汪存藝,胡濟(jì)安,施潔珺

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)包括一系列與顳下頜關(guān)節(jié)及周圍肌肉系統(tǒng)疼痛相關(guān)的疾病[1],是口腔頜面部最常見的疾病之一,其特征是顳下頜區(qū)或下頜肌肉疼痛、關(guān)節(jié)雜音和下頜運(yùn)動受限[2]。下頜前伸再定位(anterior mandibular repositioning)是TMD咬合治療中的常見概念,主要是通過將下頜固定在前方來重建正常的關(guān)節(jié)盤-髁突-關(guān)節(jié)窩位置,前伸再定位咬合板和各類活動或固定功能矯治器都應(yīng)用于下頜前伸再定位治療。前伸再定位咬合板(anterior repositioning splint,ARS)將下頜引導(dǎo)至牙尖交錯位前方,促進(jìn)關(guān)節(jié)盤復(fù)位和髁突再生性修復(fù);臨床上應(yīng)用于下頜后縮的功能性矯治器(functional appliances,FA)基于相似原理,有研究表明其促進(jìn)下頜骨生長的骨性效應(yīng)可能是源于髁突和關(guān)節(jié)窩的重建[3]。本文對不同矯治器進(jìn)行下頜前伸再定位治療在TMD中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)。

1 前伸再定位咬合板

1.1 改善癥狀

多項(xiàng)研究已經(jīng)證明ARS能有效緩解疼痛、消除彈響、改善張口度與張口型。目前,常用于治療TMD的咬合板包括穩(wěn)定性咬合板和ARS,與ARS相比,穩(wěn)定性咬合板的治療特點(diǎn)是不限制下頜解剖位置關(guān)系而單純加高咬合,Tecco等[4]使用ARS和穩(wěn)定性咬合板分別對20例存在關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)疼痛和彈響的患者進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)相比于穩(wěn)定性咬合板,ARS顯示出更高的疼痛緩解率。Al-Moraissi等[5]對不同種類咬合板治療TMD的療效進(jìn)行了Meta分析,結(jié)果顯示在關(guān)節(jié)源性TMD患者中,緩解疼痛最有效的方法是ARS。Pihut等[6]則發(fā)現(xiàn)在可復(fù)性盤前移位(anterior disc displacement with reduction,ADDwR)患者中,ARS相比于生物激光療法更能有效緩解疼痛。在功能恢復(fù)方面,Huang等[7]和Ma等[8]發(fā)現(xiàn)ARS能有效改善彈響和下頜運(yùn)動范圍,彈響消失可能是盤突關(guān)系恢復(fù)的臨床體征。

1.2 改善髁突-關(guān)節(jié)盤-關(guān)節(jié)窩關(guān)系

目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,ARS使髁突向前和向下移位,“捕獲”移位的關(guān)節(jié)盤,恢復(fù)正常盤突關(guān)系,促進(jìn)組織適應(yīng)或修復(fù),盤突復(fù)合體可隨著咬合板的調(diào)磨回到正常位置[2]。Ma等[9]通過MRI觀察單側(cè)ADDwR青少年患者在ARS治療前、治療中以及治療后的關(guān)節(jié)間隙改變,結(jié)果顯示治療中和治療后前關(guān)節(jié)間隙減小、后關(guān)節(jié)間隙增大,治療結(jié)束時移位側(cè)關(guān)節(jié)間隙分布均勻,與對側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示髁突向前下移位和關(guān)節(jié)盤復(fù)位。陳慧敏等[10]發(fā)現(xiàn)在髁突前下移位時,關(guān)節(jié)盤并非僅僅是“被動捕獲”,而同時發(fā)生了向后滑動,因此,髁突前下移位的作用在于“固定”已經(jīng)后上復(fù)位的關(guān)節(jié)盤,阻止其在閉口過程中再次發(fā)生前移位。

雖然具體機(jī)制說法不一,ARS下頜前伸再定位在ADDwR關(guān)節(jié)盤復(fù)位中的有效性已經(jīng)得到了一致認(rèn)可[8,11]。Liu等[11]通過MRI成像記錄了37例ADDwR患者在最大牙尖交錯位、ARS佩戴位、穩(wěn)定性咬合板佩戴位的盤突關(guān)系,結(jié)果顯示從最大牙尖交錯位到ARS佩戴位,關(guān)節(jié)盤后移量達(dá)2.23 mm且復(fù)位率為96.7%,而穩(wěn)定性咬合板佩戴位的關(guān)節(jié)盤后移量僅達(dá)0.75 mm且復(fù)位率僅為33.3%。同樣,Ma等[8]發(fā)現(xiàn)在平均時長為11.5個月的ARS治療結(jié)束時,ADDwR青少年患者的關(guān)節(jié)盤復(fù)位率同樣高達(dá)92.31%。關(guān)于ARS下頜前伸再定位在不可復(fù)性盤前移位(anterior disc displacement without reduction,ADDwoR)中的作用研究較少,Lei等[12]發(fā)現(xiàn)在急性ADDwoR患者中,顳下頜關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、下頜手法復(fù)位和ARS序貫組合治療能有效建立正常的髁突-關(guān)節(jié)盤-關(guān)節(jié)窩關(guān)系。但是此類治療具有較為嚴(yán)格的適應(yīng)證,ADDwoR晚期多發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化和粘連、關(guān)節(jié)盤后組織退變,從而導(dǎo)致復(fù)位失敗。

ARS改善髁突-關(guān)節(jié)盤-關(guān)節(jié)窩關(guān)系方面的治療即刻效應(yīng)顯著,治療后穩(wěn)定性則存在爭議。Chen等[13]認(rèn)為由于前移位的髁突表現(xiàn)出回到原來偏后位的趨勢,在治療中復(fù)位成功的關(guān)節(jié)盤可能在治療結(jié)束后再次發(fā)生前移位。Shen等[14]的研究表明在ARS治療后復(fù)位成功的患者中,15.2%的患者在隨訪3個月內(nèi)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。Ma等[8]則發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束時高達(dá)92.31%的復(fù)位率在12個月后降低至72.53%。復(fù)發(fā)的原因可能是:①關(guān)節(jié)盤變形導(dǎo)致盤突關(guān)系不穩(wěn)定;②再定位的時間和程度不足以使相關(guān)組織修復(fù)或重塑到穩(wěn)定狀態(tài);③咬合與肌肉系統(tǒng)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致下頜骨位置不穩(wěn)定[2]。有學(xué)者鼓勵通過固定正畸等方法重新建立穩(wěn)定的咬合以維持下頜位置,但目前尚無研究對其進(jìn)行效果進(jìn)行評估。

1.3 促進(jìn)髁突再生性修復(fù)

顳下頜關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病(degenerative temporomandibular joint disease,DJD)在不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者中發(fā)病率可高達(dá)60%[15],遠(yuǎn)高于普通人群中的8%～35%。由于其可能導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)下頜后縮,進(jìn)一步可引起偏頜、咬合面偏斜乃至頜面畸形、咬合紊亂和功能障礙,特別是髁突處于發(fā)育階段的青少年更容易受到DJD的影響[16]。因此,在TMD治療中需關(guān)注髁突再生性修復(fù)。

ARS使下頜前伸,髁突后上側(cè)可受到張應(yīng)力,因此,隨著關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學(xué)負(fù)荷降低以及盤突關(guān)系改善,可促進(jìn)髁突再生[17-18]。80%的關(guān)節(jié)絞索患者在ARS治療后,其CBCT出現(xiàn)髁突雙輪廓影像(the “double contour” images)且該影像多出現(xiàn)在后斜面、內(nèi)側(cè)和中部,在治療前存在關(guān)節(jié)盤移位而治療后復(fù)位的患者中出現(xiàn)比率更高[19-20],提示我們利用ARS改善盤突關(guān)系是有意義的。

2 功能矯治器

2.1 調(diào)整Ⅱ類錯牙合的咬合與頜位

FA在正畸領(lǐng)域已經(jīng)使用了100多年,多用于處于生長發(fā)育高峰期或高峰前期的Ⅱ類錯牙合青少年患者。FA重新建立中性關(guān)系是基于骨性和牙性效應(yīng)的總和,目前認(rèn)為其具體機(jī)制可能包括牙槽骨變化、限制上頜骨生長、促進(jìn)下頜骨生長、髁突改建、關(guān)節(jié)窩改建、髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的重新定位、下頜骨的旋轉(zhuǎn)等。

髁突和關(guān)節(jié)窩的生長改建是FA糾正下頜后縮的關(guān)鍵[21]。Elfeky等[22]和Jiang等[23]使用CBCT對FA治療前后的髁突進(jìn)行三維重建,發(fā)現(xiàn)髁突長度、寬度和高度相比于對照組顯著增加。這種髁突骨增長方向是向后的,關(guān)節(jié)窩具有與之適應(yīng)的生長模式,即關(guān)節(jié)窩前壁骨吸收、關(guān)節(jié)窩后壁骨沉積[24]。

在糾正下頜后縮的同時,FA是否會引起關(guān)節(jié)正常的Ⅱ類錯牙合患者顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不良效應(yīng)一直是研究的熱點(diǎn),這是因?yàn)镕A在進(jìn)行下頜前伸再定位治療過程中會發(fā)生較大幅度的咬合跳躍。針對FA對正常關(guān)節(jié)髁突位置的影響,有研究認(rèn)為FA治療并不會影響髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系[25],即使在治療時髁突發(fā)生前移位[22-23,26],這一位置隨著治療進(jìn)行也會逐漸向后恢復(fù)并處于生理范圍內(nèi)[27-29]。針對FA對正常關(guān)節(jié)盤突關(guān)系的影響,多數(shù)研究認(rèn)為FA治療并不會損害生理性盤突關(guān)系或引起咀嚼功能紊亂[30-31],甚至對于存在關(guān)節(jié)盤移位的安氏Ⅱ類錯牙合畸形患者可起到關(guān)節(jié)盤復(fù)位作用[26,29,32]。Pancherz等[33]對經(jīng)過Herbst治療的14例Ⅱ類錯牙合青少年患者開展了長達(dá)6年和32年隨訪追蹤,結(jié)果發(fā)現(xiàn)32年間,共有6例出現(xiàn)彈響,3例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎,只有1例患者報告了疼痛癥狀,與一般人群的發(fā)病率相似,因此認(rèn)為該治療對關(guān)節(jié)無傷害作用。

總之,多數(shù)研究認(rèn)為FA在非TMD患者中可促進(jìn)髁突生長和關(guān)節(jié)窩適應(yīng)性重塑;在治療結(jié)束后髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置可恢復(fù)原位或發(fā)生生理范圍內(nèi)的前移;對治療前正常的盤突關(guān)系不會產(chǎn)生不良影響。值得注意的是,在Ⅱ類錯牙合患者中,治療前可能即存在前關(guān)節(jié)間隙大于后關(guān)節(jié)間隙和輕微的關(guān)節(jié)盤前移位的趨勢[34-35]。這一方面提示了TMD和Ⅱ類錯牙合之間的聯(lián)系,另一方面說明我們在TMD患者中應(yīng)用功能性矯治器治療可能具有雙重作用,即改善面型和獲得正常盤突關(guān)系。

2.2 改善TMD患者的癥狀與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)

目前已有研究應(yīng)用FA治療TMD合并下頜后縮患者。Rohida等[36]對10例ADDwR患者進(jìn)行了twin-block治療,有效緩解疼痛并解除彈響,該研究與Simmons等[37]的研究均認(rèn)為FA同樣可緩解ADDwoR患者的癥狀,但是也有學(xué)者提出FA會導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤前移位更加嚴(yán)重而不推薦使用[14]。翟梅等[38]以及張穎等[39]將twin-block和穩(wěn)定性咬合板應(yīng)用于TMD患者,發(fā)現(xiàn)twin-block在改善關(guān)節(jié)彈響方面效果更為顯著。

在改善關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)方面,有研究認(rèn)為Herbst或Activator并不能改善關(guān)節(jié)盤前移位,即使在治療初期出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤后移但是繼續(xù)治療后仍會回到初始位[40]。但是更多的研究驗(yàn)證了FA在TMD治療中的有效性。Aidar等[31]將Herbst應(yīng)用于32例Ⅱ類錯牙合患者,其中22側(cè)關(guān)節(jié)在治療前即存在部分前移位,而在治療結(jié)束后所有關(guān)節(jié)盤位置均處于生理范圍內(nèi)。Kinzinger等[27]也有類似發(fā)現(xiàn),Herbst對于部分或全部前移位的關(guān)節(jié)盤具有復(fù)位作用。胡欣欣等[41]將改良twin-block矯治器應(yīng)用于ADDwR患者,關(guān)節(jié)盤復(fù)位率可達(dá)85.7%,此外,關(guān)節(jié)盤形態(tài)也由“V”形、雙面平滑形轉(zhuǎn)變?yōu)殡p凹形。

3 兩類下頜前伸再定位矯治器治療效果對比

目前,關(guān)于兩類下頜前伸再定位矯治器在TMD中治療效果對比的相關(guān)研究較少。馬志貴等[42]比較了ARS、twin-block和Herbst矯治器對57例ADDwR青少年患者的治療效果,8個月治療結(jié)束后使用MRI評估髁突改建和關(guān)節(jié)盤位置形態(tài)改善情況,結(jié)果顯示ARS治療的有效率為84.09%,twin-block治療的有效率為87.5%,Herbst治療的有效率為94.44%,該研究提出如果需要同時達(dá)到矯正Ⅱ類關(guān)系和治療TMD的效果,ARS和twin-block等活動型矯治器可經(jīng)磨改以誘導(dǎo)下后牙沿近中方向萌出,適用于處于生長發(fā)育高峰期的患者;Herbst等固定型矯治器能良好地控制下頜骨的位置,可用于青春期或成人患者。馬志貴等[43]隨后探究了ARS、twin-block和Herbst矯治器對單側(cè)ADDwR的Ⅱ類錯牙合青少年患者關(guān)節(jié)間隙的影響,結(jié)果顯示3種矯治器均使移位側(cè)關(guān)節(jié)間隙分布趨向均勻;治療剛開始時,后間隙增大更為顯著,隨著治療時間延長而減小?？梢?FA在TMD治療方面的有效性與ARS是相當(dāng)?shù)?對于伴發(fā)TMD的Ⅱ類錯牙合患者可考慮選擇FA。

4 盤突關(guān)系在TMD治療中的意義

4.1 下頜前伸再定位治療中影響關(guān)節(jié)盤復(fù)位的因素

病理性盤突關(guān)系恢復(fù)或生理性盤突關(guān)系維持可能是下頜前伸再定位矯治器在TMD中發(fā)揮治療作用的關(guān)鍵,然而并不是所有ADDwR均能通過下頜前伸再定位而重新復(fù)位,這種復(fù)位的效果取決于關(guān)節(jié)盤-髁突的位置和形態(tài)、后附著的完整性以及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的退行性變化程度,如骨贅、髁突侵蝕、關(guān)節(jié)盤變平。關(guān)節(jié)盤退行性病變始于盤后區(qū),MRI影像上表現(xiàn)為前移位伴形變嚴(yán)重的關(guān)節(jié)盤,往往盤后區(qū)的病變程度較重,雙板區(qū)彈力纖維破壞,難以通過前伸再定位治療回到正常位置[43]。因此,各項(xiàng)下頜前伸再定位研究的關(guān)節(jié)盤復(fù)位成功率存在差異,年齡、性別、病程、治療時間和治療標(biāo)準(zhǔn)等因素可能影響治療效果[8]。

4.2 恢復(fù)生理性盤突關(guān)系的意義

恢復(fù)生理性盤突關(guān)系是關(guān)節(jié)間隙均勻的有利條件,ADDwR患者的關(guān)節(jié)盤變厚變形、盤后組織拉伸變薄,當(dāng)復(fù)位后可能會導(dǎo)致髁突與關(guān)節(jié)窩之間的間隙增大[9],從而降低關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)荷。

恢復(fù)生理性盤突關(guān)系是髁突生長的有利條件。對伴有ADDwR或ADDwoR的下頜后縮青少年進(jìn)行功能性矯治,發(fā)現(xiàn)髁突生長主要發(fā)生在復(fù)位成功的ADDwR患者中[14]。良好的盤突關(guān)系可以有效改善顳下頜關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布,有限元應(yīng)力分析顯示關(guān)節(jié)盤前移位會導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤的最大壓應(yīng)力達(dá)到正常值的14.6倍,而位于中間帶的最大拉應(yīng)力接近其破壞閾值[44],不良壓應(yīng)力和剪切力均導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性[45],關(guān)節(jié)盤前移位是關(guān)節(jié)盤后帶穿孔的最常見原因[46]。

恢復(fù)生理性盤突關(guān)系是癥狀緩解的有利條件。與正常盤突關(guān)系者相比,ADDwR者和ADDwoR者出現(xiàn)癥狀性TMD的概率分別高2.360倍和4.189倍[47],ADDwoR是TMD患者骨質(zhì)破壞和疼痛癥狀的強(qiáng)相關(guān)因素[48];反之,關(guān)節(jié)盤正常或復(fù)位成功的患者表現(xiàn)出81%～87%的癥狀改善,高于未復(fù)位成功患者的76%[37]。

5 總 結(jié)

以往的研究主要評估ARS對TMD患者、FA對正常關(guān)節(jié)的Ⅱ類錯牙合患者TMJ結(jié)構(gòu)的影響,但隨著FA越來越多地運(yùn)用于Ⅱ類伴TMD患者,目前尚缺乏相關(guān)綜述比較此兩大類矯治器的異同。本文回顧了近年來兩類矯治器與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的相關(guān)研究,其中結(jié)合討論了FA在正常關(guān)節(jié)與TMD關(guān)節(jié)中的不同效應(yīng),提示ARS和FA等不同矯治器通過下頜前伸再定位原理能有效緩解TMD特別是ADDwR的癥狀與臨床體征,促進(jìn)盤突關(guān)系恢復(fù)和髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)再定位,從而獲得髁突再生性修復(fù),臨床上可結(jié)合患者合并錯牙合畸形類型、年齡以及癥狀選擇對應(yīng)矯治器。

此外,盤突關(guān)系的正?；鳛門MD治療有效性和穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素,本文總結(jié)了盤突關(guān)系恢復(fù)的影響因素和意義,為臨床醫(yī)生對下頜前伸再定位治療預(yù)期效果的評估提供參考依據(jù)。