馬 赫,翟曉翔△,嚴(yán)月華,陳楚紅

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市第七人民醫(yī)院,上海 200137;2.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院,上海 200120)

濕疹是一類炎癥性皮膚病,以皮損多形性、對稱分布、有滲出傾向、自覺瘙癢、反復(fù)發(fā)作、易成慢性為臨床特征[1],嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。該疾病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕疹主要是I型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)或Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),而其變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生與免疫功能異常、皮膚屏障功能受損、遺傳等內(nèi)在因素有關(guān),同時也與環(huán)境、食物等外在因素相關(guān)[2],變應(yīng)原的進(jìn)入和微生物定植,會形成皮膚異常免疫反應(yīng)和炎癥,包括免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)在內(nèi)的多種免疫炎癥因子均在其中扮演著重要的角色[3]。

目前,諸多皮膚科專家認(rèn)為濕疹泛指特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎和其他皮炎三大類[4],西醫(yī)治療主要分為預(yù)防治療,局部治療和系統(tǒng)治療[5-6]。預(yù)防的重心是加強(qiáng)潤膚保濕,維護(hù)皮膚屏障[7];局部治療主要為外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和抗生素軟膏等[8-10],某些局部藥物如糖皮質(zhì)激素可快速有效的控制癥狀,然而長期使用,則可出現(xiàn)某些潛在不良反應(yīng),如皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘀斑等[11];針對外用藥物療效不佳的患者,系統(tǒng)治療有口服糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、免疫抑制劑、生物制劑等[12-15],臨床有效性均已得到證實(shí),但副作用明顯且極易復(fù)發(fā)。相對于西醫(yī)治療,中醫(yī)治療濕疹具有療效顯著,不良反應(yīng)小等優(yōu)勢,現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療濕疹的研究進(jìn)展概述如下。

1 中醫(yī)病名討論

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有濕疹一詞的記載,古代醫(yī)籍對于本病最早的記載來自于《素問·至真要大論篇》云“諸濕腫滿,皆屬于脾……諸痛癢瘡,皆屬于心”,其臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)中的“瘡、癬、風(fēng)”相對應(yīng)。有研究通過檢索《中華醫(yī)典》中收錄的歷代中醫(yī)古籍文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)中醫(yī)古籍中“浸淫瘡”“香瓣瘡”“四淫”“濕瘡”“火革瘡”“繡球風(fēng)”“奶癬”等稱謂與現(xiàn)代濕疹較類似[16]。

1.1 濕瘡

《純懿廬集·瘡瘍》提出“濕瘡”之病名及臨床表現(xiàn),“濕瘡,水泡也”[17]。《驗(yàn)方新編·卷二》曰“男女乳上濕瘡,膿血淋漓成片,痛癢不休,此名火革瘡”[18],即認(rèn)為濕瘡如發(fā)于雙乳,則名為火革瘡,與現(xiàn)代的乳房濕疹急性期較類似。

1.2 浸淫瘡

《諸病源候論·浸淫瘡候》載“浸淫瘡,是心家有風(fēng)熱,發(fā)于肌膚。初生甚小,先癢后痛而成瘡,汁出,侵潰肌肉;浸淫漸闊,乃遍體”[19]166?！鹅`樞·癰疽》云“發(fā)于足上下,名曰四淫”,四淫者,瘡之淫溢于四肢,即浸淫瘡之謂也?！动冡t(yī)大全·幼科諸瘡部》云“香瓣瘡又名浸淫瘡……多生面上耳邊”[20]。若浸淫瘡發(fā)于四肢,稱之“四淫”;發(fā)于耳邊,稱之“香瓣瘡”。諸位醫(yī)家對其浸漬流水的描述,形象地表明濕疹急性期的臨床特點(diǎn)。

1.3 繡球風(fēng)

首見于《外科正宗·雜瘡毒門·腎囊風(fēng)第七十二》云“腎囊風(fēng)乃肝經(jīng)風(fēng)濕而成。其患作癢,喜浴熱湯”[21]269?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云“腎囊風(fēng)……此證一名繡球風(fēng),系腎囊作癢”[22]。陰囊為肝經(jīng)匯集之地,故濕熱內(nèi)盛,淤滯肝膽,循經(jīng)下注,則發(fā)為本病。

1.4 奶癬

《外科正宗·雜瘡毒門·奶癬第一百五》曰“奶癬,兒在胎中,母食五辛,父餐炙煿,遺熱與兒,生后頭面遍身發(fā)為奶癬,流脂成片,睡臥不安,搔癢不絕”[21]298。《諸病源候論·臍瘡候》曰“臍瘡,由初生斷臍,洗浴不即拭燥,濕氣在臍中,因解脫遇風(fēng),風(fēng)濕相搏,故臍瘡久不瘥也”[19]227。王俊志等[23]認(rèn)為奶癬是由稟賦不足,濕熱內(nèi)蘊(yùn),外受風(fēng)邪,風(fēng)濕熱相搏相雜,浸淫肌膚所成。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 急性期

禤國維認(rèn)為,急性濕疹為脾虛濕熱蘊(yùn)毒所致,治療當(dāng)從“濕毒”立論,治療關(guān)鍵在于解毒,兼顧健脾利濕,以求標(biāo)本兼治[24]。牛陽認(rèn)為氣血壅遏為濕疹急性發(fā)作的病機(jī),主要是指風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)三焦氣分和濕熱毒壅滯于營血分,屬標(biāo)本俱實(shí)之證,氣血郁滯、陰陽失調(diào)是為本,風(fēng)、濕、熱、毒、瘀、燥諸邪客于肌腠是為標(biāo)[25]。

2.2 亞急性期

白彥萍[26]認(rèn)為濕疹亞急性期的病機(jī)為濕熱留戀、濕阻成瘀,或血熱搏結(jié)成瘀,致風(fēng)濕熱瘀并重之勢。王煜明等[27]認(rèn)為心脾失調(diào)是濕疹的主要病機(jī),亞急性期以實(shí)為主,心火、脾濕俱盛,心脾地位俱重。

2.3 慢性期

周勇認(rèn)為陰血虧虛是濕疹遷延發(fā)病的基礎(chǔ),各種原因如素體陰虛、外感濕熱郁久、久病陰血耗損等均可引起營血虧虛,皮膚失卻濡養(yǎng)[28]。李強(qiáng)等[29]提出應(yīng)重視心火在濕疹慢性發(fā)作中的作用,心火亢盛,則心主血脈功能失常,血虛脈澀而致瘀滯,瘀阻經(jīng)絡(luò),血不濡膚,則皮損粗糙、肌膚甲錯。

《濕疹(濕瘡)中醫(yī)診療專家共識》中提出中醫(yī)病因總由先天稟賦不耐,內(nèi)外因素共同影響所致,外因多為風(fēng)、濕、熱邪客于肌膚,失于衛(wèi)外。內(nèi)因多為飲食失節(jié),損及脾胃,脾失運(yùn)化,濕熱內(nèi)生,浸淫肌膚;或素體脾虛濕滯,生化乏源;或肝氣郁結(jié),疏泄不利,痰濕內(nèi)生;又或因濕熱蘊(yùn)久,傷陰化燥,血不營膚[1]。

總結(jié)上述醫(yī)家對于本病病因病機(jī)的理解,可將病因分為外因和內(nèi)因兩個方面。外因多為外感風(fēng)濕熱邪或飲食不節(jié),內(nèi)因多責(zé)于臟腑功能失調(diào),濕疹的病位在皮膚,與脾、胃、心、肺關(guān)系最為密切,病理因素主要是“濕、熱、血瘀、血虛”。急性期與亞急性期的病機(jī)特點(diǎn)為標(biāo)本俱實(shí),實(shí)責(zé)于外感風(fēng)濕熱與濕熱瘀等病理產(chǎn)物聚集所致,其區(qū)別在于,亞急性期外感濕熱輕,而內(nèi)在濕熱瘀夾雜并重。慢性期的特點(diǎn)為標(biāo)實(shí)本虛,責(zé)于濕熱郁久,煎熬津液,化燥傷陰,或瘀阻脈絡(luò),肌膚失養(yǎng)。

3 辨證分型

由于各醫(yī)家對于濕疹的病因病機(jī)和診斷思路各有其特色,故其辨證分型亦有百家爭鳴之象。吳承艷將濕疹分為早期、中期及慢性期三期,早期濕疹多因外感風(fēng)熱所致,治宜疏風(fēng)解表,清熱止癢;中期濕疹病久,可見熱在血分或濕重于熱,治宜清熱涼血,消風(fēng)止癢;慢性期濕疹病情遷延反復(fù),傷陰耗血,證屬陰虛瘀熱,治宜養(yǎng)陰潤膚,清熱止癢[30]。邊天羽將濕疹分為四型,脾胃濕熱證,治宜清熱利濕,解毒止癢;心脾積熱證,治宜清瀉心脾之火,解毒止癢;肝脾血虛風(fēng)燥證,治宜養(yǎng)肝脾之血以潤膚;脾胃寒濕證,治宜健脾利濕,祛寒止癢[31]。孫世道則提出“三辨”,首辨濕熱與血熱,屬血熱,治宜清熱涼血,屬濕熱,治宜三焦分消;次辨熱盛陽浮程度,屬心陽浮越,治宜清心火,寧心神,屬肝陽浮越,治宜清肝涼肝,平肝潛陽;再辨氣陰耗傷程度,屬熱傷津液,治宜養(yǎng)陰清熱,益氣生津[32]。

劉奇等[33]通過數(shù)據(jù)挖掘分析濕疹的辨證分型,基于三大中文數(shù)據(jù)庫檢索自建庫至2019年收錄的有關(guān)濕疹中醫(yī)證候的文獻(xiàn),共篩選131篇合格文獻(xiàn),整合后共有13個證型,其中以濕熱浸淫證、陰虛血燥證、脾虛濕蘊(yùn)證為頻率最高證型,共占70.58%。

4 中醫(yī)治療方法

4.1 中藥內(nèi)治

4.1.1 濕熱蘊(yùn)結(jié) 徐平等[34]認(rèn)為濕無熱無以致病,濕熱相合方可發(fā)病,擬用三黃理濕方(黃芩12 g,黃柏12 g,黃連6 g,蒲公英30 g,白花蛇舌草30 g,土茯苓30 g,苦參15 g,薏苡仁30 g,白鮮皮15 g,地膚子15 g,車前子30 g)治療,其將72例濕熱浸淫型濕疹患者隨機(jī)分為治療組和對照組各36例,治療組給予3%硼酸洗液聯(lián)合三黃理濕方口服,對照組給予3%硼酸洗液聯(lián)合西替利嗪片口服,均連續(xù)治療2周。治療組總有效率為80.6%,對照組總有效率為61.1%。

徐玥瑾[35]認(rèn)為本病根于濕邪,易夾熱夾風(fēng),化燥傷陰,故清熱燥濕,祛風(fēng)涼血為濕疹的主要治則,方擬涼血消風(fēng)飲(野菊花12 g,蒲公英15 g,苦地丁10 g,丹參18 g,赤芍12 g,蟬蛻9 g,地膚子10 g,白鮮皮10 g,凌霄花9 g,苦參8 g,玄參8 g,生地黃15 g,生甘草6 g)治療。該研究者將50例濕熱型濕疹患者隨機(jī)分為治療組與對照組各25例,對照組給予鹽酸西替利嗪口服,治療組在對照組的基礎(chǔ)上口服涼血消風(fēng)飲,均連續(xù)治療1個月,治療組總有效率88.0%,明顯高于對照組的72.0%。

4.1.2 脾虛濕蘊(yùn) 王中元[36]認(rèn)為脾胃損傷,元?dú)馓澨?則五臟氣機(jī)升降失調(diào),樞機(jī)不利,濁濕內(nèi)蘊(yùn),郁久化火,皮毛不通,治法健脾滲濕,清熱止癢,擬健脾除濕方(人參12 g,茯苓10 g,白術(shù)9 g,蓮子肉20 g,砂仁12 g,薏苡仁12 g,苦參9 g,白鮮皮9 g,白扁豆10 g,山藥10 g,滑石9 g,澤瀉10 g,萆薢12 g,甘草9 g)治療,其選取124例脾虛濕蘊(yùn)型濕疹患者隨機(jī)分成治療組和對照組,每組62例,對照組口服鹽酸西替利嗪片,治療組在對照組基礎(chǔ)上加用健脾除濕方口服治療,兩組連續(xù)治療1月,治療組有效率為91.94%,顯著高于對照組的77.42%。

譚德慧[37]認(rèn)為脾失運(yùn)化,清陽不振,元?dú)馓澨?陰火內(nèi)生,兼與濕熱相搏結(jié),則內(nèi)蘊(yùn)臟腑,外浸肌膚,治法補(bǔ)益脾胃元?dú)?清瀉陰火,擬方瀉陰火升陽湯(柴胡10 g,炙甘草6 g,黃芪10 g,蒼術(shù)10 g,羌活10 g,升麻6 g,人參6 g,黃連6 g,黃芩10 g,生石膏10 g)治療,其將80名脾虛濕蘊(yùn)型濕疹患者隨機(jī)分為治療組和對照組各40例,給予治療組瀉陰火升陽湯口服,對照組予氯雷他定片口服,治療結(jié)束后,治療組有效率為85%,對照組有效率為64.1%。

4.1.3 陰虛血燥 錢軼雯等[38]認(rèn)為濕熱留戀,傷及陰血,化燥生風(fēng),肌膚失養(yǎng),則皮膚增厚皸裂、干燥脫屑,治宜祛風(fēng)潤燥止癢,方擬當(dāng)歸飲子(黃芪20 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,何首烏15 g,防風(fēng)15 g,生地黃15 g,芍藥15 g,荊芥15 g,白蒺藜15 g,甘草9 g)治療,其將134例陰虛型濕疹患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各67例,對照組給予白芍總苷膠囊口服,觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸飲子治療,連續(xù)治療4周,觀察組總有效率為92.54%,對照組總有效率為79.10%。

劉影等[39]將120例血虛型濕疹患者隨機(jī)分為對照組和治療組,各60例,對照組給予多磺酸黏多糖封包治療,治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合參苓白術(shù)散(人參10 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,山藥10 g,白扁豆8 g,蓮子50 g,薏苡仁5 g,砂仁5 g,桔梗5 g,甘草10 g)治療,療程為4周,治療組總有效率為90.0%,顯著高于對照組的71.67%,治療結(jié)束3個月后,治療組復(fù)發(fā)率為8.9%,低于對照組的36.8%。

4.1.4 風(fēng)熱蘊(yùn)膚 《素問·痿論篇》曰“肺主身之皮毛……故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄著”,樊旭認(rèn)為臟腑功能低下或氣機(jī)不暢為內(nèi)在病機(jī),加之風(fēng)、熱外邪入表及里,內(nèi)生瘀血、痰濕,濕邪貫穿始終,其秉持祛風(fēng)熱,兼祛濕之法,自擬消風(fēng)散加減(荊芥15 g,白芷10 g,蟬蛻15 g,防風(fēng)15 g,牛蒡子10 g,麻黃3 g,紫草15 g,黃芪20 g,苦參15 g,煅石膏15 g,炒白芍20 g,生甘草20 g)治療,臨床效果滿意[40]。

馬超[41]認(rèn)為風(fēng)熱皆為陽邪,風(fēng)熱蘊(yùn)膚,日久傷及津液陰血,治宜祛風(fēng)清熱,兼以潤燥,擬加味麻杏石甘湯(生麻黃5 g,生石膏15 g,杏仁10 g,當(dāng)歸10 g,生地黃15 g,白芍10 g,烏梢蛇15 g,生甘草5 g)治療,該研究團(tuán)隊將60例風(fēng)熱型濕疹患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例,對照組給予氯雷他定口服治療,治療組給予加味麻杏石甘湯口服,治療4周后,治療組有效率為89.7%,高于對照組的67.9%。

4.1.5 心火亢盛 趙麗麗等[42]認(rèn)為心主火,情緒不寧,火毒內(nèi)生,心火及脾,脾失運(yùn)化,濕從內(nèi)生,心火脾濕兼受風(fēng)邪,蘊(yùn)結(jié)肌膚即成濕疹,治法清利心火,健脾祛濕,擬方芩樓清利湯(黃芩、重樓、龍膽草、梔子、白鮮皮、生地黃、生槐花、苦參、土茯苓、海桐皮、牡丹皮、地膚子等),其將70例患者隨機(jī)分為治療組34例和對照組36例,治療組給予口服芩樓清利湯,對照組給予口服鹽酸西替利嗪片,均連續(xù)治療2周。治療組總有效率為91.17%,對照組總有效率為77.78%。

崔壤仁等[43]認(rèn)為素體心火亢盛,氣血運(yùn)行不暢,血熱蘊(yùn)滯脈道,泛于肌膚,或日久耗傷肝腎之陰血,陰虛陽亢,虛熱內(nèi)擾,皮膚則生斑疹,治宜鎮(zhèn)心安神,除濕止癢,擬方加味龍牡二妙湯(生龍骨45 g,煅牡蠣30 g,關(guān)黃柏20 g,炒蒼術(shù)15 g,仙鶴草30 g,側(cè)柏炭20 g,防風(fēng)10 g,炒梔子15 g,茯苓皮30 g,冬瓜皮30 g)治療,臨床療效頗佳。

4.1.6 氣滯血瘀 賈華魁[44]認(rèn)為濕疹病久則入血入絡(luò),經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血瘀滯,營氣不和,肌膚失養(yǎng),治宜行氣化瘀,擬活血化瘀中藥煎劑(當(dāng)歸30 g,苦參30 g,丹參30 g,蛇床子30 g,黃芩30 g,桃仁30 g,地膚子20 g)治療,其將69例血瘀型濕疹患者隨機(jī)分成治療組39例和對照組30例,對照組給予派瑞松軟膏外涂,治療組采用活血化瘀中藥煎劑口服,連續(xù)治療28天后,治療組總有效率為87.2%,高于對照組的76.7%。

劉全慧等[45]提出濕疹若病程較長,遷延難愈,治療當(dāng)以活血化瘀,疏風(fēng)通絡(luò)為則,方擬中藥煎劑(當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,生地黃10 g,牡丹皮10 g,紫草10 g,生麻黃5 g,連翹10 g,赤小豆10 g,合歡皮10 g,蟬蛻10 g等)治療,臨床效果顯著。

4.2 外用中藥治療

《醫(yī)學(xué)源流論·圍藥論》曰“外科之法,最重外治”[46],外治療法在皮膚病的治療中具有重要的地位。吳妍靜等[47]將60例急性濕疹患者隨機(jī)分為顆粒劑組和中藥組,兩組均給予加味苦參湯(苦參20 g,防風(fēng)、露蜂房、甘草各10 g,白鮮皮、地膚子各20 g)濕敷治療,治療2周后,兩組的瘙癢程度評分和皮損面積評分均較治療前顯著降低,臨床療效滿意。王首帆等[48]將60例濕疹患者,隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組30例,兩組均口服氯苯那敏基礎(chǔ)治療,對照組再予曲咪新乳膏外涂,觀察組則加用復(fù)方黃芩“水膜”(黃芩30 g、虎杖25 g、苦參6 g、穿心蓮25 g、十大功勞25 g)濕敷,治療2周后,觀察組在降低皮損嚴(yán)重程度和瘙癢程度評分方面優(yōu)于對照組,并且觀察組在改善免疫功能指標(biāo)(包括自然殺傷細(xì)胞、白介素-2與5-羥色胺)方面亦優(yōu)于對照組。

4.3 中藥軟膏

軟膏制劑具有穩(wěn)定性高、滲透性好等特點(diǎn),與中醫(yī)中藥相結(jié)合,可以充分發(fā)揮其藥物療效。屈雙擎等[49]將140例濕疹患者隨機(jī)分為治療組和安慰劑組各70例,治療組予復(fù)方苦參止癢軟膏外涂,安慰劑組予無藥物基質(zhì)安慰劑外涂,治療2周后,治療組總有效率為88.57%,安慰劑組為48.57%。張文娟等[50]采用自身對照研究,共招募86例下肢對稱性濕疹患者,左下肢皮損為治療組,外用青鵬軟膏,右下肢皮損為對照組,應(yīng)用糠酸莫米松乳膏外涂,治療4周后,治療組有效率為82.56%,高于對照組的56.98%。

4.4 火針治療

火針具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀,清熱解毒之功效,程楊等[51]將114例濕疹患者隨機(jī)分為治療組和對照組各57例,治療組采用火針治療,對照組采用鹵米松乳膏治療,觀察10天,發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯高于對照組。劉茵等[52]將66例濕疹患者隨機(jī)分為治療組和對照組各33例,兩組均給予鹽酸西替利嗪片口服,治療組在鹽酸西替利嗪片口服的基礎(chǔ)上聯(lián)合火針治療,連續(xù)治療1個月后,治療組有效率90.9%,對照組總有效率72.7%,且治療組患者的嗜酸性粒細(xì)胞、白介素-18和IgE的下降較對照組更為明顯。

4.5 中醫(yī)內(nèi)外合治

徐蓉等[53]將63例濕疹患者隨機(jī)分為針?biāo)幗M31例和藥物組32例,針?biāo)幗M給予芩珠涼血合劑口服聯(lián)合針刺(曲池、外關(guān)、合谷、血海、三陰交、太沖、復(fù)溜、太溪、足三里、奇穴)治療,藥物組給予芩珠涼血合劑口服,連續(xù)治療1個月后觀察,針?biāo)幗M在改善臨床癥狀積分及降低血清IgE定量方面均優(yōu)于藥物組。雷晴等[54]將69例血虛型濕疹患者隨機(jī)分為2組,中醫(yī)內(nèi)外合治組34例,中醫(yī)外治組35例,外治組給予苦參湯熏洗治療,內(nèi)外合治組給予苦參湯熏洗聯(lián)合消風(fēng)散內(nèi)服治療,療程均為4周,治療組有效率為73.53%,高于對照組的42.86%,在治療結(jié)束2個月后,內(nèi)外合治組的復(fù)發(fā)率為16.00%,明顯低于對照組的53.33%。

5 結(jié)語

綜上所述,中醫(yī)藥治療濕疹多以口服中藥為主,輔以其他中醫(yī)特色治療如中藥熏洗、濕敷、軟膏、火針治療等,具有臨床療效顯著、疾病復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。相對于西醫(yī)治療,中醫(yī)藥治療可以減少患者的不良反應(yīng)和依賴性,但是中醫(yī)藥治療濕疹仍存在許多問題:當(dāng)前中醫(yī)各家根據(jù)臨床癥狀來判斷療效,臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,中醫(yī)藥辨治濕疹的客觀性有所不足;當(dāng)前對于濕疹的中醫(yī)藥研究多為臨床研究,需進(jìn)一步闡明中醫(yī)治療濕疹的作用機(jī)理;目前濕疹的中醫(yī)臨床辨證分型過于繁雜,需進(jìn)一步制定規(guī)范;隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥對于濕疹機(jī)理的深入研究,將進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)的治療優(yōu)勢,使患者的生活質(zhì)量得到更有效的保證。