韋珊珊

河池市第三人民醫(yī)院 （廣西 河池 547000）

兒童是臨床診療中的一類(lèi)特殊群體，因年紀(jì)小、交流障礙及與家長(zhǎng)分離導(dǎo)致的焦慮、恐懼等原因，常無(wú)法配合醫(yī)學(xué)檢查和治療，尤其是磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）、CT、超聲等影像學(xué)檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)，兒童更無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間保持配合，從而影響檢查的順利進(jìn)行及檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，針對(duì)接受影像學(xué)檢查的兒童，需給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物。針對(duì)兒童的鎮(zhèn)靜藥物除要求起效快、兒童無(wú)體動(dòng)外，還要求不引起呼吸抑制且蘇醒迅速。但因MRI 和CT 檢查室的環(huán)境要求及超聲探頭的放置要求等因素導(dǎo)致影像學(xué)檢查時(shí)無(wú)法進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)和吸氧，無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)兒童的鎮(zhèn)靜效果和蘇醒情況，這對(duì)麻醉醫(yī)師提出了更高的要求。本研究就鎮(zhèn)靜藥物在兒童影像學(xué)檢查中應(yīng)用的研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床用藥提供參考。

1 單一用藥

經(jīng)典的兒童鎮(zhèn)靜藥物包括水合氯醛、丙泊酚、咪達(dá)唑侖、七氟醚。隨著臨床新藥的不斷研發(fā)，右美托咪定、艾司氯胺酮、瑞馬唑侖在兒童影像學(xué)檢查中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)日漸突顯。

1.1 水合氯醛

水合氯醛是臨床常用的兒童鎮(zhèn)靜劑，口服是其常用給藥方式之一。早期有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，水合氯醛50 mg/kg 口服可安全有效地用于兒童心臟彩色多普勒超聲和CT 檢查，60 mg/kg 則可提高一次鎮(zhèn)靜成功率[1]。近年來(lái)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，水合氯醛單獨(dú)用于兒童影像學(xué)檢查的鎮(zhèn)靜成功率較低且呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率較高[2-3]。崔宇等[4]將0～13 歲的兒童分年齡段進(jìn)行水合氯醛50 mg/kg 口服研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嬰兒組（29 d 至1 歲）、幼兒組（1～3 歲）、兒童組（4～13 歲）的一次鎮(zhèn)靜成功率和總鎮(zhèn)靜成功率均高于新生兒組（0～28 d），鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件發(fā)生率均低于新生兒組，提示水合氯醛用于新生兒的鎮(zhèn)靜效果欠佳。

保留灌腸是水合氯醛的另一給藥方式。眾多臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留灌腸較口服給藥更安全、有效。唐亮等[5]回顧性分析在水合氯醛鎮(zhèn)靜下行MRI、CT 檢查的80 例兒童的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于口服給藥，保留灌腸能夠降低拒絕給藥發(fā)生率，提升鎮(zhèn)靜效果,減少?lài)I吐的發(fā)生。王曉娜等[6]的研究也證實(shí)，水合氯醛保留灌腸的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于口服給藥，且起效更快，安全性更高。同時(shí)，部分研究發(fā)現(xiàn)，水合氯醛保留灌腸與其他經(jīng)典鎮(zhèn)靜藥物相比具有一定優(yōu)勢(shì)：張丹丹等[7]比較了水合氯醛50 mg/kg 保留灌腸與苯巴比妥5 mg/kg 肌內(nèi)注射在兒童CT 檢查中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水合氯醛保留灌腸的鎮(zhèn)靜效果較好，且不良反應(yīng)少，患兒家長(zhǎng)滿(mǎn)意度高；都美玲等[8]的研究結(jié)果則表明，水合氯醛保留灌腸和氯胺酮肌內(nèi)注射對(duì)兒童MRI 檢查的制動(dòng)效果、維持時(shí)間相當(dāng)，但水合氯醛保留灌腸起效更快且不良反應(yīng)更少。

1.2 丙泊酚

丙泊酚是臨床應(yīng)用最為廣泛的靜脈麻醉藥物之一，具有鎮(zhèn)靜效果好、起效快、作用時(shí)間短、代謝快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，因此常被用于兒童鎮(zhèn)靜與麻醉。林志杰[9]比較了丙泊酚靜脈注射與水合氯醛保留灌腸在兒童影像學(xué)檢查中的鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丙泊酚靜脈注射組檢查配合率更高、檢查時(shí)的生命體征更平穩(wěn)、不良反應(yīng)更少。吳雅君等[10]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，丙泊酚靜脈注射較水合氯醛保留灌腸更適合用于兒童影像學(xué)檢查。而Riva 等[11]選取25 名行腦部MRI 檢查的1～6 歲兒童進(jìn)行前瞻性、單中心、觀察性隊(duì)列研究，在靜脈或吸入誘導(dǎo)后，采用10 mg/（kg·h ）丙泊酚進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患兒均可順利完成檢查，但檢查時(shí)呼吸抑制發(fā)生率顯著增加。

1.3 咪達(dá)唑侖

咪達(dá)唑侖是臨床常用的苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥，具有抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜、中樞性肌肉松弛及順行性遺忘作用，且起效快、持續(xù)時(shí)間短、無(wú)耐藥性、安全性高，口服、滴鼻和靜脈給藥是其主要給藥方式。王芳會(huì)等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖0.3 mg/kg 滴鼻用于新生兒腦部MRI 檢查的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于苯巴比妥鈉10 mg/kg 肌內(nèi)注射，且操作簡(jiǎn)單、起效迅速、安全性高。

1.4 七氟醚

七氟醚是臨床常用的吸入性麻醉劑。其由于起效快、蘇醒快、對(duì)肝腎功能影響小、麻醉深度可控性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)被作為一種理想的兒童麻醉誘導(dǎo)和維持藥。黃磊等[13]針對(duì)892 例在七氟醚鎮(zhèn)靜下進(jìn)行MRI 檢查的新生兒進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)采用5%七氟醚+5 L/min 氧氣面罩吸入進(jìn)行誘導(dǎo)，1%七氟醚+2 L/min 氧氣面罩吸入進(jìn)行麻醉維持，可幫助新生兒安全順利地完成檢查，呼吸抑制發(fā)生率為1.2%，因而檢查中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)新生兒的呼吸功能，避免缺氧。但普通麻醉機(jī)因含有金屬部件不可進(jìn)入MRI 檢查室，因此采用七氟醚作為MRI 檢查鎮(zhèn)靜用藥時(shí)必須配備MRI 專(zhuān)用麻醉機(jī)，限制了七氟醚在MRI 檢查中的應(yīng)用。

1.5 右美托咪定

右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的作用，同時(shí)對(duì)呼吸的影響輕微，不引起呼吸抑制，因而被廣泛應(yīng)用于臨床[14]。右美托咪定的常用給藥方式為滴鼻和靜脈注射。滴鼻為無(wú)創(chuàng)給藥方式，兒童更易接受，是臨床應(yīng)用最廣泛的門(mén)診檢查兒童鎮(zhèn)靜給藥方式。楊艷琴[15]的研究探討了右美托咪定 2 μg/kg 滴鼻、肌內(nèi)注射、靜脈注射3 種給藥方式在 2～8 歲兒童MRI 檢查中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明滴鼻和肌內(nèi)注射組雖然入睡時(shí)間慢于靜脈注射組，但生命體征穩(wěn)定率、術(shù)中不良事件發(fā)生率及鎮(zhèn)靜成功率均優(yōu)于靜脈注射組。需要指出的是，滴鼻雖為無(wú)創(chuàng)給藥方式，但其給藥效果受兒童配合度的影響較大，若兒童無(wú)法配合滴鼻，或?qū)⑺幰簢姵鰧?dǎo)致劑量不足，則會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)靜不佳。

與其他藥物比較，多項(xiàng)臨床研究證明了右美托咪定在兒童影像學(xué)檢查中的優(yōu)勢(shì)[16-17]。曾毅等[18]比較了水合氯醛60 mg/kg 口服與右美托咪定 2 μg/kg滴鼻在52 例行MRI 檢查的1～3 歲兒童中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明右美托咪定組的鎮(zhèn)靜成功率低于水合氯醛組，但惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)及檢查后二次鎮(zhèn)靜發(fā)生率同樣低于水合氯醛組。姚圣杰等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定1 μg/kg 滴鼻在兒童心臟超聲檢查中的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg 滴鼻，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于后者。閔宇懿等[20]比較了右美托咪定2 μg/kg 滴鼻與咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg 靜脈注射在兒童CT 檢查中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法均具有較好的鎮(zhèn)靜效果，但右美托咪定組的鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意度更高、蘇醒時(shí)間更短、不良反應(yīng)更少。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，相較于咪達(dá)唑侖和水合氯醛，右美托咪定2.5 μg/kg 滴鼻用于兒童超聲檢查中的鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、維持時(shí)間及血氧飽和度降低、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于另外兩組[21]。

1.6 艾司氯胺酮

新型麻醉藥物艾司氯胺酮是氯胺酮家族中效價(jià)更強(qiáng)的右旋結(jié)構(gòu)，其兼具鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛催眠強(qiáng)度是消旋氯胺酮的2 倍，且具有起效迅速、半衰期短、對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響輕微、精神相關(guān)不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，可安全用于兒童鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛[22]。劉克等[23]的研究比較了右美托咪定 2 μg/kg 滴鼻與艾司氯胺酮 0.5 mg/kg 靜脈給藥在兒童增強(qiáng)CT 檢查中的鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可縮短鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和患兒蘇醒時(shí)間。目前，臨床上艾司氯胺酮用于兒童影像學(xué)檢查的研究有限，但其藥理特性和臨床優(yōu)勢(shì)決定了其應(yīng)用前景廣泛。

1.7 瑞馬唑侖

瑞馬唑侖是一種新型苯二氮卓類(lèi)化合物，具有起效快、維持時(shí)間短、代謝不依賴(lài)肝腎功能、無(wú)體內(nèi)蓄積、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)[24-25]。楊?？鄣萚26]的研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖0.3 mg/kg 靜脈注射在嬰幼兒心臟超聲檢查中的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于右美托咪定2 μg/kg 滴鼻，且可有效縮短蘇醒時(shí)間。但瑞馬唑侖目前仍處于三期臨床試驗(yàn)研究中，用于兒童鎮(zhèn)靜的研究報(bào)告較少，其給藥方式及安全性尚需臨床進(jìn)一步研究。

2 聯(lián)合用藥

近年來(lái)，臨床上不斷涌現(xiàn)出各種聯(lián)合用藥方式。聯(lián)合用藥既可充分發(fā)揮各藥物的作用和優(yōu)勢(shì)，又可減少用藥不良反應(yīng)。

2.1 咪達(dá)唑侖聯(lián)合用藥

2.1.1 咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定

咪達(dá)唑侖0.3～0.5 mg/kg 口服聯(lián)合右美托咪定2 μg/kg 滴鼻可為兒童MRI 檢查提供良好的鎮(zhèn)靜效果及平穩(wěn)的心率和呼吸[27-28]。Inserra 等[29]對(duì)199 例接受MRI 檢查的新生兒進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，分為咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg 滴鼻與右美托咪定3 μg/kg滴鼻單一用藥和聯(lián)合用藥組，3 組均采用咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg 滴鼻作為鎮(zhèn)靜失敗的補(bǔ)救措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖單一用藥組鎮(zhèn)靜起效較快、呼吸抑制發(fā)生率較高，右美托咪定單一用藥組起效較慢、呼吸抑制發(fā)生率較低，且兩個(gè)單一用藥組的鎮(zhèn)靜失敗率均較高，而聯(lián)合用藥組的鎮(zhèn)靜有效率高、呼吸抑制發(fā)生率低，可為新生兒MRI 檢查提供有效而安全的鎮(zhèn)靜效果。

2.1.2 咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在兒科MRI 檢查中使用0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚較單獨(dú)使用丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果更高，同時(shí)可有效降低氣道并發(fā)癥發(fā)生率，且不會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間[30-31]。

2.2 右美托咪定聯(lián)合用藥

2.2.1 右美托咪定聯(lián)合水合氯醛

金立等[32]的研究探討了右美托咪定聯(lián)合水合氯醛用于非發(fā)紺型先天性心臟病患兒CT 檢查鎮(zhèn)靜的適宜劑量，結(jié)果表明水合氯醛50 mg/kg 聯(lián)合右美托咪定1.0 g/kg 滴鼻的鎮(zhèn)靜效果確切，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響小，安全性高。胡菁華等[33]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定2 μg/kg 滴鼻聯(lián)合醫(yī)院藥劑科自行配置的10%水合氯醛糖漿0.5 ml/kg 口服應(yīng)用于兒童MRI 檢查中，較水合氯醛糖漿單一口服用藥的鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、MRI 檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間均較短，且呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

2.2.2 右美托咪定聯(lián)合丙泊酚

陳景暉等[34]比較了右美托咪定 0.3 μg/kg 聯(lián)合丙泊酚靜脈注射與10% 水合氯醛口服、丙泊酚靜脈注射單一用藥在兒童MRI 檢查中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥具有起效快、不良反應(yīng)少、安全性高、蘇醒快的優(yōu)勢(shì)。

2.2.3 右美托咪定聯(lián)合氯胺酮

謝祖丹等[35]選取91 例行MRI 檢查的兒童，研究右美托咪定與氯胺酮聯(lián)合滴鼻的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與右美托咪定2 μg/kg 聯(lián)合丙泊酚滴鼻相比，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮滴鼻對(duì)兒童心率的影響更小，鎮(zhèn)靜效果更佳，起效更快，安全性更高。朱建坡等[36]比較了右美托咪定聯(lián)合不同劑量氯胺酮（右美托咪定2 μg/kg+氯胺酮1 mg/kg、右美托咪定2 μg/kg+氯胺酮2 mg/kg、右美托咪定2 μg/kg）滴鼻在兒童MRI 檢查中的鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果表明2 μg/kg右美托咪定+2 mg/kg 氯胺酮起效更快、效果更佳、安全性更高。江敏[37]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定3 μg/kg 聯(lián)合艾司氯胺酮1 mg/kg 滴鼻在兒童MRI 檢查中鎮(zhèn)靜起效更快、效果更好且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.3 艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚

劉玉靜等[38]選取了行MRI 檢查的100 例1～6 歲兒童，研究艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果，對(duì)照組和試驗(yàn)組分別采用丙泊酚2.5 mg/kg 靜脈注射和艾司氯胺酮0.5 mg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg 靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，兩組均采用丙泊酚100 μg/（kg·min）靜脈泵注維持麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組維持用丙泊酚平均輸注速率和總用量、氣道不良事件發(fā)生率、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均低于丙泊酚單一用藥誘導(dǎo)組, 而兩組體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率、體動(dòng)反應(yīng)程度、MRI圖像質(zhì)量、蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間及恢復(fù)期間不良事件發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚具有較高的安全性和有效性。

3 小結(jié)

不同鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式不同，其效果和不良反應(yīng)發(fā)生率也不同。右美托咪定、艾司氯胺酮的臨床優(yōu)勢(shì)不容小覷，而新藥瑞馬唑侖的藥理學(xué)特性決定了其有望成為兒童影像學(xué)檢查較為理想的鎮(zhèn)靜用藥。聯(lián)合用藥可獲得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)靜效果，還可減少單一藥物的劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。無(wú)論選用何種藥物和給藥方式，檢查中均需要對(duì)兒童進(jìn)行嚴(yán)密觀察，尤其應(yīng)重視呼吸監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生缺氧，確保兒童的安全。