段楓陽

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童保健科,河南 鄭州 450000)

生長遲緩是身高低于同年齡、同性別中國兒童身高標(biāo)準(zhǔn)的第3百分位[1]。兒童生長遲緩是遺傳因素、營養(yǎng)狀況、疾病等多種因素綜合影響的結(jié)果。2016年中國九城市七歲以下兒童生長遲緩影響因素的調(diào)查顯示,食物過敏是造成兒童生長遲緩的高風(fēng)險因素[2]。原因生長遲緩是其回避致敏食物,進(jìn)食致敏食物引發(fā)胃腸道應(yīng)激反應(yīng)而影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收,造成營養(yǎng)攝入或吸收無法滿足生長需求,且長期未得到有效改善[3-4]。食物過敏是由免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的機(jī)體對特定食物抗原產(chǎn)生的異常免疫反應(yīng),可分為免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)E介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)和混合介導(dǎo),臨床表現(xiàn)多樣,可累及胃腸道、皮膚、呼吸等全身多系統(tǒng)。嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)是兒童過敏的早期表現(xiàn)。目前,避免食物過敏的有效手段是回避致敏食物。部分致敏食物如牛奶、雞蛋等致敏可持續(xù)到兒童期或青春期,而此類食物為兒童獲取優(yōu)質(zhì)蛋白的重要來源,長期回避會給正處于生長發(fā)育期的兒童造成營養(yǎng)失衡、營養(yǎng)不良、生長遲緩等不良影響。研究[5]顯示,過敏食物種類越多,持續(xù)時間越長,生長遲緩風(fēng)險越高。在食物過敏的影響下,若兒童早期的生長遲緩得不到糾正則會延續(xù)至成年,影響成年期身高,甚至可遺傳到下一代,形成生長遲緩的代際循環(huán)[2]。

琚瑋教授是河南省名中醫(yī),臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,對治療食物過敏導(dǎo)致的兒童生長遲緩有其獨(dú)特的見解,認(rèn)為該病病位在肺、脾、腎,涉及心、肝,病機(jī)是虛實(shí)夾雜,以肺脾虛為主,治以運(yùn)中補(bǔ)虛、調(diào)暢氣血為原則,選用便于患兒長期服藥的膏方劑型?，F(xiàn)將琚教授臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

古籍中未見生長遲緩的記載,根據(jù)臨床癥狀可歸屬于“五遲”。古籍可尋食物過敏相關(guān)論述,《五十二病方》中關(guān)于接觸漆樹、漆液引起皮膚生瘡是對過敏性疾病的最早認(rèn)識?！吨T病源候論·漆瘡候》記載,不同人接觸“漆”會產(chǎn)生不同的反應(yīng),表明漆瘡的發(fā)生因人而異,體現(xiàn)了過敏的差異性,奠定了過敏體質(zhì)的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)對過敏體質(zhì)的定義是在稟賦遺傳的基礎(chǔ)上形成的一種特異體質(zhì),易發(fā)生食物過敏、藥物過敏、花粉癥等。過敏體質(zhì)是食物過敏發(fā)生的前提。后續(xù)對過敏體質(zhì)下食物過敏的研究多集中在呼吸系統(tǒng)和皮膚,對于食物過敏導(dǎo)致生長遲緩的問題關(guān)注甚少。兒童食物過敏雖臨床表現(xiàn)多樣,但大多伴有不同程度的營養(yǎng)不良,導(dǎo)致的生長遲緩問題急需解決。琚瑋教授臨證多年,認(rèn)為食物過敏引起的兒童生長遲緩的病因有以下三方面。

1.1 先天稟賦不足,肺脾腎三臟虛損

兒童的正常生長發(fā)育依靠各臟腑功能,其中以肺、脾、腎為主。腎為先天之本,主骨生髓,藏精化氣,濡養(yǎng)五臟。脾為后天之本,主運(yùn)化水谷精微,為機(jī)體提供營養(yǎng)支持,助臟腑行其機(jī)能。肺主一身之氣,外合皮毛,固外以御邪;與大腸相表里,肺失肅降則大腸傳導(dǎo)失司,易發(fā)便溏或秘結(jié)而致營養(yǎng)吸收障礙。明代綺石提出:“肺為五臟之天,脾為百骸之母,腎為一身之根。”體質(zhì)秉承于先天而得養(yǎng)于后天。過敏體質(zhì)兒童多秉承于父母,其形成與飲食起居、情志習(xí)慣等因素相關(guān)[6]。再加之先天不足,肺脾腎三臟虛弱,以致氣血生化乏源,水液升降輸布失常。濕濁瘀血內(nèi)生,抵抗外邪能力下降,在過敏體質(zhì)的基礎(chǔ)上易發(fā)生食物過敏相關(guān)疾病。肺、脾、腎三臟因失濡養(yǎng)而致其功能低下、抵抗力更加不足,循環(huán)往復(fù),以致疾病遷延難愈,久而久之,患兒出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩。因此,肺、脾、腎三臟虛損是食物過敏兒童生長遲緩的發(fā)病基礎(chǔ)。

1.2 飲食偏頗,精微生成不足,筋骨失其濡養(yǎng)

《傷寒雜病論》云:“凡飲食滋味,以養(yǎng)于身,食之有妨,反能為害?！北砻魉持锛瓤绅B(yǎng)身益體,又可對身體造成損害。多數(shù)兒童因異常免疫反應(yīng),進(jìn)食蛋白類食品后發(fā)生過敏反應(yīng)而損空機(jī)體,因此對此類食物需回避。《素問·臟氣法時論篇》云:“五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之,以補(bǔ)精益氣?！北砻骱侠淼氖澄锎钆鋵C(jī)體有補(bǔ)精益氣之效。但食物過敏兒童需要回避部分過敏食物可導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)失衡,減弱補(bǔ)精益氣之效,甚者可對機(jī)體造成一定損害。腎精得不到后天填充而不足,影響腎陰、腎陽的生成,進(jìn)而阻礙過敏兒童的生長發(fā)育。腎陽不足則不能上溫脾土,脾之運(yùn)化功能受阻以致精微生成不足。腎陰不足則不能滋木養(yǎng)肝,肝之藏血功能受損以致筋骨失于濡養(yǎng)。脾氣孱弱,土不生金,金水相生障礙亦可致腎水不足、肺衛(wèi)固外失職、皮毛失其濡潤,出現(xiàn)流涕、皮膚瘙癢、四肢攣急、生長遲緩。

1.3 病程日久,諸癥叢生,氣血運(yùn)行不暢

兒童的生長發(fā)育受到諸多因素的影響。食物過敏兒童的肺、脾、腎三臟功能失常,抵御外邪不足,導(dǎo)致過敏反復(fù),出現(xiàn)皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等相關(guān)疾病,此疾病又進(jìn)一步加重肺、脾、腎及其他臟腑的功能下降,致氣血津液運(yùn)行不暢。氣血不暢、氣滯、血虛、血瘀導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏,精微輸布不足,臟腑失于濡養(yǎng)則功能失常;諸癥叢生,積滯,厭食,虛勞,慢性消耗增加,耗氣傷血失精,機(jī)體難以擔(dān)負(fù)則生長遲緩。如此循環(huán)往復(fù),疾病遷延難愈,患兒臟腑損傷,精微不足,筋骨失養(yǎng),出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩。

2 治法原則

2.1 調(diào)理過敏體質(zhì)重在補(bǔ)肺健脾滋腎

小兒臟腑嬌嫩,正氣不足,特稟體質(zhì)患兒易發(fā)生食物過敏,進(jìn)一步影響肺、脾、腎三臟功能。小兒生長發(fā)育迅速,營養(yǎng)需求量大,食物過敏與肺、脾、腎三臟功能虛損可互相影響,形成惡性循環(huán),影響氣血化生及全身精微物質(zhì)的輸布,日久則出現(xiàn)形體消瘦、生長遲緩等。治療應(yīng)從體質(zhì)入手,三臟同調(diào),補(bǔ)肺健脾滋腎以調(diào)理過敏體質(zhì)。肺氣足則可主一身之氣,外以固護(hù)肌表,抵御外邪;內(nèi)以通達(dá)大腸,使其傳導(dǎo)如常。脾氣足則可運(yùn)化水谷精微,上以培土生金,養(yǎng)肺護(hù)氣;下以充養(yǎng)先天,滋腎固精,輸精微于諸臟,化氣血養(yǎng)周身。腎氣足則藏精化氣,主骨生髓,固一身之根本,猶如樹木之根,根深蒂固則可茁壯生長,枝繁葉茂。

2.2 顧護(hù)中焦運(yùn)化,兼以濡養(yǎng)筋骨

中焦脾胃為后天之本,主運(yùn)化水谷精微,輸布津液,為全身提供營養(yǎng)支持。食物過敏兒童由于食物回避使進(jìn)食的營養(yǎng)物質(zhì)失衡,再加之小兒脾常不足的生理特點(diǎn),容易導(dǎo)致中焦運(yùn)化失常,進(jìn)一步影響脾胃的運(yùn)化功能。琚教授認(rèn)為,要想提高兒童對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用還應(yīng)該重視中焦的運(yùn)化。對于調(diào)理中焦運(yùn)化應(yīng)注重運(yùn)脾,而非局限于補(bǔ)脾。運(yùn)者,有動而不息之意,需要寓消于補(bǔ),消中有補(bǔ),補(bǔ)不礙滯,消不傷正。提倡“脾健不在補(bǔ),而在健與運(yùn)”原則[7-8],通過健脾和運(yùn)脾來提升中焦脾胃的運(yùn)化吸收能力。另外,還要兼顧濡養(yǎng)筋骨。只有筋骨強(qiáng)健,兒童生長發(fā)育才能更好。顧護(hù)中焦,脾胃運(yùn)化如常,以后天滋養(yǎng)先天,腎精充足,筋骨得以濡養(yǎng),實(shí)現(xiàn)追趕生長。

2.3 攻補(bǔ)兼施,靈活用藥,調(diào)暢全身氣機(jī)

病程日久,諸癥繁多致氣血津液運(yùn)行不暢。濕困脾,瘀阻絡(luò),患兒常兼見積滯、厭食,治宜祛邪、調(diào)暢氣機(jī)。兒童臟器清靈、嬌嫩,用藥時切不可過于峻補(bǔ)、滋膩,否則會加重患兒身體負(fù)擔(dān)?；純耗暧讓Ψ弥兴帨珓┮缽男暂^差,且促進(jìn)生長發(fā)育非一日之功即可奏效,故琚教授提倡使用膏方制劑對患兒進(jìn)行調(diào)理[9]。膏方具有藥力持久、適合長期服用、口感較好的優(yōu)勢,可增強(qiáng)患兒的依從性,且可根據(jù)不同體質(zhì)加減用藥防太過傷正。另外,食物過敏兒童由于營養(yǎng)缺乏、臟腑功能相對較弱可兼有過敏癥狀,故須根據(jù)患兒時下癥狀靈活用藥,不僅要治已發(fā)之病控制過敏復(fù)發(fā),還要防病于未然以安未受邪之地。該病病程較長,用膏方治療攻補(bǔ)兼施,緩緩圖之,調(diào)暢全身氣機(jī)方可達(dá)到調(diào)理過敏體質(zhì)、促進(jìn)生長發(fā)育的目的。

3 方藥應(yīng)用

琚教授配置的抗敏助長膏由黨參、黃芪、炒白術(shù)、白芍、茯苓、山藥、白扁豆、生地黃、酒山茱萸、黃精、天冬、桑寄生、狗脊、續(xù)斷、牛膝、骨碎補(bǔ)、烏梅、五味子、當(dāng)歸、川芎、龍眼肉、伸筋草、桑枝、雞血藤、旱蓮草、枸杞子、山楂、麥芽、砂仁、陳皮、炒枳殼、蘆根、知母、炙甘草、阿膠、龜甲膠、蜂蜜組成。方中黨參、黃芪、生地黃補(bǔ)肺,健脾,滋腎,為君藥。炒白術(shù)、茯苓健脾滲濕寧心,山藥、白扁豆肺脾同補(bǔ),烏梅、五味子斂肺生津,山楂、麥芽運(yùn)脾消食,酒山茱萸、龍眼肉、黃精滋補(bǔ)腎元,桑寄生、骨碎補(bǔ)、狗脊補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨。以上均為臣藥。旱蓮草、枸杞子、續(xù)斷、牛膝滋腎壯骨,當(dāng)歸、川芎、雞血藤活血通絡(luò),伸筋草、桑枝舒筋活絡(luò),砂仁、陳皮健脾、化濕醒脾和胃,炒枳殼行氣寬中。知母、白芍、蘆根、天冬同補(bǔ)肺脾腎之陰以防諸藥過燥傷陰。以上共為佐藥。炙甘草健脾和中,為使藥。阿膠補(bǔ)肺養(yǎng)血,龜甲膠、蜂蜜滋陰潤肺,為輔料。諸藥相合,補(bǔ)肺健脾滋腎,益氣壯骨助長。加減:反復(fù)呼吸道感染咳嗽者,加冬蟲夏草、百合、百部調(diào)補(bǔ)肺氣,益肺止咳;積滯便秘者,加炒牽牛子、澤瀉、檳榔理氣消脹,行氣導(dǎo)滯;反復(fù)皮疹者,加仙鶴草、茜草、地膚子清熱涼血,祛濕止癢。

4 小 結(jié)

在治療過程中,除醫(yī)生辨證論治及患兒主動配合之外,家長也應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極參與,規(guī)范患兒生活習(xí)慣,加強(qiáng)心理輔導(dǎo)。食物過敏會導(dǎo)致兒童相比同齡人體質(zhì)差,體弱而多病,身高和體質(zhì)量增長速度減慢,生長發(fā)育遲緩,對患兒造成一定的負(fù)面影響,如易產(chǎn)生自卑感。因此,在積極治療的同時,患兒家長需要加強(qiáng)對患兒的心理疏導(dǎo)。除此之外,家長還應(yīng)督促患兒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,如適當(dāng)運(yùn)動、均衡營養(yǎng)、保證睡眠等;定期測量身高,記錄患兒生長速度,為治療結(jié)果提供客觀、準(zhǔn)確的反饋。在醫(yī)生、患兒和家長共同努力下實(shí)現(xiàn)健康快速的生長發(fā)育。