胡業(yè)建 賴逸貴※ 王 強(qiáng)

（1.陽江市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 陽江 529500；2.陽江市人民醫(yī)院腦病科，廣東 陽江 529500）

咳嗽多因邪犯肺金，肺失宣降，肺氣上逆而成?？人允切滦凸跔畈《痉窝?、慢性支氣管炎等疾病的常見癥狀。隨著外界環(huán)境的改變，咳嗽發(fā)病率逐年上升，據(jù)相關(guān)的研究［1］統(tǒng)計(jì)，目前慢性咳嗽的發(fā)病率為3%～5%，但在老齡人群中的發(fā)病率高達(dá)10%～15%。中醫(yī)學(xué)治療肺病歷史悠久?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸拔鍤馑　螢榭取?，明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·咳嗽論》云：“咳嗽者，必責(zé)之肺”，均指出了咳嗽的病位在肺。歷代大多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為治療咳嗽應(yīng)先從肺論治。然而，人體五臟六腑的病變，陰陽氣血失和，均可致肺之病變亦發(fā)為咳嗽。正如《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。肺司呼吸，攝取清氣，脾主運(yùn)化，谷氣化生于脾，肺脾同主氣，肺脾相合，共同維護(hù)人體的正常新陳代謝。故治肺不理脾，非其治也。

1 咳嗽從脾論治的依據(jù)

1.1 中醫(yī)對(duì)肺的認(rèn)識(shí)《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“肺管至肺分兩權(quán)，入肺兩葉，直貫到肺底皆有節(jié)”，指出了王清任肺分為兩大葉之見解，修正了《壽世傳真》認(rèn)為肺“形如懸磬，六葉兩耳，共八葉”的錯(cuò)誤看法。肺臟系統(tǒng)由肺葉、肺系、肺竅、肺經(jīng)以及相合的皮毛、大腸六部分組成。肺臟在五臟六腑中位置最高，覆蓋諸臟，故有華蓋之稱。肺在竅為鼻，其通過氣管及喉與肺相連，成為大氣呼吸出入人體的通路［2］。

《素問·五藏生成》說：“諸氣者，皆屬于肺”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“天氣通于肺”，揭示了肺的生理功能為主氣、司呼吸，是體內(nèi)外氣體交換的器官?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，認(rèn)為肺具有主行水、通調(diào)水道之功?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，指出肺氣具有治理調(diào)節(jié)肺之呼吸及全身之氣、血、水的作用，強(qiáng)調(diào)肺與人體臟腑的相互協(xié)調(diào)及統(tǒng)籌關(guān)系［3］。肺氣宣發(fā)，呼出體內(nèi)濁氣，并將津液及水谷精微布散及全身，充養(yǎng)形體，溫煦皮膚，潤澤皮毛；通過肺氣的肅降作用，吸入自然界清氣，與脾胃化生之谷氣融合滋養(yǎng)元?dú)?；并向?nèi)向下布散氣和津液，助心行血，通調(diào)水道，下輸濁液歸腎、膀胱［4］。

綜上所述，肺主治節(jié)，無非是肺的主氣功能在本系各個(gè)方面的體現(xiàn)，而且都是通過肺氣的宣發(fā)與肅降兩種運(yùn)動(dòng)形式來實(shí)現(xiàn)的，故肺的所有生理功能都以宣降來概括。

1.2 中醫(yī)對(duì)脾的認(rèn)識(shí)《難經(jīng)·四十二難》中云：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意”，《素問·靈蘭秘典論》說：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，指出了脾胃為受納及腐熟水谷的器官。《諸病源候論》云：“胃為水谷之海，主受盛飲食者也，脾氣磨而消之，則能食”，《素問·靈蘭秘典論》說：“小腸者，受盛之官，化物出焉”，古人認(rèn)為脾主運(yùn)化，實(shí)為小腸的消化吸收功能。清代沈明宗《金匱要略編注》說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”，《素問·痿論》說：“脾主身之肌肉”，脾胃納運(yùn)功能正常，則全身肌肉豐滿。

脾具有主運(yùn)化、主統(tǒng)血的生理功能。脾主運(yùn)化，水谷精微通過脾氣的推動(dòng)及激發(fā)，上輸?shù)叫姆紊癁闅?、血、津、液。脾居中焦，為人體水液代謝升降輸布的樞紐。脾喜燥惡濕，喜升惡陷，表現(xiàn)出以升清為順的生理特點(diǎn)。胃主通降，胃納脾運(yùn)，納運(yùn)相得，升降相因，成為一體。脾氣還有統(tǒng)攝血液在血脈中正常運(yùn)行的作用。

1.3 肺與脾在生理上密切相關(guān)《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“脾生肉，肉生肺”，提出了五行中“土生金”的理論。五行學(xué)說中認(rèn)為土生金，脾屬土，肺屬金，脾與肺之間為母子關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》認(rèn)為：“肺手太陰之脈，起于中焦”，從經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系上提出了肺經(jīng)起源于中焦脾土。脾胃運(yùn)化正常，則生化之源充足，為肺之經(jīng)氣的化生提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)［5］。

《醫(yī)宗必讀·脾胃后天本論》：“脾何以為后天之本？蓋嬰兒既生，一日不再食則饑，七日不食則腸胃涸絕而死。經(jīng)曰：安谷則昌，絕谷則亡。猶兵家之餉道也，餉道一絕，萬眾立散；胃氣一敗，百藥難施。一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也。故曰后天之本在脾”。脾胃為人體的消化器官，具有吸收、消化水谷及輸布精微物質(zhì)的作用，人體的生命活動(dòng)的繼續(xù)及氣血的充盈、五臟六腑功能的穩(wěn)定有序均依賴脾胃的運(yùn)化，故脾被稱為后天之本。肺氣得谷氣充養(yǎng)，肺主治節(jié)的功能才能正常發(fā)揮。

脾肺相生、互用，共同調(diào)節(jié)及促進(jìn)氣的生成有源與津液代謝有序?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”。肺主呼吸，吸入自然界的清氣；脾胃運(yùn)化水谷，化生谷氣，清氣與谷氣在肺中匯為宗氣，注于心脈以行五臟六腑，成為臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，故肺脾兩臟同為后天之氣的源泉?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。脾主運(yùn)化水濕，肺主布散津液，脾肺兩臟協(xié)調(diào)配合，相互為用，才能正常輸布津液代謝［6］。

2 脾失健運(yùn)致咳嗽發(fā)生

《醫(yī)學(xué)心悟》說：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙賻之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”，揭示了咳嗽的根源為內(nèi)外病邪犯肺，肺氣失宣發(fā)肅降，肺氣上逆所致。

《醫(yī)方考》：“脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日見羸弱矣”。若內(nèi)傷飲食、情志不遂、感受外邪、病后體虛等各種因素影響了脾的正常運(yùn)化，必然導(dǎo)致咳嗽等多種疾病的發(fā)生。

《脾胃論》說：“脾胃一虛，肺氣先絕”“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、氣短、氣上”。脾為肺之母，若脾運(yùn)化功能衰弱，化生氣血之源匱乏，水谷精微不能上輸養(yǎng)肺，必然會(huì)導(dǎo)致肺功能低下，而出現(xiàn)咳嗽、少氣懶言等肺氣虛的表現(xiàn)［7］。

脾氣通過升清來推動(dòng)人體津液的輸布是脾主運(yùn)化對(duì)水液代謝調(diào)節(jié)及樞轉(zhuǎn)的體現(xiàn)?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則生痰，故痰之化，無不在脾”，《素問病機(jī)氣宜保命集》云：“嗽是無聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也，咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動(dòng)于脾濕”，可見痰飲是導(dǎo)致咳嗽的直接病因。脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水液，濕聚成痰，隨三焦上犯于肺，肺失宣發(fā)肅降，肺氣上逆發(fā)為咳嗽。水液代謝的停聚多涉及脾肺兩臟，正如明朝醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀·痰飲》中云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。

脾失健運(yùn)不僅僅直接影響肺致肺氣上逆作咳，亦可影響其他臟器病變而發(fā)為咳嗽。張仲景云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪”。肝屬木，脾屬土，若肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾失健運(yùn)可出現(xiàn)肝脾同病。《醫(yī)理真?zhèn)鳌芬晃闹性疲骸坝衅薏《擞诜蛘?，如土病而傳于肝是也”，脾土壅遏，亦影響到肝氣的疏泄則可見土病傳木。肝氣以升發(fā)為順，肺氣以肅降為順，兩臟升降協(xié)調(diào)，促進(jìn)人體氣血津液的生成及輸布正常［8］。若邪壅脾土，郁阻肝膽氣機(jī)，木亢橫犯肺金，肺失宣降則發(fā)為咳嗽。若脾失健運(yùn)，肝氣郁結(jié)，心主血脈功能異常，導(dǎo)致血行壅滯，閉阻心脈，使肺失治節(jié)，影響肺的正常宣肅，肺氣上逆而咳。脾為后天之本，腎為先天之本，腎化生之元?dú)庖蕾嚻⑼吝\(yùn)化之水谷精微及谷氣充養(yǎng)；腎主水液代謝輸布，必須依賴脾氣的協(xié)調(diào)?！毒霸廊珪るs證謨·喘促》云：“肺為氣之主，腎為氣之根”，《仁齋直指方》指出：“腎氣虧虛，下元不固，藏納失職，氣不歸窟，致氣升上逆，或陰損于下，則孤陽浮于上，虛火上炎，或陽虛水泛為痰，上逆于肺致咳致喘也”。脾氣虛弱，不能協(xié)調(diào)腎臟，出現(xiàn)腎不納氣、主水功能失調(diào)、腎水不足，皆可導(dǎo)致肺的病變而咳。

3 調(diào)脾之法在治療咳嗽中的應(yīng)用

3.1 培土生金若肺的病變根源在于脾土，則通過補(bǔ)益脾土，使脾的運(yùn)化功能正常，以治療肺臟虧虛的病癥?！妒颐劁洝罚骸爸畏沃?，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金，咳嗽自已”。久治不愈之咳嗽，癥見咳嗽聲低，痰液清稀，少氣懶言，肢體沉重，大便溏，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)，辨證為脾肺氣虛者，治當(dāng)補(bǔ)脾益氣為主，方用香砂六君子湯、六君子湯、參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散由白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁組成?！短交菝窈蛣┚址健氛J(rèn)為其有“治脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心忪氣喘……”的作用。綜觀全方，具有補(bǔ)中氣、滲濕濁、行氣滯之功，并有保肺之效，是體現(xiàn)“培土生金”治法的常用方劑。故若脾肺虧虛夾濕之咳嗽，方宜參苓白術(shù)散加減。

3.2 清陽明泄肺熱《素問·天元紀(jì)大論》曰：“陽明之上，燥氣主之”，五運(yùn)六氣理論認(rèn)為陽明為燥氣所化，肺為燥氣之主也［9］。若火燥傷陽明，陽明燥火必犯肺金，肺失宣發(fā)肅降，則肺氣上逆發(fā)為咳嗽。若壯熱面赤，煩渴引飲，咳喘，汗出惡熱，脈洪大有力者，考慮為陽明熱盛，火邪克金，致肺胃氣陰兩傷，治予清陽明，益津氣，宜白虎湯。方中石膏清胃熱，知母養(yǎng)陰，甘草粳米益氣養(yǎng)胃，《本草正義》云：“知母寒潤，止治實(shí)火，瀉肺以泄壅熱，肺癰燥咳宜之”，認(rèn)為知母能治燥咳，甘草亦有止咳化痰之效，也是治療咳嗽的常用藥。故該方可治陽明燥火犯肺、氣陰兩虛之咳嗽。若胃陰被劫，不能正常輸津于肺，出現(xiàn)肺胃陰虛，氣機(jī)上逆之咳嗽者，宜麥門冬湯。方中重用麥冬為君，清肺胃之虛熱，補(bǔ)肺胃之津，人參、甘草、粳米、大棗益氣養(yǎng)胃，胃津充沛，自能潤肺，亦體現(xiàn)了“培土生金”之法。

3.3 醒脾理肺脾為生痰之源，肺為貯痰之器。脾肺功能異常，常致津液代謝異常疾病發(fā)生。若脾虛不運(yùn)，濕困聚為痰飲，上犯于肺，肺氣上逆則發(fā)為咳喘?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相盛，中外皆傷”?！端貑枴た日摗吩唬骸捌浜嬍橙胛?，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。若是寒邪內(nèi)傷，痰飲內(nèi)生，由脾及肺，致肺氣不宣，發(fā)為咳喘，治當(dāng)溫中化飲、宣肺止咳，方用理中湯合射干麻黃湯；若肝氣不舒，脾不運(yùn)濕，氣失宣行，氣郁津凝，痰飲停肺，發(fā)為咳嗽，治當(dāng)理氣化痰止咳，方用二陳湯合半夏厚樸湯；若兼見煩熱咳嗽者，治當(dāng)宣肺化飲、清熱除煩，方用厚樸麻黃湯合小柴胡湯；若外邪入內(nèi)，脾胃運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)生，致三焦水液代謝異常，影響肺氣宣發(fā)肅降而發(fā)為咳嗽，治宜暢三焦、健脾胃、調(diào)肺氣，方用三仁湯加減；若脾腎陽虛，水濕不運(yùn)，水飲上犯肺臟之咳嗽，治當(dāng)溫陽利水，方用真武湯。

4 驗(yàn)案舉隅

許某，男，64歲。2019年12月3日初診。患者有慢性支氣管炎3 年?？淘\：反復(fù)咳嗽，咳白痰，痰多，動(dòng)則氣促，胸悶納呆，頭身困倦，大便稀，舌質(zhì)淡紅、舌體胖大，苔白膩，脈細(xì)，辨證為脾肺氣虛、痰濕內(nèi)停，病屬脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，清陽不升，肺臟失養(yǎng)，治當(dāng)健脾益肺、止咳化痰，方用三拗湯合參苓白術(shù)散加減。藥用：麻黃10 g，苦杏仁10 g，法半夏15 g，橘紅15 g，茯苓12 g，烏梅10 g，炙甘草5 g，人參10 g，薏苡仁15 g，砂仁6 g，桔梗15 g，白扁豆15 g，白術(shù)10 g，山藥12 g。3劑，日1劑，水煎至200 mL，早晚溫服。

12 月16 日二診：服上藥后，咳嗽、咳痰較前減輕，胸悶納呆、頭身困倦明顯緩解，脈細(xì)，守前方14劑，諸癥痊愈。

按語：本案咳嗽病位當(dāng)責(zé)之于脾肺?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗氛f：“百病皆由脾胃衰而生也”，指出了咳嗽病變與脾胃虛衰有關(guān)，故本案治療重在調(diào)脾。選參苓白術(shù)散益氣健脾、祛濕升清，合三拗湯宣肺止咳，全方使脾氣健旺，肺治節(jié)正常，則痰濕除，咳嗽止，諸癥自除。

脾為后天之本，在肺系疾病的辨治中占有舉足輕重的地位。脾臟自身或者與其他臟器功能的失調(diào)導(dǎo)致體內(nèi)多種病理物質(zhì)產(chǎn)生，影響了肺的宣發(fā)肅降而導(dǎo)致咳嗽。文章通過闡明脾與咳嗽存在的生理及病理的相互聯(lián)系，認(rèn)為脾失健運(yùn)是咳嗽的重要病機(jī)，提出了培土生金、清陽明泄肺熱、醒脾理肺的治法。治肺勿忘調(diào)脾，方能取得佳效。