錢曉晶 陳榮方

（聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)，江蘇 常州 213000）

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）指24 h或接近24 h連續(xù)進行體外血液凈化治療以替代受損的腎臟的一種治療方法，常用于急性腎衰竭、重度感染、創(chuàng)傷、中毒、多器官功能障礙等危重疾病的救治中，可有效清除患者體內的代謝產(chǎn)物、細胞毒素和炎癥因子，改善患者體內氧代謝，維持電解質和酸堿平衡，并為患者腎臟的恢復留出時間，具有溶質清除率高和血流動力學穩(wěn)定等特點，與全胃腸外營養(yǎng)、機械通氣并稱為危重癥三大生命支持技術［1］。然而由于接受連續(xù)性腎臟替代治療的患者病情危重，常合并有多種并發(fā)癥，部分患者凝血功能異常，致使其內環(huán)境及血流動力學不穩(wěn)定，加之CRRT技術操作復雜，因患者因素或治療因素等常出現(xiàn)非計劃下機［2］。CRRT非計劃下機不僅造成患者血液的丟失，加重了患者的貧血和凝血功能障礙，還造成治療的延誤；額外使用的導管等耗材也增加了醫(yī)療費用的支出，增加了護理工作時間，造成醫(yī)療資源的浪費。循證護理是在循證醫(yī)學基礎上發(fā)展而來，以現(xiàn)有的科學理論依據(jù)為基礎，結合患者需求和實際護理工作制訂可行性的護理方案，改變以往將護理經(jīng)驗作為工作依據(jù)，提高了護理工作的客觀性和高科學性［3］。預見性護理措施指識別護理工作中存在及潛在的風險，分析其發(fā)生的相關因素，制訂針對性的改進措施，將風險控制在發(fā)生前，是一種前瞻性的護理模式［4］。本文將循證護理聯(lián)合預見性護理應用于CRRT患者中，有效降低了非計劃下機的發(fā)生率。報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)收治并接受連續(xù)性腎臟替代治療的患者86例，隨機分為觀察組和對照組2組，各43例。對照組中男25例，女18例，年齡33 ～ 76歲，平均年齡（59.6±2.1）歲；觀察組中男23例，女20例，年齡36 ～ 79歲，平均年齡（60.2±3.2）歲。

納入標準：① 符合CRRT治療指征；② 計劃治療時間10～20 h /次；③控制血流速度180 ～ 220 mL / min。排除標準：① 急性出血者；② 嚴重凝血功能異常者；③ 研究過程中因死亡、轉院、自動出院而退出研究者。2組患者年齡、性別、疾病治療、CRRT治療次數(shù)及治療時間等一般資料比較，具可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)CRRT護理干預。

觀察組則在對照組基礎上實施循證護理聯(lián)合預見性護理。具體方法如下。

（1）循證過程：集中科室內本科以上學歷的護士進行CRRT非計劃性下機的循證，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等權威數(shù)據(jù)庫內輸入“連續(xù)性腎臟替代治療/ CRRT”“非計劃下機”“護理/策略/措施”“影響因素”等關鍵詞，在檢索出的文獻中篩選出核心期刊、碩博學位論文、專家指南、共識等具有較高可信度的論文，結合本科室實際工作特點和患者的需求，制訂出科學性、可行性較強的護理方案。

（2）相關因素分析：組織護理人員經(jīng)整合文獻資料，結合本科室工作情況和既往案例，分析CRRT非計劃下機的相關因素，總結出以下因素：患者自身因素，患者的凝血指標、中性粒細胞計數(shù)、是否接受機械通氣治療等與血透機濾器的壽命相關，并成為非計劃下機的相關因素；部分意識障礙患者可因躁動、不配合治療發(fā)生非計劃拔管而導致CRRT治療的中斷。血管通路因素，主要與導管的選擇、血管通路選擇等相關。治療因素，主要與抗凝劑的不合理使用，護士操作不規(guī)范等有關［5］。根據(jù)以上因素制訂可行性較強的改進方案。

（3）預見性護理：強化對血液透析護理人員的培訓，所有進行CRRT操作的護士必須經(jīng)過規(guī)范化的理論及操作培訓并通過考核，能熟練掌握CRRT護理技術、明確各類問題并及時、準確處理各種突發(fā)事件。對患者的個體情況予以全面、充分的評估，掌握患者的既往史、現(xiàn)病史、生命體征、凝血指標、生化指標及目前所接受的治療等，根據(jù)患者的個體情況選擇合適的透析模式，同時遵醫(yī)囑予以相應的抗凝治療。

對于有出血傾向的患者可采用無抗凝模式，在CRRT治療期間使用生理鹽水間斷沖洗管道以延長管路的壽命。目前的抗凝治療主要采用局部抗凝和全身抗凝兩種方式，局部抗凝多采用枸櫞酸鈉和肝素—魚精蛋白；全身抗凝多采用低分子肝素、干蒜、血小板抑制劑、凝血酶拮抗劑等［6］。CRRT治療過程中護士應對患者的生命體征予以密切監(jiān)測，同時監(jiān)測CRRT儀器，如觀察體外循環(huán)裝置的凝血征象，如管路內血液出現(xiàn)分層、血液顏色變深、靜脈壺中出現(xiàn)有凝血塊的泡沫、濾器可見條紋或顏色發(fā)暗。同時動態(tài)監(jiān)測患者的活化部分凝血酶時間（APTT）、活化凝血時間（ACT）及全血部分凝血活酶時間（WBPTT）等指標，以評估患者機體的凝血狀態(tài)，預測體外循環(huán)裝置堵管的風險，把握治療過程中管路的運行情況，及時予以恰當?shù)奶幚?。同時密切監(jiān)測動脈壓（PA）、靜脈壓（PV）、濾過模式下跨膜壓、廢液壓（EP）等目標值的變化，護士應掌握各個壓力值的意義，分析其變化的原因，根據(jù)其變化趨勢采取相應的護理干預措施［7］。治療期間注意觀察患者的意識、體位、精神狀態(tài)等，對于躁動不安的患者應匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物或實施保護性約束；保持導管通暢，避免導管折疊、扭曲、貼壁等情況的發(fā)生。如CRRT機器發(fā)生報警，護士應立即檢查并分析原因，采取及時、有效的措施以解除警報，盡量縮短血泵停轉時間，以免發(fā)生不可逆的血液凝聚。結束治療后應選擇合適的封管液采用正壓脈沖式封管法，封管應動作迅速，盡量避免空氣進入導管而發(fā)生空氣栓塞。

1.3 觀察指標

觀察并比較2組患者CRRT治療期間因管道脫落、操作問題、體外循環(huán)凝血等因素而導致非計劃下機的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)經(jīng)整理和核對后錄入SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，2組患者非計劃下機率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實施循證護理聯(lián)合預見性護理后，觀察組患者CRRT治療期間因管道脫落、操作問題、體外循環(huán)凝血等因素而導致非計劃下機的發(fā)生率顯著低于對照組，對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組非計劃下機發(fā)生情況的比較

3 討論

循證護理聯(lián)合預見性護理是在循證醫(yī)學的基礎上，通過查閱文獻資料，明確CRRT非計劃下機的相關因素，制訂可行性、針對性較強的護理方案；加強對血透室護士的培訓，強化其專業(yè)技術和處理問題的能力。對患者予以充分評估，選擇合適的血管通路，設置合理的血液透析模式，并在治療期間密切觀察患者的生命體征變化和機器情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并正確處理，從而預防并減少了管路內凝血、非計劃拔管等問題的發(fā)生，降低了非計劃下機的發(fā)生率。

綜上所述，本文將對連續(xù)性腎臟替代治療患者實施循證護理聯(lián)合預見性護理，通過分析相關因素并制訂針對性、前瞻性的護理措施，有效預防并減少了治療期間相關問題的發(fā)生，對降低CRRT非計劃下機率，促進治療的順利進行起到了積極作用。