楊莉

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，使得網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域也不斷滲透，如遠(yuǎn)程會(huì)診、網(wǎng)上預(yù)約診療、移動(dòng)支付等等。網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的應(yīng)用，在給百姓看病提供便利的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)院管理、內(nèi)部控制提出了新的要求。由此可見，提升醫(yī)院管理水平，提高內(nèi)部控制管理能力，對(duì)公立醫(yī)院穩(wěn)定健康發(fā)展起著關(guān)鍵性作用。

一、公立醫(yī)院構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”內(nèi)部控制體系的意義

（一）降低醫(yī)院內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)

在公立醫(yī)院傳統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)模式下，業(yè)務(wù)開展過程中存在需要人為判定的流程節(jié)點(diǎn)，而人為判定就存在著一定的主觀性，會(huì)因?yàn)橹饔^因素的存在對(duì)判定過程產(chǎn)生影響，從而對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差；也有因管理手段落后而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，如固定資產(chǎn)在科室間的使用調(diào)配，只是科室間登記，沒有聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)籌的管理；衛(wèi)生耗材只是在耗材管理總倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行出入庫(kù)管理，沒有建立科室二級(jí)庫(kù)管理，管理模式不夠精細(xì)化等；也存在沒有嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)流程進(jìn)行執(zhí)行和審批，業(yè)務(wù)流程控制不嚴(yán)密。

公立醫(yī)院通過建立數(shù)據(jù)互通的平臺(tái)和更多元化的模塊，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管控，分配權(quán)限，控制權(quán)限，將流程嵌入系統(tǒng)或者采取線上審批，嚴(yán)格執(zhí)行審批程序，可以客觀地規(guī)避人為的主觀判斷帶來的風(fēng)險(xiǎn)，也將降低傳統(tǒng)運(yùn)行模式下產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)；通過網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，讓數(shù)據(jù)互通，實(shí)現(xiàn)信息共享，數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)一管理，修改留有痕跡，在大數(shù)據(jù)分析下能更方便、更直觀地查找工作過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，從而及時(shí)做出應(yīng)對(duì)措施加以修正，來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少損失[1]。

（二）提高醫(yī)院工作效率與便民化程度

網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是其高效的信息傳遞作用，當(dāng)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)參與到公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)中，信息的快速傳遞，醫(yī)療內(nèi)容的精確表達(dá)，將使原有的煩瑣工作更簡(jiǎn)潔化，提高醫(yī)生的工作效率，也縮短患者的等待時(shí)間，如移動(dòng)支付的普及，方便患者結(jié)算，縮短排隊(duì)結(jié)算等待時(shí)間；床邊結(jié)算的開展，也給住院患者提供了更人性化的服務(wù)；電子報(bào)告的應(yīng)用，患者不用隨身攜帶保管紙質(zhì)報(bào)告，醫(yī)生也能更快速方便地在電腦中調(diào)閱查看；特別是在疫情的特殊時(shí)期，遇到特殊情況，出門看病不方便時(shí)，在網(wǎng)上搭建醫(yī)患平臺(tái)，對(duì)于簡(jiǎn)易的病癥或者慢性病開藥等情況，給患者提供了一定的醫(yī)療保障，醫(yī)患之間的簡(jiǎn)易溝通更方便順暢，解決了部分患者的就醫(yī)需求。

（三）保障“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的合法化

電子病歷、移動(dòng)支付、遠(yuǎn)程會(huì)診、網(wǎng)上問診、開藥等網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的介入，在提高公立醫(yī)院的管理水平和方便患者就醫(yī)的同時(shí)，公立醫(yī)院原有的運(yùn)營(yíng)模式和業(yè)務(wù)流程勢(shì)必會(huì)受到一定程度的影響，從而產(chǎn)生改變，而及時(shí)更新各項(xiàng)業(yè)務(wù)的制度和流程作為內(nèi)控工作中的重要組成部分，要求所產(chǎn)生變化的業(yè)務(wù)都需要及時(shí)更新相關(guān)制度和流程。

例如電子病歷的應(yīng)用就需要轉(zhuǎn)變病歷管理模式，對(duì)電子病歷的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、傳遞、安全、保密等，都要相較在傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的制度流程管理上有所改進(jìn)和優(yōu)化；為了給人民群眾看病帶來便利而產(chǎn)生的網(wǎng)上問診、開藥業(yè)務(wù)，由于其與線下模式的不同，為保障人民群眾的看病需求，公立醫(yī)院就要對(duì)網(wǎng)上問診的業(yè)務(wù)加以規(guī)范限制，嚴(yán)格審核醫(yī)生準(zhǔn)入資質(zhì)，劃定網(wǎng)上開藥范圍，在合法合規(guī)的范圍內(nèi)開展，讓“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在健康的環(huán)境下發(fā)展。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下公立醫(yī)院內(nèi)控問題

（一）缺乏全局意識(shí)

公立醫(yī)院內(nèi)控管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，內(nèi)控管理滲透在醫(yī)院管理的各項(xiàng)業(yè)務(wù)開展中，單位層面包括內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)組成、內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)運(yùn)行、規(guī)范權(quán)力運(yùn)行、內(nèi)部控制相關(guān)問題整改、政府會(huì)計(jì)改革；業(yè)務(wù)層面除了原有的預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、政府采購(gòu)業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理六大業(yè)務(wù)外，還包括醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研業(yè)務(wù)、醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)、信息化建設(shè)等共十二大業(yè)務(wù)，這就要求公立醫(yī)院對(duì)于內(nèi)控制度的建設(shè)和管理要有全局意識(shí)，全面把握業(yè)務(wù)開展的過程和情況[2]。

內(nèi)控作為一把手工程，要有正確的方向?qū)颍?guī)范各項(xiàng)業(yè)務(wù)開展流程，嚴(yán)格執(zhí)行各崗位職責(zé)，對(duì)于不相容業(yè)務(wù)和不相容崗位的設(shè)置要做到適當(dāng)分離，且關(guān)鍵崗位要相互制約，確保制度執(zhí)行和業(yè)務(wù)開展過程中的相互制衡，使得公立醫(yī)院業(yè)務(wù)在有序健康的環(huán)境下開展。

（二）內(nèi)控體系不完善

內(nèi)控制度作為醫(yī)院管理一個(gè)制度，大家對(duì)于單獨(dú)提煉出的這個(gè)概念還是比較不熟悉，存在理解不全面、執(zhí)行不到位的問題，而且每年一次的內(nèi)控報(bào)告上報(bào)，以及內(nèi)控“回頭看”工作都是下達(dá)任務(wù)到內(nèi)控牽頭部門。

在公立醫(yī)院中就存在任務(wù)下發(fā)到哪個(gè)業(yè)務(wù)管理部門，這項(xiàng)任務(wù)就是這個(gè)業(yè)務(wù)管理部門的工作，與其他業(yè)務(wù)管理部門無關(guān)，這就是內(nèi)控培訓(xùn)不到位，各業(yè)務(wù)管理部門內(nèi)控意識(shí)薄弱的體現(xiàn)。

為適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展和人民群眾的健康需求的變化，以及符合上級(jí)部門對(duì)公立醫(yī)院的關(guān)于不斷提升管理的要求，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)也會(huì)做出變化，需要不斷更新和完善制度、流程，由于習(xí)慣于固有的操作流程和業(yè)務(wù)模式，就會(huì)存在為了方便省事或者習(xí)慣難以轉(zhuǎn)變，制度和流程更新不及時(shí)的問題，新環(huán)節(jié)沒有以新制度為規(guī)范。如此使得內(nèi)控管理未能有效落實(shí)，制度建設(shè)不完善，舊制度跟不上新業(yè)務(wù)的發(fā)展，會(huì)存在內(nèi)控薄弱環(huán)節(jié)，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增大。

（三）醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)不健全

醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)屬于公立醫(yī)院內(nèi)控信息系統(tǒng)層面建設(shè)內(nèi)容，為方便上級(jí)部門統(tǒng)一管理，提升決策能力，內(nèi)控報(bào)告中要求公立醫(yī)院接入政府會(huì)計(jì)制度做賬統(tǒng)一平臺(tái)，其出發(fā)點(diǎn)和思路是好的，但公立醫(yī)院由于其單位性質(zhì)和業(yè)務(wù)的特殊性，各項(xiàng)業(yè)務(wù)繁多且復(fù)雜，醫(yī)療業(yè)務(wù)體量龐大，這就要求有比較適用的、反應(yīng)快速的系統(tǒng)作為支撐，來核算公立醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。

但是就目前的情況來看，以本地區(qū)為例，其建立的政府的統(tǒng)一的核算平臺(tái)，就存在網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)還不夠成熟，以及運(yùn)行較慢的情況，對(duì)于業(yè)務(wù)體量龐大的公立醫(yī)院來說在既定的周期內(nèi)難以完成核算工作，將影響管理層及時(shí)掌握醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況[3]。

當(dāng)前公立醫(yī)院普遍運(yùn)行的是核算型的財(cái)務(wù)系統(tǒng)，核算型的財(cái)務(wù)系統(tǒng)也是財(cái)務(wù)系統(tǒng)管理的基礎(chǔ)和重要依托。但是隨著公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的開展，網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展，對(duì)財(cái)務(wù)管理的要求也逐步提高，僅僅是核算型的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的需求，財(cái)務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)要求不斷提高，要從財(cái)務(wù)核算型系統(tǒng)向財(cái)務(wù)管理型系統(tǒng)轉(zhuǎn)變和提升，進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)。不成熟的核算系統(tǒng)運(yùn)用，或者預(yù)算、報(bào)銷、內(nèi)控等系統(tǒng)的未啟用，都將降低會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，存在主觀控制上的風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)務(wù)管理效率下降，醫(yī)院管理效率低下。

（四）信息“孤島”問題

信息“孤島”是指相互之間在功能上不關(guān)聯(lián)、信息不共享互換、信息與業(yè)務(wù)流程和應(yīng)用相互脫節(jié)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)。在公立醫(yī)院的管理中，由于各大類業(yè)務(wù)之間的差異性，對(duì)信息系統(tǒng)的要求不同，使用的各種軟件也不盡相同，如部門預(yù)算管理系統(tǒng)、部門決算管理系統(tǒng)、政府會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)等未嵌入公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)及其內(nèi)部控制流程的系統(tǒng)，不同軟件之間就存在信息不相通，數(shù)據(jù)之間存在壁壘，統(tǒng)計(jì)方法口徑不一致的問題。

信息“孤島”問題的存在，會(huì)導(dǎo)致同一個(gè)指標(biāo)，因?yàn)槭褂密浖煌瑪?shù)據(jù)抓取方式存在差異，最后出現(xiàn)有差異的結(jié)果。結(jié)果不同，有可能是數(shù)據(jù)漏洞、統(tǒng)計(jì)方法不夠科學(xué)，也可能是系統(tǒng)技術(shù)不夠成熟存在的誤差等。公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)繁多，數(shù)據(jù)量巨大，各系統(tǒng)中基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息之間缺乏有效的聯(lián)系和共享，數(shù)據(jù)冗余，同樣的指標(biāo)在不同的系統(tǒng)中反復(fù)出現(xiàn)，會(huì)降低數(shù)據(jù)處理效率，降低管理效率；而不同部門反復(fù)統(tǒng)計(jì)同一個(gè)指標(biāo)，也會(huì)降低工作效率，浪費(fèi)人力資源，判斷準(zhǔn)確率也隨之下降，影響醫(yī)院管理層的決策。

三、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下公立醫(yī)院內(nèi)控改進(jìn)策略

（一）增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控意識(shí)

內(nèi)控作為一把手工程，公立醫(yī)院管理層就要重視內(nèi)控工作，明確內(nèi)控不是一個(gè)概念也不是一句口號(hào)，而是一項(xiàng)制度需要切實(shí)執(zhí)行的工作，其可以控制公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，把控醫(yī)院的規(guī)范化發(fā)展，提升醫(yī)院醫(yī)療水平，以更好地為人民服務(wù)。

為增強(qiáng)醫(yī)院職工的內(nèi)控意識(shí)，公立醫(yī)院可以定期組織內(nèi)控培訓(xùn)，加強(qiáng)各業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人的內(nèi)控認(rèn)識(shí)，而不是為了完成內(nèi)控報(bào)告，按照要求的會(huì)議次數(shù)和培訓(xùn)次數(shù)而應(yīng)付式的開展，要重視內(nèi)控管理工作。

對(duì)于開展內(nèi)控管理工作中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，要及時(shí)組織相關(guān)科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，提出改進(jìn)方法，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，降低風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)部門巡視中發(fā)現(xiàn)的問題，要組織全院進(jìn)行學(xué)習(xí)，在今后的工作開展中注意避免出現(xiàn)類似問題，查缺補(bǔ)漏，從問題中吸取教訓(xùn)，改進(jìn)各項(xiàng)制度，完善工作流程[4]。

（二）構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”內(nèi)控體系

網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)介入到公立醫(yī)院管理中，雖然會(huì)帶來新的風(fēng)險(xiǎn)，但是查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)正是內(nèi)控管理中要做的重要工作。當(dāng)公立醫(yī)院借助網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，控制業(yè)務(wù)發(fā)生成本，把握業(yè)務(wù)開展的發(fā)展方向；明確臨床科室、財(cái)務(wù)部門、信息部門等各部門、各層級(jí)、各類型人員之間的權(quán)限，有效控制職工的崗位職權(quán)；也可以將業(yè)務(wù)規(guī)則流程嵌入在系統(tǒng)中，規(guī)范職工工作中的行為，使其在制度規(guī)則內(nèi)，更規(guī)范地開展業(yè)務(wù)；同時(shí)規(guī)范業(yè)務(wù)流程，使業(yè)務(wù)流程更簡(jiǎn)明、更公正，做到逐級(jí)上報(bào)，層層審批。

如此便于醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督部門和評(píng)價(jià)部門對(duì)各業(yè)務(wù)的整個(gè)過程進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督，做到事前評(píng)估，事中監(jiān)督，事后評(píng)價(jià)；在信息系統(tǒng)上體現(xiàn)業(yè)務(wù)開展流程的全過程，也會(huì)使得最終的結(jié)果更加客觀公正。

（三）基于信息技術(shù)，優(yōu)化收入控制

公立醫(yī)院為滿足人民不斷變化的醫(yī)療需求、國(guó)家出臺(tái)的醫(yī)改政策以及醫(yī)保不斷更新的報(bào)銷政策等，就要不斷優(yōu)化醫(yī)療收入以適應(yīng)環(huán)境的變化，在信息系統(tǒng)中建立健全醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療預(yù)收款、退費(fèi)等收入相關(guān)業(yè)務(wù)流程，做好價(jià)格維護(hù)、更新工作，嚴(yán)格稽核退費(fèi)手續(xù)合規(guī)性，加強(qiáng)對(duì)收入流程的控制，防止收入流失。

公立醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的抓取和運(yùn)算，能更直觀、快速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)醫(yī)療收入中存在的不合理之處，以及時(shí)調(diào)整改進(jìn)方式方法，不斷優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高有效收入，降低藥占比、耗材占比，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，轉(zhuǎn)變收入模式；通過大數(shù)據(jù)分析，監(jiān)控平均門急診費(fèi)用、平均每一出院病人費(fèi)用、病床周轉(zhuǎn)率等各項(xiàng)指標(biāo)，給出指導(dǎo)意見，便于臨床科室改進(jìn)服務(wù)，提高工作效率，調(diào)整業(yè)務(wù)發(fā)展方向，達(dá)到控費(fèi)、降費(fèi)，優(yōu)化醫(yī)療收入的目的。

（四）基于信息技術(shù)，優(yōu)化支出控制

公立醫(yī)院利用財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過預(yù)算系統(tǒng)，合理編制年度預(yù)算中各項(xiàng)開支，運(yùn)用預(yù)算對(duì)下年開支做好詳細(xì)的計(jì)劃和規(guī)劃業(yè)務(wù)發(fā)展方向，按照預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行開支，經(jīng)費(fèi)實(shí)行歸口管理，審批人在其權(quán)限范圍內(nèi)審批開支，做到有預(yù)算有支出，無預(yù)算不審批。

財(cái)務(wù)部門要按季度監(jiān)控預(yù)算完成率，及時(shí)反饋完成情況，年度終了根據(jù)預(yù)算完成情況以及設(shè)置的績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，運(yùn)用資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)優(yōu)化物資庫(kù)存量，按照制度流程制定采購(gòu)計(jì)劃，節(jié)約倉(cāng)儲(chǔ)成本，減少資金占用，降低運(yùn)營(yíng)成本；建立二級(jí)庫(kù)控制物資領(lǐng)用，充分了解臨床科室從總庫(kù)房領(lǐng)用物資情況，管控物資領(lǐng)用，控制物資成本開支，也可以避免資產(chǎn)流失和浪費(fèi)給醫(yī)院帶來損失；運(yùn)用財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)，管理醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)，合理安排利用資金，及時(shí)清理往來款項(xiàng)，釋放資金占用量，提高貨幣資金的使用效率，降低資金使用成本[5]。

（五）信息“孤島”集成化

公立醫(yī)院聯(lián)通各業(yè)務(wù)科室和財(cái)務(wù)核算管理系統(tǒng)，打破數(shù)據(jù)壁壘，串聯(lián)工作流程，精簡(jiǎn)數(shù)據(jù)抓取工作量，減少數(shù)據(jù)冗余，加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，使業(yè)務(wù)工作和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)高效開展。信息系統(tǒng)的集成化，也方便了信息管理部門對(duì)公立醫(yī)院系統(tǒng)的統(tǒng)一管理和維護(hù)，系統(tǒng)之間相互聯(lián)動(dòng)，監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)處理過程，健全系統(tǒng)日志管理，使系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)更容易被識(shí)別，保證信息系統(tǒng)健康運(yùn)行以及數(shù)據(jù)的安全，是所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)正常開展的基本保障。

對(duì)財(cái)務(wù)部門而言，能有效提高財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)核算效率及準(zhǔn)確率，更好地為管理層提供決策依據(jù)。對(duì)資產(chǎn)管理部門而言，能更為精準(zhǔn)地管理固定資產(chǎn)，合理分配資源，提高資源使用效率，使固定資產(chǎn)創(chuàng)造價(jià)值最大化，有效防止國(guó)有資產(chǎn)流失；有計(jì)劃地安排對(duì)藥品耗材的采購(gòu)、管理，控制藥品、耗材的支出，實(shí)現(xiàn)藥品、耗材計(jì)劃、采購(gòu)、領(lǐng)用全流程跟蹤監(jiān)管。

四、結(jié)束語

內(nèi)控工作在公立醫(yī)院管理的重要性日漸凸顯，網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)已參與到各個(gè)行業(yè)，大數(shù)據(jù)時(shí)代下“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式則對(duì)公立醫(yī)院管理提出了新的要求，要求其充分利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)展開內(nèi)控工作，構(gòu)建基于網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的內(nèi)控體系，控制規(guī)范新模式下的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和管理工作，輔助提高醫(yī)院管理質(zhì)量，在優(yōu)良的環(huán)境中開展醫(yī)療業(yè)務(wù)，以更好地為人民群眾提供服務(wù)。