劉 萍,杜啟雪,張若維△,閆賦琴

(1.青島大學附屬山東省婦幼保健院,濟南 250014;2.濟南市中醫(yī)醫(yī)院,濟南 250002;3.中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心,北京 100039)

咽喉不利,《諸病源候論》曰“府藏冷熱不調,氣上下哽澀,結搏于喉間,吞吐不利,或塞或痛,故言咽喉不利”[1]。常見咽干、咽痛、異物感及呼吸吞咽異常等不適癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學中的急慢性咽炎、扁桃體炎皆可從咽喉不利論治。咽喉為胃之上口,足太陰脾經、足陽明胃經皆過咽喉,咽喉功能正常的發(fā)揮與脾胃關系密切。《傷寒雜病論》中有較多論述咽喉不利的相關條文,十分重視脾胃在咽喉疾病發(fā)病和辨證論治中的重要作用,書中隨處可見其顧護脾胃的學術思想,如辨證論治、用藥性味歸經、藥后調護等。

1 水飲內停責之于脾胃虧虛

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》言“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之”?！秱摗返?0條言“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”?！秱摗返?60條言“傷寒吐下后,發(fā)汗,虛煩,脈甚微,八九日心下痞硬,脅下痛,氣上沖咽喉,眩冒,經脈動惕者,久而成痿”。此三則條文皆述水飲內停所致的咽喉不利,水飲內停是咽喉不利的重要病理因素之一?！爸T濕腫滿,皆屬于脾”,脾為生痰之源,痰飲內生首責之脾胃,脾胃虛弱,化濕無力,則聚為痰飲。痰飲凝于咽喉,多見咽中異物感,哽咽不順,即《圓運動的古中醫(yī)學》言“濕凝胃逆,則咽中有物不下,有如臠肉”[2]。半夏厚樸湯、小青龍湯證皆為素體脾胃虛弱,痰飲內停。小青龍湯證兼有表寒,故可見發(fā)熱癥狀,同時外邪引動內飲,水氣變動不居,泛溢臟腑,還可出現(xiàn)各種見證,在肺可咳喘,在胃則干嘔,在腸則利,水蓄下焦則小便不利、少腹?jié)M。病位雖似在肺,而其病源實屬于胃,因寒飲停于胃中,上犯于肺,外加表寒刺激所致[3]。第160則條文中的氣上沖咽喉為吐下誤治損傷脾胃、水飲運化失常所致,脾胃功能失和,氣機上逆,故同時可見眩暈、筋脈動惕等癥。

所用方劑有半夏厚樸湯、小青龍湯。半夏厚樸湯,方中半夏化痰散結,降逆和胃,輔以茯苓甘淡入脾、淡滲利濕,生姜主入胃經,溫散水飲,三藥共化停滯之水飲。厚樸下氣寬中、降氣散滿,蘇葉芳香宣通郁氣,二藥調理氣機之郁滯。茯苓、生姜、厚樸、蘇葉兼可調和脾胃,以杜生痰之源;小青龍湯,方中麻黃、桂枝、炙甘草,在表辛以發(fā)汗散風寒,在里溫以助陽化水飲,干姜、細辛、半夏資助中焦陽氣,可溫化內停之寒飲、降逆祛水,白芍利小便,使水從小便而去,五味子祛水鎮(zhèn)咳、收斂逆氣。小青龍湯所用之藥,屬胃者多,屬肺者少,大量補土之藥可助水飲溫化[4]。第160則條文中,仲景未明確指出治療方藥,而苓桂術甘湯主治“心下逆滿,氣上沖胸”,為脾虛水停之證,與此證病機相合,故推測可用苓桂術甘湯治療。方中茯苓淡滲利濕,桂枝溫陽化水、降氣平沖,白術燥濕健脾,與茯苓、甘草合用,補益脾氣,培土以制水。上述方藥之中皆含大量健運脾胃之藥,可見脾胃氣虛為其根本病機[5]。

2 實熱內擾責之于陽明積熱

《傷寒論》第115條言“脈浮熱甚,而反灸之,此為實,實以虛治,因火而動,必咽燥吐血”。表實熱證誤用灸法可致邪熱傳里而出現(xiàn)陽明實熱證。足陽明胃經、足太陰脾經皆過咽喉,陽明內熱可循經上沖咽喉,傷及陰液則咽干,竄郁咽中則作痛,如《太平圣惠方》所言,“脾胃有熱,則熱氣上沖,致咽喉腫痛”[6]?！秱摗返?98條言“陽明病,但頭眩不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛。若不咳者,咽不痛”。第221條言“陽明病脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒反惡熱,身重”。此兩則條文皆述中焦陽熱亢盛所致的咽干、咽痛,而無實邪阻滯。《傷寒論》第111條言“太陽病中風,以火劫發(fā)汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度。兩陽相熏灼,其身發(fā)黃。陽盛則欲衄,陰虛則小便難。陰陽俱虛竭,身體則枯燥,但頭汗出,劑頸而還,腹?jié)M微喘,口干咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床。小便利者,其人可治”。第320條言“少陰病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯”。太陽中風以火劫發(fā)汗,致邪熱亢盛;陽明熱盛,耗傷少陰腎水,故曰少陰病。此兩則條文皆述中焦燥實、耗傷陰液所致的咽干、咽爛。燥土克水,陰液枯焦,故口燥咽干、小便難、機體枯燥;內有燥結,故腹喘微滿,或不大便、譫語。

張仲景未提出中焦熱盛而無實邪阻滯所致咽干、咽痛的治療方藥,而白虎湯可清陽明內熱,故推測可用本方治療[7]。石膏善清肺胃之熱,質重氣輕,其質重可逐熱下行,氣輕可逐熱上出,知母清瀉腎火,防胃火爍及腎水,相火助胃火升騰。粳米、甘草補中益氣和胃。此證雖為中焦熱盛,卻不用黃連、黃芩、龍膽草等藥,以其苦寒過于傷胃,石膏雖性微寒,合甘草、粳米卻有清養(yǎng)脾胃之功。陽明燥實所致的咽干、咽爛當以大承氣湯急下以救之。方中大黃苦寒清熱瀉下,蕩滌腸胃積滯,芒硝咸寒瀉熱導滯,軟堅潤燥,硝、黃相須,瀉下熱結之功益峻。厚樸行氣泄?jié)M,導滯除燥。枳實潰堅破結,消脹除痞。

3 濕熱內蘊責之于中焦升降失常

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》言“狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,蝕于喉為惑,蝕于陰為狐,不欲飲食,惡聞食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲嗄,甘草瀉心湯主之”。狐惑病為濕熱郁蒸,上下熏蒸所致[8]。脾胃為臟腑氣機上下升降的樞紐,脾氣升則腎肝之氣皆升,胃氣降則心肺之氣皆降。若中焦脾胃虛弱,升降失常,津液輸布失常郁而化為濕熱。中氣不足,無力升浮,不能挾腎水上濟于心,心火亢盛,則見神思惶惑則見默默欲眠、目不得閉、臥起不安。病見上下,而根在中焦,總由脾胃氣虛,濕熱浸淫中焦,不能交通心腎所致。

所用方藥為甘草瀉心湯,方中甘草清瀉心火,兼可和中護胃;黃芩、黃連協(xié)甘草瀉心火,清中焦?jié)駸?。人參、大棗、干姜協(xié)甘草益氣健脾溫胃,脾胃氣和,升降相因,則心腎可交。半夏辛溫燥濕,專入胃腑而降逆氣。諸藥共奏溫陽益氣、燥濕清熱之效。

4 津虧血少責之于脾胃受損

《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“大逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之”?！秱摗け婷}法第一》曰“寸口脈浮大而醫(yī)反下之,此為大逆”,此證為誤用下法所致的咽喉不利。脾胃化生氣血,運化精微,為咽喉輸布營養(yǎng)。脾胃健運,水谷精微運化正常,津液充盈,上潤咽喉,咽喉得津液濡養(yǎng)才能發(fā)揮其正常功能。誤用下法首傷脾胃,脾胃虛弱,氣血生化乏源,升降失司,精氣不能上充咽喉,清竅失養(yǎng),氣逆于上,故見咽喉不利?！秱摗返?57條言“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止,為難治,麻黃升麻湯主之”。此證咽喉不利亦為誤下所致,同時還可見邪熱內陷、脾胃虛寒的表現(xiàn)[9]。《金匱要略血痹虛勞病脈證并治第六》言“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之”。小建中湯證見口干咽燥為素體脾胃虛弱,氣血化生乏源,陰精不足,虛火上炎所致?！堆C論·咽喉》談到“脾氣不布則胃燥不能食,食少不能化,譬如釜中無水,不能熟物也……不能生血,血虛火旺”[10]?；鹜鷦t傷陰津,進一步加重血虛,因脾上輸?shù)乃翰蛔銊t咽喉干燥。

所用方藥有麥門冬湯、小建中湯、麻黃升麻湯。麥門冬湯,方中重用麥門冬滋養(yǎng)肺胃之陰,清上焦火熱;半夏降逆化痰,和降胃氣;人參、甘草、大棗、粳米意在培土生金,補脾胃之氣以補肺氣,養(yǎng)胃陰以滋肺陰。諸藥相配,可使火降津生,咽喉不利、咳喘氣逆等證除[11]。小建中湯,方中飴糖甘緩和中,補虛潤燥,甘草補脾益氣,芍藥養(yǎng)營益陰,配飴糖、甘草酸甘化陰,補陰養(yǎng)血,緩急止痛,大棗益氣養(yǎng)血,伍飴糖益氣生津,以滋脾陰;少佐桂枝、生姜,于滋陰劑中意在微微化生陰血,使陽生陰長。綜觀全方,酸甘化陰補脾陰,辛甘化陽益中氣,脾土得潤,陰血得生,則諸癥可緩;麻黃升麻湯,方中石膏、黃芩、知母清降上焦之火,麻黃、桂枝、升麻發(fā)散郁熱,芍藥、天冬、葳蕤、當歸補益陰血,茯苓、甘草、白術、干姜溫中健脾,以生氣血。全方寒熱并施,虛實同調,上焦邪熱可清,脾胃虛寒可補,津液陰血可復。

5 諸陽虛弱根源于脾胃陽虛

《傷寒論》第29條言“傷寒脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干,煩躁,吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復其陽”。第30條言“厥逆,咽中干,煩躁,陽明內結,譫語煩亂,更飲甘草干姜湯,夜半陽氣還,兩足當熱”。此兩則條文皆述誤用汗法所致的咽干。《傷寒論》第122條言“此以發(fā)汗,令陽氣微”,第211條言“發(fā)汗多,若重發(fā)汗者,亡其陽”,皆明確提出了誤汗、過汗會導致陽氣的亡失。仲景認為,汗出過多是陽氣亡失的重要方式之一。陽氣根源于脾胃,《景岳全書》有言“蓋以脾胃屬土,為水谷之海,凡五臟生成,惟此是賴者”[12],若脾胃虛弱可致諸臟陽氣不足。然汗法為攻法范疇,易損傷正氣,耗傷津液。津液與脾胃一體,脾胃化生津液,津液滋養(yǎng)脾胃,脾胃虧虛,則津液不足。故欲實陽氣,滋養(yǎng)津液,當先調脾胃,正如《醫(yī)權初編》所言,“一切虛證,不問在氣在血,在何臟腑,而專脾胃,脾胃一強,則飲食自倍,精血日旺,陽生而陰長矣”[13]?！秱摗返?17條言“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之”。第283條言“病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛而復吐利”。此兩則條文亦為陽虛之證,然病情較重,以致亡陽,咽痛為無根之陽上竄所致[14]。

所用方藥有甘草干姜湯、通脈四逆湯加桔梗。甘草干姜湯,方中炙甘草、干姜辛甘溫中,待中氣漸復,氣機復常則吐逆自止,中氣強、津液生,則咽干煩躁等熱癥亦除。此方是以辛甘溫中以達到胃強津生,進而消除津虧失濡之熱象。通脈四逆湯加桔梗,方為四逆湯重用附子,倍用干姜而成。附子、干姜乃大辛大熱之品,上通心陽,中溫脾陽,下補腎陽,重用與倍用這兩味藥,增強了破陰回陽之功,使溫陽散寒之力更強;加桔梗以利咽開結而止痛。諸藥合用通里散寒,回陽救逆,挽逆欲絕之微陽。

6 結語

咽喉不利雖病位在咽喉,但與中焦脾胃關系密切,脾胃功能失常在咽喉疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。脾胃損傷后氣血、津液化生乏源,不能濡養(yǎng)咽喉,同時也是水飲內停、實熱上擾、濕熱內蘊的重要因素。《傷寒雜病論》中仲景辨治咽喉疾病時,將調護脾胃的思想灌注于各個環(huán)節(jié),從分析脾胃損傷的癥狀,到重視服藥方法、判斷疾病預后、處方立法用藥等,足見顧護和激發(fā)脾胃功能為治療咽喉疾病的根本。