劉明月 王素美

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 泰安 271000）

糖尿病腎病是糖尿病日久，未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，損壞腎小球和腎小管結(jié)構(gòu)，影響腎小球?yàn)V過功能，蛋白質(zhì)從腎小球?yàn)V出，可見蛋白尿；影響腎小管重吸收功能，可致多尿的一種病證。糖尿病腎病是依據(jù)尿白蛋白升高和（或）預(yù)估腎小球?yàn)V過率下降，同時(shí)排除其他慢性腎臟疾病而做出的診斷［1］。其臨床表現(xiàn)主要是不同程度的蛋白尿及腎功能的進(jìn)行性減退。糖代謝異常、腎臟血流動力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子的作用、遺傳因素是糖尿病腎病主要的發(fā)病機(jī)制。糖尿病腎病具體分為5 期：Ⅰ期主要是腎小球高濾過期；Ⅱ期是正常白蛋白尿期，病理改變主要為腎小球基底膜增厚及系膜基質(zhì)增多；Ⅲ期是早期糖尿病腎病期，出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿，尿蛋白排泄率持續(xù)在20～200 μg/min；Ⅳ期是臨床糖尿病腎病期，尿蛋白排泄率＞200 μg/min（相當(dāng)于每天尿蛋白總量＞0.5 g）；Ⅴ期是腎功能衰竭期，多出現(xiàn)重度高血壓病、低蛋白血癥、水腫，甚至尿毒癥等。西醫(yī)對于本病的治療，早期主要是控制飲食（低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白）、控制血糖、控制血壓、調(diào)脂等，當(dāng)發(fā)展至終末期時(shí)，則需要腎臟透析和移植，因腎源不足、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)多、治療難度大等，導(dǎo)致糖尿病腎病患者死亡人數(shù)增加。而許多中醫(yī)學(xué)者在治療糖尿病腎病時(shí)，依據(jù)整體觀念和辨證論治，采用中醫(yī)外治法，以減輕臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量。文章將近年來應(yīng)用中醫(yī)外治法治療糖尿病腎病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)古籍《圣濟(jì)總錄》中記載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”?！鹅`樞·五變》云：“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。《血證論》中提出：“瘀血化水，亦發(fā)為腫。是血病而不離乎水者也”。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，糖尿病腎病的病因主要有稟賦不足、五臟柔弱、飲食不節(jié)、勞逸過度、情志失調(diào)、外感六淫及失治誤治等。在病機(jī)方面，主要是本虛標(biāo)實(shí)，以肺、脾、腎虛為本，尤以腎虛為主，日久陰陽兩虛，瘀血、痰濁、水濕為標(biāo)，瘀血貫穿疾病始終。李曉萍［2］總結(jié)本病的病因病機(jī)為稟賦缺失，臟腑柔弱；飲食不節(jié)，積熱傷津；情志失調(diào)，郁火傷陰；勞逸過度，腎精虧損；失治誤治，延誤病機(jī)。提出糖尿病腎病的主要病理因素之一是“瘀”，氣虛、陰虛、氣滯、陽虛和久病是“瘀”形成的主要原因。盧潤生等［3］通過整理秦漢至明清的中醫(yī)著作，總結(jié)該病的病機(jī)以脾腎虧虛為主，初期、中期以脾氣虛、腎陰虛為主，病久陰損及陽，出現(xiàn)陽虛證候，甚至氣血陰陽皆虛。作者認(rèn)為因各醫(yī)家對本病的病因病機(jī)認(rèn)識有所不同，導(dǎo)致本病缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型，在治療時(shí)未形成規(guī)范的辨證體系，因此還需進(jìn)一步探討研究。

2 外治方法

2.1 艾灸療法艾灸屬于中醫(yī)針灸療法中的灸法，是用艾絨制成的艾炷或艾條等點(diǎn)燃后產(chǎn)生熱量，刺激體表穴位或特定部位，以達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛、補(bǔ)益強(qiáng)壯的作用，從而防病治病。有研究［4］表明，艾灸療法具有保護(hù)胰島β 細(xì)胞的作用，可促進(jìn)胰島素分泌，延緩葡萄糖吸收，抑制糖異生，促進(jìn)糖原合成及外周組織對葡萄糖的利用。

蘇秀海認(rèn)為糖尿病腎病在Ⅳ期時(shí)證屬脾腎虧虛，多兼有水腫、腰膝酸軟等表現(xiàn)，在此期應(yīng)用艾灸治療，可鼓舞腎陽、疏通經(jīng)絡(luò)，改善患者癥狀；同時(shí)久病腎絡(luò)瘀阻，腎小球?yàn)V過率逐漸下降，故應(yīng)用艾灸治療，可補(bǔ)益腎陽、活血通絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)，有助于腎氣功能恢復(fù)正常，延緩腎小球?yàn)V過率下降［5］。費(fèi)愛華［6］將篩選出的早期糖尿病腎病患者隨機(jī)分為2 組，對照組給予糖尿病基礎(chǔ)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加艾灸治療，治療組治療后尿白蛋白排泄率（UAER）、一氧化氮（NO）下降較對照組顯著，經(jīng)過研究得出艾灸可能通過降低NO 水平，糾正早期糖尿病腎病腎血流動力學(xué)的異常來達(dá)到延緩糖尿病腎病進(jìn)展的作用。徐梅秀［7］用艾灸聯(lián)合中藥藥浴治療糖尿病腎病水腫效果顯著，在艾灸治療中，選擇氣海、水分、關(guān)元、足三里、涌泉5 個(gè)穴位，對氣海與水分實(shí)施瀉法治療；對其余3 個(gè)穴位實(shí)施補(bǔ)法治療，在施灸后將穴位及時(shí)快速地按壓住，使熱感繼續(xù)滲入穴位內(nèi)部，結(jié)果證明運(yùn)用艾灸治療可以促進(jìn)藥浴藥物快速發(fā)揮效果，二者聯(lián)用可盡快緩解與減輕糖尿病腎病的水腫癥狀。黃海等［8］將48 例早期糖尿病腎病患者分為對照組和觀察組，各24例，對照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予纈沙坦，觀察組則在此基礎(chǔ)上加用艾灸療法，治療4 周后，通過對比24 h 尿量、24 h 尿蛋白定量、尿微量白蛋白（MA）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋（TRF）、尿α1 微球蛋白（A1M）、尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）水平，得出結(jié)論，艾灸聯(lián)合纈沙坦治療能夠有效降低早期糖尿病腎病患者M(jìn)A 排泄，減輕腎臟損傷。劉焱等［9］認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)是腎氣虧虛，主要病理環(huán)節(jié)是瘀血阻絡(luò)，采用溫和灸腎俞、氣海以益氣補(bǔ)腎固其本，用血塞通輸注以祛瘀通絡(luò)治其標(biāo)，標(biāo)本雙治，經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)用可明顯改善早期糖尿病腎病的臨床癥狀，降低蛋白尿。

通過閱讀文獻(xiàn)，作者得出結(jié)論，用艾灸聯(lián)合其他方法治療糖尿病腎病，在減輕癥狀、改善觀察指標(biāo)、延緩進(jìn)展等方面較單一用藥效果顯著，值得進(jìn)一步推廣和深入研究。但糖尿病患者易出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變，痛覺、觸覺等感覺異常，在艾灸時(shí)醫(yī)者可將手置于患者施灸部位感知溫度，并及時(shí)詢問患者獲得反饋，以防燙傷；其次艾灸治療雖簡便易行，但燃燒艾條或艾炷等產(chǎn)生的煙霧至今仍未能得到很好的處理，使部分患者難以接受而拒絕使用本法治療，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，期待在此方面有進(jìn)一步的探索。

2.2 中藥灌腸灌腸療法最早見于《傷寒雜病論·辨陽明病脈證并治》，用來治療結(jié)腸和直腸津枯便秘［10］。腎臟與腸道有密不可分的關(guān)系，藥物在結(jié)腸內(nèi)被分解成小分子營養(yǎng)物質(zhì)后透過結(jié)腸黏膜進(jìn)入血液、淋巴液，使肌酐（Cr）、BUN從腸道排出，從而減輕腎臟負(fù)擔(dān)［11］。糖尿病腎病患者由于腎臟受到損傷，會產(chǎn)生一些毒素，這些有害物質(zhì)在體內(nèi)蓄積日久會加快疾病的進(jìn)展，用中藥灌腸法可使藥物直達(dá)腸道，腸道可充分吸收中藥中的成分而將毒素排出，且避免藥物經(jīng)過肝臟代謝，減輕對肝臟的損傷并保證藥物的濃度及療效。同時(shí)腸道菌群的生長與繁殖可受到灌腸藥物中有效成分的影響，使腸道內(nèi)蛋白質(zhì)的分解受到抑制，腸道內(nèi)有毒物質(zhì)的生成減少［12］。

陳美玲等［13］共檢索出248篇文獻(xiàn)，最終納入8個(gè)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，將篩選出的Ⅳ期糖尿病腎病患者分為對照組和治療組，對照組予以常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥灌腸療法，最終得出結(jié)論，在提高總有效率，降低24 h尿蛋白定量、SCr、BUN等方面，西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合中藥灌腸效果更佳，且通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，大黃、蒲公英、牡蠣為灌腸方中的常用中藥。許海燕等［14］在評價(jià)中藥灌腸治療糖尿病腎病的有效性和安全性中得出結(jié)論，在降低24 h 尿蛋白定量、BUN、Cr，提高有效率方面，中藥灌腸優(yōu)于中成藥、常規(guī)治療、腸道吸附劑等治療方法。郭明明等［15］認(rèn)為糖尿病腎病以陽氣虧虛、瘀血濕毒阻滯為病機(jī)，以生大黃、蒲公英、煅牡蠣、制附子、丹參組成益腎排毒灌腸液，觀察加用本方灌腸和常規(guī)西醫(yī)治療糖尿病腎病的效果，得出加用灌腸方在改善腎功能、延緩糖尿病腎病的進(jìn)展方面效果顯著的結(jié)論。陳茜等［16］將符合糖尿病腎病IV 期診斷的患者隨機(jī)分為對照組和治療組，在給予降糖和口服貝那普利治療的基礎(chǔ)上，治療組加用糖腎灌腸方（丹參、生大黃、澤瀉、煅牡蠣、槐花、黃芩、附片），治療后得出結(jié)論，治療組對糖尿病腎?、羝诘男Ч麅?yōu)于對照組，在降低空腹血糖、血壓、24 h 尿蛋白定量和改善腎功能方面效果更加顯著。馬德睿等［10］通過觀察大黃附子湯加減［制附子、黃芪、大黃（后下）、槐花、益母草、川芎、煅牡蠣］灌腸對糖尿病腎病中晚期患者腎功能的影響，得出結(jié)論，加用大黃附子湯加減灌腸的治療組的中醫(yī)證候積分、Cr、BUN、24 h 尿蛋白定量均較對照組下降明顯。且分析本方以扶陽、活血、解毒、通大便、利小便為主，并未依據(jù)糖尿病腎病中晚期的病機(jī)來滋陰。其認(rèn)為滋陰易留邪，陰陽互根互用，陽回陰自存，陽益固，見效快。糖尿病腎病發(fā)展至終末期時(shí)會出現(xiàn)腎衰竭，李曉麗［17］觀察黃芪桂枝五物湯聯(lián)合灌腸治療慢性腎衰竭患者，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯灌腸，中藥灌腸方組成為六月雪、生大黃、生牡蠣、蒲公英、生甘草，治療后試驗(yàn)組血紅蛋白（Hb）高于對照組，SCr、BUN、血尿酸較對照組低。趙晨男等［12］認(rèn)為糖尿病腎病患者本就正氣虧虛，而中藥灌腸法屬于瀉法，會加重正氣損傷，故建議在中藥灌腸時(shí)配合中藥內(nèi)服調(diào)理，使驅(qū)邪而不傷正，扶正而不留邪。

通過總結(jié)上述文獻(xiàn)，可知灌腸方中應(yīng)用的藥物主要為大黃、蒲公英和牡蠣。大黃瀉下攻積、清熱利濕、涼血解毒，可排泄腸道中的毒素；糖尿病腎病以瘀血貫穿疾病始終，大黃可逐瘀通經(jīng)，去除瘀血。蒲公英清熱解毒利濕，促進(jìn)濕毒排泄。牡蠣收斂固澀，防止大黃、蒲公英損傷正氣、排泄過度致脫肛，且煅牡蠣收斂作用較生牡蠣更強(qiáng)。

應(yīng)用中藥灌腸法治療糖尿病腎病時(shí)，主要在降低蛋白尿、改善腎功能方面取得了一定效果，但多數(shù)文獻(xiàn)未提及中藥灌腸法治療糖尿病腎病的不良反應(yīng)，對此法的安全性缺乏系統(tǒng)的論述，還需進(jìn)一步探討研究。

2.3 耳穴壓豆耳穴壓豆是將中藥王不留行子、決明子等置于0.6 cm×0.6 cm 的小塊膠布中央，根據(jù)中醫(yī)辨病辨證選取耳穴，將其對準(zhǔn)耳穴貼緊并由輕到重適當(dāng)按揉，使患者出現(xiàn)酸麻脹痛感?！爸T病于內(nèi)，必形于外”，腎為先天之本，與其他四臟關(guān)系密切，腎開竅于耳，耳穴與身體內(nèi)的臟腑經(jīng)絡(luò)相通應(yīng)，可通過刺激局部以達(dá)調(diào)理整體的作用?！鹅`樞·口問》記載“耳者，宗脈之所聚也”，故可調(diào)節(jié)臟腑及經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行，使氣血通暢，以此來達(dá)到治療或輔助治療疾病的目的。耳穴壓豆不需要破皮針刺，簡單方便，不良作用少，花費(fèi)少，病患易于接受。于國俊等［18］探究耳穴壓豆聯(lián)合艾灸治療2 型糖尿病腎病水腫的臨床效果，對照組給予常規(guī)降血壓、利尿治療，觀察組則在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用耳穴壓豆聯(lián)合艾灸治療。治療后，觀察組在水腫消除、腎功能指標(biāo)降低、蛋白尿現(xiàn)象減少方面效果更好。郭熙營［19］在觀察耳穴敷貼法治療糖尿病腎病的效果時(shí)，取肝、腎、內(nèi)分泌、膽、三焦、胰、腎上腺等穴位，經(jīng)治療得出結(jié)論，治療組臨床癥狀體征、24 h 尿微量白蛋白水平較對照組明顯減輕和降低。姚玉紅等［20］將符合Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病的180 例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組給予氯沙坦鉀，觀察組給予扶元散加減聯(lián)合耳穴壓豆治療，治療后得出予扶元散加減聯(lián)合耳穴壓豆可明顯改善Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病的臨床效果的結(jié)論。

通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)關(guān)于耳穴壓豆治療糖尿病腎病的研究較少，對本病的治療效果缺乏大數(shù)據(jù)的支持，還需要更多深入和創(chuàng)新研究。同時(shí)，作者在臨床上得到多數(shù)患者關(guān)于耳穴貼易脫落問題的反饋，夏天出汗多時(shí)更易脫落，對治療效果會產(chǎn)生一定的影響，期待可以探索出解決這一問題的方法。

3 總結(jié)

上述中醫(yī)外治法多在糖尿病腎病早期應(yīng)用，此時(shí)治療還有逆轉(zhuǎn)的可能性，當(dāng)進(jìn)展到糖尿病腎病晚期時(shí)，病情嚴(yán)重，花費(fèi)大，治療難度增加，病死率高。隨著醫(yī)學(xué)和人們思想的不斷進(jìn)步，中醫(yī)外治法在臨床及生活中的應(yīng)用逐漸被大眾認(rèn)可，對中醫(yī)外治法應(yīng)用于糖尿病腎病的研究也越來越多，使醫(yī)生能夠?qū)ζ溆懈茖W(xué)、更全面的認(rèn)識。但也存在一些問題值得我們思考：（1）糖尿病腎病的中醫(yī)辨證分型眾說紛紜，沒有統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，致使應(yīng)用中醫(yī)外治法治療本病時(shí)沒有規(guī)范的辨證依據(jù)。（2）中醫(yī)外治法具體操作方法的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性對結(jié)果會有一定的影響，還需要研究者進(jìn)一步詳細(xì)闡明具體操作及注意事項(xiàng)。（3）樣本數(shù)量小、觀察時(shí)間短等問題使研究者無法動態(tài)地觀察治療后疾病的變化，不能全面深入地了解治療效果，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果可信度降低。（4）從目前檢索閱讀的文獻(xiàn)來看，中醫(yī)外治法對本病的研究多局限在臨床效果方面，對疾病治療機(jī)制的研究不夠深入，還需要進(jìn)一步完善研究。

中醫(yī)外治法從古沿用至今，不斷發(fā)展、完善，期待研究者可以進(jìn)一步深入探索，獲取更充分的理論和臨床支持，為中醫(yī)外治法治療糖尿病腎病提供新思路，以獲得新進(jìn)展。