幘徏迸c甘草緩和兩者相彰,共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜之用?！夺t(yī)學(xué)心悟》[15]云:“芍藥甘草湯止腹痛,效如神。”芍藥和甘草配伍,在小建中湯、四逆湯等溫補(bǔ)劑中有溫中補(bǔ)虛、緩急止痛之用,此時(shí)宜用炙甘草,取其溫中之性;在黃芩湯等寒涼劑中有清熱斂陰、緩急止痛之功;于柴胡疏肝散等理氣劑中又有疏肝理氣、緩急止痛之效。芍藥甘草湯加減配伍,臨床可用于治療諸多痛證,如偏頭痛[16]、肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛[17]、神經(jīng)痛[18]、胃痛[19]、癌性疼痛[20]、術(shù)后疼痛[21]、男性泌尿系疼痛[22]、肝郁脾虛型纖維肌痛綜合征[23]、坐骨神經(jīng)痛及足跟痛等[24]。陳一秀等[25]觀察168例結(jié)腸鏡檢查患者,發(fā)現(xiàn)檢查前以芍藥甘草湯熱敷神闕穴為中心的腹部可預(yù)防和改善患者檢查時(shí)的疼痛癥狀,縮短進(jìn)鏡時(shí)間,這體現(xiàn)了芍藥甘草湯緩急止痛的功效。故臨證每遇不榮則痛、不通則痛之證,多選芍藥和甘草藥對(duì),并結(jié)合患者其他病證靈活配伍,可取得滿意的治療效果。

1.3 炎癥性疾病

房定亞教授以芍藥甘草湯為基礎(chǔ)方,依據(jù)風(fēng)濕病的病因病機(jī),創(chuàng)四妙消痹湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,疏督解痙湯治療強(qiáng)直性脊柱炎,緩急疏痹湯治療中期骨性關(guān)節(jié)炎;認(rèn)為芍藥甘草湯是治療風(fēng)濕性疾病的基礎(chǔ)方劑,值得深入探究[26]。陳萌等[27]研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)前連續(xù)口服芍藥甘草湯,可降低胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率(治療組4.00%、18.67%,對(duì)照組13.33%、33.33%),降低炎癥反應(yīng),在多個(gè)層面降低術(shù)后并發(fā)癥,減輕患者病情的嚴(yán)重程度。芍藥與甘草配伍還用于急性乳腺炎、葡萄膜炎、指屈肌腱腱鞘炎等[8],療效顯著。

1.4 婦產(chǎn)科疾病

《王雨三治病法軌》[28]云:“肝為藏血之臟,血為養(yǎng)肝之物,相需而相用者也。婦人用血太多,致肝少血養(yǎng),則肝不柔而成剛臟,必侵犯脾胃,以盜其脾胃之血而自資……且婦人多郁,郁則即傷其肝血,又動(dòng)其肝氣?！鄙炙庰B(yǎng)血柔肝,和甘草酸甘化陰,肝脾同治,既補(bǔ)養(yǎng)肝血,又資脾胃。脾為后天之本,女子以肝為先天,肝脾得養(yǎng)則婦科雜病自除。臨床常用芍藥和甘草配伍治療多種婦產(chǎn)科疾病如子宮腺肌病[29]、痛經(jīng)[30]、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[31]等。褚玉霞教授稱芍藥甘草湯為緩急止痛第一方,并以此為基礎(chǔ)方加減化裁,研制出褚氏安胎方、調(diào)經(jīng)抑乳方、變通三痹湯等治療多種婦科疾病;認(rèn)為芍藥與甘草配伍能緩急止痛,補(bǔ)腎培脾,清熱安胎,從而緩解子宮平滑肌痙攣,減輕腹痛[32]。

1.5 消化系統(tǒng)疾病

《本經(jīng)疏證》[33]云:“芍藥合甘草以破腸胃之結(jié)?！薄兜づ_(tái)玉案》[34]云:“凡痛宜用芍藥甘草,乃腹痛要用之藥……名曰戊己湯,統(tǒng)治諸腹痛?！薄吨腥A名醫(yī)方劑大全》[35]指出戊己湯為芍藥甘草湯之異名。朱飛葉等[36]通過(guò)梳理古代及現(xiàn)代芍藥、甘草治療便秘的內(nèi)容,發(fā)現(xiàn)以芍藥甘草湯為主方辨證加減,可用于治療多種便秘,且多用生白芍與生甘草配伍。芍藥甘草湯可通過(guò)酸甘化陰、斂木扶土、補(bǔ)氣生血、降逆通腑等治療潰瘍性結(jié)腸炎[37]。李娟娟等[38]通過(guò)整理挖掘醫(yī)案處方,發(fā)現(xiàn)國(guó)醫(yī)大師治療胃脘痛最常用的藥對(duì)為芍藥-甘草,并善用芍藥甘草湯養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛。

1.6 呼吸系統(tǒng)疾病

《本草經(jīng)集注》[39]云:“甘草,無(wú)毒。主溫中,下氣,煩滿,短氣,傷臟,咳嗽……”白芍和甘草配伍,酸甘化陰、收斂肺氣、滋養(yǎng)肺陰。呼吸系統(tǒng)疾病與肺、肝關(guān)系密切:肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī)。肝失疏泄則影響肺的宣發(fā)肅降功能,肝血虧虛則肝氣剛,易侮金而犯肺使肺氣不利,宣降失常,臨證可見(jiàn)咳嗽、氣促等癥。芍藥和甘草配伍能疏肝理肺,柔肝和營(yíng),止咳平喘,故臨床上常用于治療呼吸系統(tǒng)疾病。黃煌在《經(jīng)方100首》[40]中記載了兩則芍藥甘草湯治療咳嗽、支氣管哮喘的病案。宋康教授常用白芍-甘草藥對(duì)治療陰虛風(fēng)燥而咳者[41]。孫麗平教授善于分期活用芍藥甘草湯治療小兒咳嗽和哮喘,認(rèn)為芍藥可柔肝斂陰,炙甘草可補(bǔ)脾潤(rùn)肺,兩者配伍抑肝扶土,健脾化痰,藥少而力專,可祛肺臟之邪[42]。

1.7 其他系統(tǒng)疾病

芍藥與甘草相伍對(duì)筋脈肌肉失養(yǎng)、痿廢不利而致的痿證有較好療效,如《類編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》[43]云:“去杖湯主治腳弱無(wú)力,行步艱辛……赤芍藥六兩、甘草一兩。”秦春芳[44]研究發(fā)現(xiàn),芍藥甘草顆?？梢哉{(diào)節(jié)斑禿患者的免疫功能,治療重癥斑禿安全有效,臨床有效率達(dá)84.00%。林愷等[45]通過(guò)對(duì)90例視疲勞患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯眼貼在改善視疲勞方面療效顯著優(yōu)于純凈水眼貼和閉目休息?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[46]云:“芍藥,味苦,平……利小便,益氣?！迸R床用芍藥甘草湯柔肝緩急利小便,治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥[47]。

2 藥理作用研究

近年來(lái),關(guān)于芍藥甘草湯的藥理作用機(jī)制研究越來(lái)越多,不僅為其緩急止痛作用提供理論依據(jù),還為現(xiàn)代研究開(kāi)發(fā)提供新思路?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),芍藥和甘草配伍具有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、保護(hù)胃黏膜、通便、保肝利膽、抗病毒、抗纖維化、止咳平喘、抗變態(tài)反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫等多種藥理作用[8]。

2.1 解痙作用

芍藥甘草湯通過(guò)調(diào)節(jié)腦內(nèi)與痙攣有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)使多臟器平滑肌松弛[48],可解除平滑肌痙攣。朱俊等[49]研究發(fā)現(xiàn),芍藥甘草湯可改善脊髓損傷后肌痙攣大鼠脊髓組織內(nèi)的激素水平,從而緩解大鼠肌痙攣,尤其是當(dāng)芍藥和甘草配比為3∶1時(shí),解痙作用最為顯著。另有研究[50]表明,芍藥甘草湯能有效緩解肌肉痙攣,并可作用于中樞神經(jīng)與外周神經(jīng),通過(guò)抑制疼痛中樞和引發(fā)疼痛物質(zhì)的釋放,在肌肉、骨骼疼痛中發(fā)揮解痙鎮(zhèn)痛的效應(yīng)。

2.2 鎮(zhèn)痛作用

芍藥甘草湯能夠抑制外周神經(jīng)末梢引發(fā)的疼痛[51]。鐘遠(yuǎn)鳴等[52]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn):芍藥甘草湯通過(guò)調(diào)控白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、基質(zhì)金屬蛋白酶9 (matrix metalloproteinase 9,MMP-9)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)A等,抑制炎癥因子的產(chǎn)生,進(jìn)而治療腰椎間盤(pán)突出癥的早期疼痛。高源等[53]以芍藥甘草湯的沉淀物為研究對(duì)象,從中藥大分子角度探究其鎮(zhèn)痛作用,發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯沉淀物中的蛋白質(zhì)、多糖等大分子與小分子相互作用,進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

2.3 抗炎作用

芍藥和甘草配伍具有良好的抗炎效果,常用于治療炎癥性疾病,其抗炎機(jī)制可能與抑制炎癥因子表達(dá)、減少炎癥因子產(chǎn)生有關(guān)。目前,研究者多利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法探究其發(fā)揮抗炎的作用機(jī)制。何毅豪等[54]利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)等方法進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯可通過(guò)減少腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-6等促炎因子的表達(dá)發(fā)揮治療潰瘍性結(jié)腸炎的作用。何堅(jiān)等[55]研究發(fā)現(xiàn),芍藥甘草湯通過(guò)抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB信號(hào)通路、降低血清中炎癥因子的表達(dá)水平,來(lái)抑制炎癥反應(yīng),發(fā)揮其抗炎作用。程仕萍等[56]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法研究芍藥甘草配伍治療骨關(guān)節(jié)炎的作用靶點(diǎn)和信號(hào)通路,發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)能夠抑制炎癥,提高軟骨細(xì)胞免疫功能,協(xié)同治療骨關(guān)節(jié)炎。

2.4 婦科方面作用

姜心禪等[57]研究芍藥甘草湯的作用機(jī)制發(fā)現(xiàn),加味芍藥甘草湯可以調(diào)控細(xì)胞中β-連環(huán)蛋白(β-catenin)和表皮生長(zhǎng)因子受體 (epidermal growth factor receptor,EGFR)的表達(dá),促進(jìn)子宮腺肌細(xì)胞凋亡,抑制細(xì)胞遷移,從而緩解子宮腺肌病引起的月經(jīng)紊亂和痛經(jīng)。周凡凡等[58]研究發(fā)現(xiàn),芍藥甘草湯聯(lián)合硫酸鎂能調(diào)節(jié)先兆早產(chǎn)孕婦體內(nèi)的炎癥反應(yīng),較單純使用硫酸鎂治療先兆早產(chǎn)效果佳,保胎成功率(95.00%)較其(77.50%)高,還可有效延長(zhǎng)孕齡時(shí)間,改善母嬰結(jié)局。

2.5 保護(hù)胃黏膜

臨床可用加味芍藥甘草湯治療胃脘痛。相關(guān)藥理研究[59]表明,加味芍藥甘草湯通過(guò)降低大鼠胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性,促進(jìn)表皮生長(zhǎng)因子、一氧化氮等保護(hù)因子的合成,促進(jìn)氧自由基清除劑超氧化物歧化酶的合成,降低攻擊因子丙二醛的損害,從而達(dá)到保護(hù)胃黏膜的作用,用于治療急、慢性胃炎及消化性潰瘍引起的胃脘痛。

2.6 止咳平喘作用

芍藥甘草湯在呼吸系統(tǒng)疾病尤其是哮喘的治療中得到廣泛應(yīng)用。研究[60]發(fā)現(xiàn),芍藥甘草湯能降低支氣管哮喘大鼠血清中IL-13的含量及肺組織中信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子6(signal transducer and activator of transcription 6,STAT 6)的表達(dá),降低哮喘大鼠肺泡灌洗液中的嗜酸性粒細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù),從而達(dá)到治療效果。另有研究表明,芍藥甘草湯能降低哮喘大鼠血清及肺組織中MMP-9和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1(tissue inhibitor of metalloproteinases1,TIMP-1)的表達(dá),糾正MMP-9與TIMP-1的比值失衡,從而抑制哮喘氣道重塑的進(jìn)程[61]。

3 問(wèn)題與展望

綜上所述,芍藥和甘草配伍為古今醫(yī)家所推崇,其臨床安全性和有效性已被廣泛認(rèn)可,但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)芍藥和甘草配伍的藥理作用進(jìn)行了大量的研究,但對(duì)其化學(xué)成分的研究多為配伍前后藥物動(dòng)力學(xué)變化,尚缺乏從整體觀念出發(fā),研究該配伍在治療疾病時(shí)的最佳配伍比例。期待利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),全方位、多病種、多模型深入研究芍藥-甘草的中藥活性成分和藥理機(jī)制,為該配伍的精準(zhǔn)質(zhì)量控制及芍藥甘草湯的臨床應(yīng)用、現(xiàn)代研究開(kāi)發(fā)提供理論依據(jù)。