程 晨,張海青,李夢(mèng)吉,王 平

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024; 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,山西 晉中 030619)

金元時(shí)期著名醫(yī)家李東垣是補(bǔ)土派代表人物,其代表作《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》《蘭室秘藏》等所提出的一系列中醫(yī)理論對(duì)后世中醫(yī)學(xué)發(fā)展有重要影響,其中,陰火理論是李東垣主要學(xué)術(shù)思想之一[1]。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì),李東垣代表作中提及陰火的論述多達(dá)43條[2],足以證明陰火理論在其學(xué)術(shù)思想中的地位。但是李東垣并未對(duì)陰火理論進(jìn)行專門的解讀,陰火的概念、病因病機(jī)和治療相對(duì)模糊,導(dǎo)致后人總結(jié)其學(xué)說時(shí)產(chǎn)生了頗多爭論。筆者結(jié)合李東垣著作,對(duì)陰火理論梳理總結(jié),并對(duì)其所使用的瀉陰火藥物進(jìn)行匯總和區(qū)別,以便為臨床提供參考。

1 陰火理論

1.1 概 念

李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云:“若飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷;喜、怒、憂、恐,損耗元?dú)?。既脾胃氣?元?dú)獠蛔?而心火獨(dú)盛,心火者,陰火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦胞絡(luò)之火,元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)。脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位?！盵3]32此處的元?dú)饪煽醋魑笟?脾胃是元?dú)獗驹碵4]。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云:“元?dú)庵渥?皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)??！盵3]4故“脾胃乃傷”與“損耗元?dú)狻钡囊饬x近乎是相同的。喜、怒、憂、恐致情志所傷,加上飲食失節(jié)、寒溫不適和勞倦所傷即是東垣內(nèi)傷學(xué)說的四大病因。從李東垣這段文字中亦可看出陰火是內(nèi)傷病變的病理產(chǎn)物,即飲食失節(jié)、勞倦所傷、寒溫不適和七情所傷先致胃氣虛衰,繼則氣虛無力升浮,終致氣機(jī)閉塞,郁滯于脾胃,化生為陰火。而因氣機(jī)升降障礙引起的郁火則可隨氣留于上下表里。

1.2 病因病機(jī)

李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中指出“脾胃之證,始得則熱中”[3]33,此意即脾胃病證從“熱中”開始。熱中的臨床表現(xiàn)是“脾證始得,則氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止,其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”[3]32。治療熱中“唯當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈矣”[3]33。故選取補(bǔ)中益氣湯加減,其體現(xiàn)了李東垣脾胃內(nèi)傷學(xué)說的三大治法:補(bǔ)中、升陽、瀉陰火。因?yàn)檠a(bǔ)中益氣湯主治熱中,所以分析陰火形成的機(jī)制便可從熱中著手。李東垣陰火理論是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的承襲[5],他在《脾胃論》中引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的原文來表述對(duì)熱中的認(rèn)識(shí),“血并于陽,氣并于陰,乃為炅中。血并于上,氣并于下,心煩善怒”[3]35。此處的“炅中”便是熱中,“并”為偏勝,“陰”為里,“陽”為表。他認(rèn)為“氣并于陰”就是氣在內(nèi)偏勝能形成熱中,再參照文中“脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是春生之令不行”[3]32就能得出氣在內(nèi)偏勝所指的是陽氣不能外浮,原因是胃氣受損。僅憑借一個(gè)氣在內(nèi)偏勝來解釋熱中略顯單薄,說服力不足,故李東垣又引“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故曰內(nèi)熱”[3]5做進(jìn)一步解釋。這句話在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中是對(duì)“陰虛生內(nèi)熱奈何”的回答,故“熱”是陰虛生內(nèi)熱,其形成過程是形氣被勞倦所傷,且水谷精微之氣因飲食不足而不充盛,氣在上焦不宣發(fā),在下焦不通達(dá),郁滯在中焦化熱,熱氣上沖于胸。至此可推出熱氣上沖于胸便是陰火上沖。李東垣說:“火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)。脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位?！盵3]32此句立足于中焦氣虛能形成火,氣越虛則火越盛,火也可涉及三焦,故有心火和相火等不同的表述。

《脾胃論·脾胃勝衰論》云:“夫飲食不節(jié)則胃病,胃病則氣短,精神少而生大熱。”[3]8李東垣認(rèn)為過饑、過飽、飲食不規(guī)律都會(huì)損傷胃氣,脾胃氣虛,升降不及,氣機(jī)阻滯在脾胃,進(jìn)而化火?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗酚衷?“形體勞役則脾病,脾病則怠惰嗜臥……脾既病,則其胃不能獨(dú)行津液,故亦從而病焉?！盵3]8過勞尤傷脾氣,令水谷精氣不能充盈周身,上焦和下焦皆不通,熱在中焦郁滯而生。李東垣引《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“人有五臟化五氣,以生喜、怒、悲、憂、恐。故喜怒傷氣……喜怒不節(jié),寒暑過度,生乃不固?！盵3]25若臟腑氣機(jī)被情志、寒溫所傷,則元?dú)馓摀p,陰火內(nèi)生。

綜上所述,李東垣所說的熱中源于脾胃受飲食、勞倦、情志及寒溫不適所傷而致虛損。病機(jī)為脾胃氣虛不能升浮外達(dá),郁而化熱,存在于上中下三焦而產(chǎn)生陰火。

1.3 治 療

研究[6]表明,李東垣著作中所載方劑使用較多的是補(bǔ)氣藥和解表藥,使用率分別為23.56%和22.03%。補(bǔ)氣藥中應(yīng)用較多的人參、黃芪、白術(shù)、甘草正是其代表方補(bǔ)中益氣湯所包含的。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云:“勞者溫之,損者溫之。蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補(bǔ)中益氣湯。”[7]14他認(rèn)為以上4味補(bǔ)氣藥溫補(bǔ)中焦之氣,能夠使陽氣升浮外達(dá),繼而陰火自散。這便是甘溫除熱法,即補(bǔ)中。李東垣經(jīng)常使用柴胡和升麻這兩味解表藥?！秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云:“胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之,引黃芪、甘草甘溫之氣味上升,能補(bǔ)衛(wèi)氣之散解,而實(shí)其表也;又緩帶脈之縮急。二味苦平,味之薄者,陰中之陽,引清氣上升也?！盵7]14柴胡、升麻能引脾胃清氣上升,陽氣升發(fā),使胃中清氣恢復(fù),繼而上輸至脾,引陰火從上發(fā)散。此為升陽散火法,即升陽。補(bǔ)中、升陽是針對(duì)正虛而立,為治本之法;內(nèi)傷疾病中陰火上沖理應(yīng)瀉之,故以瀉陰火來治其標(biāo)。

2 瀉陰火用藥

《脾胃論·脾胃勝衰論》云:“今飲食損胃,勞倦傷脾,脾胃虛則火邪乘之而生大熱,當(dāng)先于心分補(bǔ)脾之源。蓋土生于火,兼于脾胃中瀉火亢甚,是先治其標(biāo),后治其本也。”[3]14李東垣認(rèn)為,對(duì)于由飲食勞倦損傷脾胃而內(nèi)生的陰火,應(yīng)當(dāng)先治其標(biāo),即先瀉陰火。故筆者以李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》[7]、《脾胃論》[3]和《蘭室秘藏》[8]中所載方劑為源,選取代表性方劑,輔以其徒王好古所著《湯液本草》[9]中記載的藥物進(jìn)行分類和藥性參考,對(duì)其用以治標(biāo)的瀉火藥物進(jìn)行簡要匯總,以便分析使用區(qū)別。

2.1 酸 寒

白芍見于《蘭室秘藏》所載方劑補(bǔ)陽湯、升陽柴胡湯和羌活退翳丸,臨證用于治療氣血不足、清陽不升所致青白翳。方中白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰清熱,與酒知母、酒生地黃、酒黃柏、生甘草搭配瀉陰火。

2.2 苦 寒

黃芩、黃連、黃柏均取燥濕清熱的功效。黃芩見于《蘭室秘藏》益胃升陽湯、中滿分消丸和《脾胃論》生姜和中湯,主要治療脾虛濕阻、郁而化熱之證。中滿分消丸中黃芩配伍知母、黃連共同瀉陰火。黃連配伍黃柏、知母、生甘草瀉陰火,見于《蘭室秘藏》溫衛(wèi)湯,以補(bǔ)氣升陽,清熱除濕;在《脾胃論》神圣復(fù)氣湯中與生地黃(酒洗)、黃柏(酒浸)、黃連共清元?dú)獠蛔闼掠魺?。黃柏瀉陰火多酒制,且與知母同用,如《蘭室秘藏》中人參補(bǔ)氣湯治療氣虛陽氣不升所致郁火,《脾胃論》中導(dǎo)氣除燥湯治療濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦引起的小便閉塞不通。知母見于《蘭室秘藏》載方撥云湯,主治清陽不升、郁而化火之寒水翳,方中知母與黃柏清瀉陰火;在《脾胃論》所載交泰丸中,知母與黃連共清脾胃虛火、寒凝氣滯所化之火,治療乏力困倦、腹脹便秘。龍膽草多用于清利下焦?jié)駸?與知母、酒黃柏、澤瀉同用,如《蘭室秘藏》清魂湯、固真湯,治療精液不液化、陰汗、陰冷、陰囊濕疹。生地黃有滋陰潤燥、養(yǎng)陰清熱之功效,《脾胃論》中通幽湯取其潤燥的作用來治療胃中燥熱、濁氣不降造成的便秘。防己多為漢防己,主水氣,歸膀胱、肺、脾經(jīng),見于《蘭室秘藏》牢牙地黃散,與升麻、黃連、生地黃共清濕熱,主治因氣血不足、寒濕郁火引起的牙痛、頭痛?！秲?nèi)外傷辨惑論》云:“腳膝痿軟,行步乏力,或痛,乃肝腎伏熱,少加黃柏五分,空心服;不已,更加漢防己五分?！盵7]19此處的“肝腎伏熱”即為陰火,在內(nèi)傷脾胃的前提下出現(xiàn)濕熱下注,從而導(dǎo)致腳膝痿軟或痛,故補(bǔ)中益氣湯加黃柏、防己瀉陰火。地骨皮見于《蘭室秘藏》溫衛(wèi)補(bǔ)血湯、退熱湯。溫衛(wèi)補(bǔ)血湯用于治療中焦寒濕阻滯、陽氣下陷、陰火內(nèi)郁所致帶下,若兼見耳鳴、鼻塞、口干、納差、膝冷無力則搭配生甘草、黃柏、生地黃、牡丹皮瀉陰火。退熱湯主治氣陰不足、血分濕熱引起的自汗,方中地骨皮與生甘草、白芍、生地黃、黃連(酒制)共同瀉火。連翹在《蘭室秘藏》補(bǔ)肝湯中與知母、黃柏同用,以清氣虛所生郁熱,主治陰冷、陰汗、痿證;在歸葵湯中與生地黃、生甘草、酒黃芩共清氣血不足而內(nèi)郁之火,治療目中溜火、視物昏花、迎風(fēng)流淚。麥冬配合黃連、生地黃滋陰清熱,見《蘭室秘藏》益智和中丸,用于脾胃虛寒、氣滯血瘀、食積化熱引起的腹脹腹痛;與黃連、黃芩共清心肺之陰火,以治療心煩、胸膈不利為主,見《內(nèi)外傷辨惑論》黃連清膈丸,是內(nèi)傷病治標(biāo)之方。大黃主要取其清熱攻積的作用,在《蘭室秘藏》三黃枳術(shù)丸中與黃芩、黃連(酒洗)共同清瀉陰火,治療脾胃不足、食積化熱引起的脘腹脹痛、便秘。牡丹皮見于《蘭室秘藏》三黃補(bǔ)血湯,主治氣血虧虛、心火亢盛造成的心悸、面赤、煩熱,方中牡丹皮涼血,配合白芍和生地黃清熱。梔子見于《內(nèi)外傷辨惑論》朱砂涼膈丸,方中梔子、朱砂、黃連瀉火,治療因上焦虛熱引起的胸膈氣逆阻滯咽部。

2.3 甘 寒

生甘草性偏涼,能瀉火解毒,主要用于氣血兩虛、內(nèi)生郁火之證,如《蘭室秘藏》補(bǔ)氣升陽和中湯,主治氣血兩虛、感受濕邪、陰火內(nèi)生所致渾身麻木,方中生甘草與黃柏瀉陰火。《脾胃論》升陽湯主治氣血不足、脾胃虛寒、中氣下陷所致泄瀉、腹痛,清陽湯主治氣血虛弱、感受風(fēng)邪、兼胃火壅盛所致面癱、中風(fēng)后遺癥等,方中生甘草和黃柏共瀉郁火。朱砂見于《內(nèi)外傷辨惑論》朱砂安神丸,用以治療陰血不足、心火擾神所致驚悸、失眠、郁證,取朱砂、黃連、生地黃、生甘草祛火。

2.4 辛 寒

《脾胃論》中補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯主治因飲食勞倦損傷脾胃、清氣下陷、陰火上乘之證。方中人參、黃芪、炙甘草補(bǔ)中,柴胡、升麻、羌活升陽,石膏、黃芩、黃連瀉陰火。《蘭室秘藏》辛潤緩肌湯治療消渴初愈,大熱已除后脾氣內(nèi)郁化火引起的口干、腹不能努,方中石膏連同知母、黃柏、黃連、生甘草、生地黃瀉火。

2.5 咸 寒

《內(nèi)外傷辨惑論》人參清鎮(zhèn)丸主治肺失和降,氣虛火旺,痰涎阻滯導(dǎo)致的咳嗽痰多,方中青黛與黃芩同清上焦、中焦火熱。決明子、石決明均歸肝經(jīng),取此兩味藥清熱平肝之功效,見于《蘭室秘藏》瀉陰火丸,治療因氣血不足,清陽壅遏下焦,相火上擾所致角膜炎、結(jié)膜炎、鞏膜炎等,用決明子、石決明、黃芩、黃連(酒炒)、黃柏、知母、生甘草瀉肝經(jīng)之火。

2.6 瀉陰火藥概括

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云:“內(nèi)傷脾胃,乃傷其氣, 外感風(fēng)寒,乃傷其形;傷其外為有余,有余者瀉之,傷其內(nèi)為不足,不足者補(bǔ)之?！庇衷?“惟當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽?！盵3]32陰火的產(chǎn)生是由于脾胃之氣受損,氣機(jī)升降失司,進(jìn)而郁滯化熱。針對(duì)陰火產(chǎn)生的病因,李東垣創(chuàng)立了甘溫除熱法[10]。該法為治本扶正之法,以甘溫藥益氣補(bǔ)中,辛散藥升陽恢復(fù)氣機(jī)升降,寒藥瀉火[11]。孫潔等[6]研究表明,李東垣治療陰火證用寒性藥比例為30.50%,苦味藥比例為30.92%。李東垣多用苦寒藥瀉陰火,筆者上文總結(jié)的方劑也可以證實(shí)此結(jié)論。陰火是在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上郁滯而成的,和中焦脾胃有著根本的聯(lián)系,因此瀉陰火使用苦寒藥可達(dá)目的。

經(jīng)總結(jié)歸類李東垣使用瀉陰火藥后,發(fā)現(xiàn)其往往采用酒炮制瀉陰火藥。究其原因,主要是借用酒的辛升之性載藥上行,瀉火藥經(jīng)酒炮制后可以避免損傷胃氣,這是李東垣護(hù)中思想的體現(xiàn)[12]。正如《湯液本草》所云:“黃芩、黃連、黃柏、知母,病在頭面及手梢皮膚者,須用酒炒之。借酒力以上騰也……黃柏、知母,下部藥也,久弱之人,須合用之者,酒浸,曝干,恐寒傷胃氣也?！盵9]18如在羌活退翳丸中,李東垣用酒知母、酒生地黃、酒黃柏、生甘草和白芍瀉陰火,治療頭痛與目疾;安神湯中酒生地黃、酒知母和酒黃柏治療中氣下陷,陰火內(nèi)郁所致的頭暈頭痛;補(bǔ)氣升陽和中湯用酒黃柏和生甘草清瀉脾氣虛所致郁熱。

在上文列舉的方劑中,瀉陰火藥應(yīng)用味數(shù)并不固定,少則一兩味,多則四五味。這是因?yàn)殛幓鸩皇r(shí),以甘溫益氣藥治本為主,或在數(shù)味補(bǔ)氣升陽藥中稍加瀉火之藥如黃連、黃芩、黃柏,或搭配柔潤之品如生甘草、生地黃、白芍之類也可取得瀉陰火之效。陰火較盛時(shí),則必須標(biāo)本兼治,以苦寒藥為主,搭配少許柔潤之藥以防止傷陰。

李東垣常以歸經(jīng)為依據(jù)選擇相應(yīng)性味的藥物進(jìn)行臟腑補(bǔ)瀉治療。楊浩宇等[13]研究發(fā)現(xiàn),李東垣組方用藥歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)排名前3位的分別是脾經(jīng)、肺經(jīng)和胃經(jīng)。陰火產(chǎn)生的根源在脾胃虛損,補(bǔ)脾胃乃治本,瀉火是治標(biāo)。在治標(biāo)時(shí),同樣以歸經(jīng)為依據(jù),《蘭室秘藏·瘡瘍門》云:“假令在上焦,加黃芩一半酒洗,一半生用;在中焦,加黃連一半酒洗,一半生用;在下焦,則加酒制黃柏?！盵8]115《湯液本草》曰:“肝、膽味,辛補(bǔ)酸瀉。心、小腸味,咸補(bǔ)甘瀉。脾、胃味,甘補(bǔ)苦瀉。肺、大腸味,酸補(bǔ)辛瀉。腎、膀胱味,苦補(bǔ)咸瀉?！盵9]5補(bǔ)陽湯中,酸寒的白芍瀉肝中陰火;牢牙地黃散中,苦寒的黃連和生地黃瀉胃中陰火;朱砂安神丸中,甘寒的朱砂瀉心中陰火;補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯中,辛寒的石膏瀉上乘于肺的陰火;瀉陰火丸中,咸寒的決明子和石決明瀉腎中陰火。

知母-黃柏藥對(duì)首見于《蘭室秘藏》滋腎丸[14]?！稖罕静荨吩?“知母,入足陽明經(jīng),手太陰、腎經(jīng)本藥?！盵9]62“黃柏,足太陽經(jīng)引藥,足少陰經(jīng)之劑。《心》云:太陽經(jīng)引經(jīng)藥,瀉膀胱經(jīng)火,補(bǔ)本經(jīng)及腎不足。苦寒安蛔,療下焦虛,堅(jiān)腎。”[9]106黃柏入膀胱與腎,以清熱燥濕為主;知母入三焦,以滋陰降火為主;知母助黃柏瀉熱,也可制約黃柏過于苦寒而傷陰,兩藥相須為用,共同發(fā)揮瀉下焦陰火、補(bǔ)腎水的功效。知母-黃柏藥對(duì)作為常用經(jīng)典藥對(duì),在許多經(jīng)典方劑中均可見到,如知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸和保真湯等[15]。

3 小 結(jié)

李東垣作為補(bǔ)土派代表人物,其學(xué)術(shù)思想為后世醫(yī)家診療脾胃內(nèi)傷病提供了理論指導(dǎo),陰火理論是其學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。他以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ),提出脾胃損傷是陰火產(chǎn)生的根本原因,創(chuàng)立甘溫除熱法,輔以寒藥,標(biāo)本兼治。筆者對(duì)陰火理論及瀉陰火用藥進(jìn)行探究,旨在繼承發(fā)揚(yáng)李東垣思想,使其更好地服務(wù)于現(xiàn)代臨床,同時(shí)豐富相關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。