譚偉強(qiáng) 李美晨 陳緣緣 王南卜 莊禮興

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣州,510405; 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣州,510405)

帕金森病(Parkinson Disease,PD)的非運(yùn)動癥狀包括精神障礙、認(rèn)知障礙、感覺障礙、睡眠障礙等。其中,帕金森病抑郁(Parkinson Disease Depression,PDD)是最常見的非運(yùn)動癥狀之一,以持久的情緒低落、注意力集中困難,生活和工作興趣喪失、睡眠障礙、冷漠悲觀,自殺念頭、焦慮敏感為主要特征[1-2]。有研究表明,PDD發(fā)病率為40%～50%,且呈逐年上升趨勢[3-4]。PD伴發(fā)抑郁對PD患者的認(rèn)知、交流、心理能力等造成消積影響,降低患者生命質(zhì)量,增加家庭及社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。

目前,關(guān)于PDD的機(jī)制尚不明確,大多數(shù)研究者認(rèn)為可能與神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的改變、神經(jīng)元的喪失、神經(jīng)遞質(zhì)的改變、遺傳、環(huán)境、精神心理等因素密切相關(guān)。對于PDD的治療,現(xiàn)以藥物治療和心理治療為主,具有一定療效,但仍存在諸多問題,如藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、療效不穩(wěn)定等[6-7]。因此,尋求積極有效安全的臨床干預(yù)措施,改善PDD癥狀是臨床研究的重點(diǎn)。

與西醫(yī)比較,中醫(yī)的“整體觀念”及“辨證論治”治療PDD有獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)針刺療法具有的可操作性強(qiáng)、不良反應(yīng)少、適應(yīng)性廣等優(yōu)點(diǎn),深受研究者關(guān)注。針刺治療郁證在古代著作早有記載,如《素問·六元正紀(jì)大論》云:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之。”《證治匯補(bǔ)》云:“郁乃滯而不通之義,或七情之抑遏……而為九氣怫郁之候?！倍椰F(xiàn)代研究表明,持續(xù)有效的針刺治療可通過修復(fù)海馬神經(jīng)元損傷、抑制減緩細(xì)胞凋亡、改善線粒體自噬障礙、增強(qiáng)人體免疫力以及腸道功能等方面緩解PD運(yùn)動及非運(yùn)動癥狀,并能減輕藥物不良反應(yīng)[8]。

近年來,盡管針刺輔助治療PDD的臨床研究日益增多,但尚缺乏系統(tǒng)的療效分析和評價,難以為臨床運(yùn)用提供有力的證據(jù)支持。因此,本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法對針刺治療PDD的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行客觀分析,旨在為針刺治療PDD提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(CSPD)及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(CCD)、EMbase、PubMed、Web of Science和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫獲取相關(guān)研究,檢索時間為建庫至2021年10月。文獻(xiàn)檢索詞包括中文檢索詞及英文檢索詞,其中中文檢索詞為“帕金森病、震顫麻痹、針灸、針刺、電針、耳針、皮膚針、眼針、火針、腹針、腕踝針、頭針、抑郁、隨機(jī)、隨機(jī)對照試驗(yàn)”等;英文檢索詞為“Parkinson Disease、Parkinson′s Disease、Idiopathic Parkinson′s Disease、Idiopathic Parkinson Disease、Lewy Body Parkinson′s Disease、Lewy Body Parkinson Disease、Primary Parkinsonism、Paralysis Agitans、Depression、Depressive Symptoms、Emotional Depression、Acupuncture、Needling、Electroacupuncture、Abdominal acupuncture、Auriculotherapy、Randomized controlled trial、Controlled clinical trial、Clinical trials as topic、Placebo”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial,RCT),語言為中文和英文,無論是否采取盲法、分配隱藏,文獻(xiàn)中必須報告至少1項(xiàng)可取的結(jié)局指標(biāo)。

1.2.2 研究對象 以文獻(xiàn)中明確診斷為PDD的患者,其中患者的年齡、性別及病例來源不受限制。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組為針刺治療PDD或聯(lián)合其他療法;對照組只采用其他療法。但在同一研究中的其他療法必須相同。

1.2.4 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Note Express 3.0文獻(xiàn)管理軟件對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行管理,剔除重復(fù)文獻(xiàn)后,由2名研究者對其余文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立閱讀,并嚴(yán)格根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)判斷是否采用。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取及整理。依照Cochrane Handbook的偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價[9]:1)合理的隨機(jī)分配方法是否得到應(yīng)用;2)分配隱藏是否采用;3)是否采用盲及盲法的方式是否合理;4)研究結(jié)局的盲法評價;5)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整;6)研究結(jié)果是否選擇性地報告;7)是否存在其他偏倚。依據(jù)風(fēng)險的高低來評價文獻(xiàn)的質(zhì)量。以上若出現(xiàn)分歧則相互討論或請高級別專家解決。

1.2.5 結(jié)局指標(biāo) 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、綜合帕金森病評分量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale,UPDRS)總分及UPDRS(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)總分、有效率(依據(jù)HAMD評分)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain-derived Neurotrophic Factor,BDNF)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)重復(fù)發(fā)表;2)針刺之間比較;3)針刺非主要干預(yù)方式;4)未提及PD合并抑郁;5)無法獲取原文或無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究對象符合PD合并抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),包括PD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[10]、《帕金森病及帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷:全國錐體外系疾病討論會——1984年10月》[11]以及《帕金森病的診斷》[12]等診斷標(biāo)準(zhǔn);抑郁癥診斷符合2013年頒布的《帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南》[13]、美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM-Ⅳ)中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、DSM-V抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]、《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)(CCMD-3)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)等診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(1991年版)[15]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-郁證》(第九版)[16]、2020年《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南首發(fā)抑郁癥(2019-10-11)》[17]等標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 資料提取 資料提取由2位研究人員獨(dú)立完成,并由第3位研究者進(jìn)行審核。提取資料項(xiàng)目包括基本信息(標(biāo)題、前3位作者、發(fā)表年份),基線信息(年齡、性別),文獻(xiàn)質(zhì)量(隨機(jī)方法、盲法與隱藏方案、失訪或退出),樣本量,干預(yù)措施(治療方案、療效評估時間),觀察結(jié)局指標(biāo),不良反應(yīng)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 對納入的效應(yīng)量應(yīng)用Review Manager軟件(Version 5.3)進(jìn)行Meta分析。其中計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference,WMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,二分類變量采用相對危險度(Relative Risk,RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,各效應(yīng)量均提供95%置信區(qū)間(Confidence Interval,CI)。若P>0.1、I2≤50%,則提示同質(zhì)性良好,選用固定效應(yīng)模型;若P≤0.1、I2>50%,則提示異質(zhì)性較大,盡可能查找其異質(zhì)性來源,必要時進(jìn)行亞組分析或敏感性分析,或只行描述性分析。若仍不能確定原因則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對納入的效應(yīng)量采用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Egger檢驗(yàn)以判斷發(fā)表偏倚,若P>0.05,則提示無明顯發(fā)表偏倚;若P<0.05,則提示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得文獻(xiàn)104篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)19篇。經(jīng)過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要,排除48篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文后排除22篇,最終納入15篇RCT,且全部為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩查流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果注:*PubMed(n=1)、Web of Science(n=10)、EMbase(n=15)、Cochrane Library(n=1)、CNKI(n=25)、CCD(n=11)、CBM(n=7)、CSPD(n=34)

2.2 納入研究表

2.2.1 研究對象 共納入15項(xiàng)RCT,其中14項(xiàng)為雙臂研究,1項(xiàng)為三臂研究,分析時將三臂研究拆分為可以組合的雙臂試驗(yàn),共計(jì)16項(xiàng)RCT。共納入1 184例患者,其中觀察組589例,對照組595例。其中1篇文獻(xiàn)[18]報道了觀察組因冠心病加重入院脫落1例,因遷居失訪脫落1例,對照組因外科手術(shù)脫落1例。1篇文獻(xiàn)[30]報道了觀察組因自行退出脫落2例。1篇文獻(xiàn)[32]報道了觀察組因自行退出脫落9例,觀察組因自行退出脫落4例。脫落病例均不納入研究。

2.2.2 干預(yù)措施 觀察組有5項(xiàng)研究為單純針刺[18,20,31-32],4項(xiàng)研究為針刺+西藥[19,21-22,30],3項(xiàng)研究為針刺+重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[25-27],1項(xiàng)研究為針刺+中藥[24],1項(xiàng)研究為針刺+中藥+西藥[29],2項(xiàng)研究為針刺+內(nèi)科基礎(chǔ)治療+西藥[23,28];對照組有4項(xiàng)研究使用內(nèi)科基礎(chǔ)治療[18,20,31],7項(xiàng)研究使用單純西藥[19,21-22,24,29,30,32],3項(xiàng)研究使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[25-27],2項(xiàng)研究使用內(nèi)科基礎(chǔ)治療+西藥[23,28]。納入文獻(xiàn)的基本資料見表1～2。

表1 納入研究基本信息

表2 納入研究特征

2.2.3 不良反應(yīng) 3項(xiàng)RCT觀察了不良反應(yīng)[18,24,32],其中1篇文獻(xiàn)[18]觀察組1例患者出現(xiàn)頭暈,對照組1例患者出現(xiàn)惡心。1篇文獻(xiàn)[24]僅報道觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)1例,對照組2例,未描述不良反應(yīng)癥狀。1篇文獻(xiàn)[32]觀察組6例患者出現(xiàn)暈針,對照組8例患者出現(xiàn)不良反應(yīng),其中3例出現(xiàn)輕微頭暈,2例出現(xiàn)頭暈伴惡心,1例出現(xiàn)血小板減少,2例出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 納入的16項(xiàng)研究均為RCT,其中6項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組[19,22,25-28],1項(xiàng)研究采用中央系統(tǒng)隨機(jī)化進(jìn)行分組[32],2項(xiàng)研究僅提及區(qū)組二字,7項(xiàng)研究僅提及隨機(jī)二字;所有研究均未進(jìn)行分配隱藏;2項(xiàng)研究提及對結(jié)局評估者設(shè)盲,其余均未提及盲法;納入文獻(xiàn)在失訪偏倚、報告偏倚兩方面控制較好。見圖2～3。

圖2 納入研究文獻(xiàn)偏倚情況

圖3 納入研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率 共納入12項(xiàng)RCT[19-20,22-23,25-32],1 008例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間異質(zhì)性較大(I2=58%,P=0.006),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,2組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.25,95%CI為1.17～1.33,P<0.000 01)。分析納入文獻(xiàn)異質(zhì)性原因,考慮可能為對照組干預(yù)措施不同導(dǎo)致,根據(jù)對照組不同干預(yù)措施分類進(jìn)行亞組分析。其中2篇文獻(xiàn)為針刺與內(nèi)科基礎(chǔ)治療比較,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0%,P=0.91,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=2.92,95%CI為1.77～4.81,P<0.000 1);其中5篇文獻(xiàn)為針刺與西藥比較,異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=0%,P=0.62,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.11,95%CI為1.02～1.21,P=0.02);其中2篇文獻(xiàn)為針刺與內(nèi)科基礎(chǔ)治療+西藥比較,異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=30%,P=0.23,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.25,95%CI為1.08～1.45,P=0.003);其中3篇文獻(xiàn)為針刺與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激比較,異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=0%,P=0.99,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.29,95%CI為1.15～1.44,P<0.000 1)。見圖4。

圖4 2組總有效率的Meta分析

采用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對效應(yīng)量進(jìn)行Egger檢驗(yàn),結(jié)果t=5.93,P=0.00(P<0.05),95%CI為3.30～7.27,提示存在發(fā)表偏倚。

2.4.2 HAMD 共納入16項(xiàng)RCT[18-32],1 184例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間異質(zhì)性較大(I2=96%,P<0.000 01),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,2組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-3.38,95%CI為-4.79～-1.98,P<0.000 01)?？紤]納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大,針對對照組干預(yù)措施分類、抑郁程度分級進(jìn)行亞組分析,結(jié)果提示各亞組異質(zhì)性仍大。故對納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果提示3項(xiàng)RCT對研究結(jié)果影響較大[19,24,29],考慮因?yàn)楦深A(yù)措施和針刺干預(yù)療程不同所致,但逐篇剔除以上3項(xiàng)研究后分析合并結(jié)果未發(fā)生方向性改變,說明Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。見圖5～6。

圖5 2組HAMD評分的Meta分析

圖6 2組HAMD評分的敏感性分析

采用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對效應(yīng)量進(jìn)行Egger檢驗(yàn),結(jié)果t=0.42,P=0.682(P>0.05),95%CI為-0.48～7.05,結(jié)果提示不存在發(fā)表偏倚,所納入文獻(xiàn)可信度較高。

2.4.3 UPDRS 共納入7項(xiàng)RCT[20,23-24,27-30],包含581例患者。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=13%,P=0.33),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果提示,2組的臨床療效存在明顯差異(WMD=-6.67,95%CI為-7.50～-5.84,P<0.000 01)。見圖7。

圖7 2組UPDRS評分的Meta分析

采用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對效應(yīng)量進(jìn)行Egger檢驗(yàn),結(jié)果t=1.59,P=0.173(P>0.05),95%CI為-0.85～3.60,提示不存在發(fā)表偏倚,所納入文獻(xiàn)可信度較高。

2.4.4 UPDRS Ⅰ 共納入2項(xiàng)RCT[23,31],203例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間異質(zhì)性較大(I2=96%,P<0.000 01),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果提示,2組的臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.44,95%CI為-3.02～0.15,P=0.08)。見圖8。

圖8 2組UPDRS Ⅰ評分的Meta分析

2.4.5 UPDRS Ⅱ 共納入3項(xiàng)RCT[23,25-26],包含282例患者。各研究間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0%,P=1.00),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果提示,2組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-2.19,95%CI為-2.61～-1.78,P<0.000 01)。見圖9。

采用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對效應(yīng)量進(jìn)行Egger檢驗(yàn),結(jié)果t=-1.01,P=0.497(P>0.05),95%CI為-0.38～0.32,結(jié)果提示不存在發(fā)表偏倚,所納入文獻(xiàn)可信度較高。

2.4.6 UPDRS Ⅲ 共納入4項(xiàng)RCT[21,23,25-26],包含332例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.94),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果提示,2組的臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-3.32,95%CI為-3.99～-2.65,P<0.000 01)。

采用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對效應(yīng)量進(jìn)行Egger檢驗(yàn),結(jié)果t=0.56,P=0.632(P>0.05),95%CI為-1.58～2.05,結(jié)果提示不存在發(fā)表偏倚,所納入文獻(xiàn)可信度較高。見圖10。

圖10 2組UPDRS Ⅲ評分的Meta分析

2.4.7 BDNF 共納入3項(xiàng)RCT[19,22,30],包含256例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間異質(zhì)性較大(I2=63%,P=0.07),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果提示,2組的臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=2.47,95%CI為1.03～3.91,P=0.000 8)。見圖11。

圖11 2組血清BDNF的Meta分析

采用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對效應(yīng)量進(jìn)行Egger檢驗(yàn),結(jié)果t=-1.52,P=0.37(P>0.05),95%CI為-59.21～46.52,結(jié)果提示不存在發(fā)表偏倚,所納入文獻(xiàn)可信度較高。

3 討論

古代文獻(xiàn)并無PDD的相關(guān)記載,但從癥狀來看,可歸屬中醫(yī)學(xué)“顫證”與“郁證”共病范疇。“郁證”可發(fā)生在“顫證”的前或后,也可貫穿“顫證”的整個病程,若病情得不到控制,二者可互相影響?！邦澴C”與肝腎關(guān)系密切,《素問·至真要大論篇》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”《素問·脈要精微論篇》曰:“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣?！备窝蛔?腎精虛損,則水不涵木,肝風(fēng)內(nèi)動,筋脈失養(yǎng),活動失靈,發(fā)為顫證。“郁證”與心肝關(guān)系密切,《景岳全書·郁證》曰:“凡五氣之郁,則諸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也?！币颉邦澴C”之病而致肝郁氣滯、肝失疏泄,則擾動心神,心失所養(yǎng),心神不寧而發(fā)為郁證。李若瑜等[33]認(rèn)為PDD的發(fā)病乃“不和”所致,包括營衛(wèi)不和,少陽不和,肝腎陰陽不和,強(qiáng)調(diào)“和”法在治療PDD中的重要作用。蔡娟等[34]研究認(rèn)為PDD的病因病機(jī)與“肝”不能“體陰而用陽”密切相關(guān)。肝主藏血為“體陰”,主疏泄為“用陽”,二者關(guān)系平衡則為“體陰而用陽”,若二者不能相協(xié)調(diào),則會出現(xiàn)肝血不足,肝失疏泄,則肝氣郁結(jié),化而為郁。莊禮興教授認(rèn)為其病因病機(jī)為腎虛髓虧,督脈不通以致腦失所養(yǎng),又因水不涵木,肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),擾動心神,故出現(xiàn)軀體癥狀和精神癥狀[35]。

通過研究發(fā)現(xiàn),針刺治療PDD應(yīng)用主要有頭針、體針、腹針、電針為主,選穴以督脈、肝經(jīng)、心經(jīng)、心包經(jīng)為主,常用穴位有百會、印堂、神庭、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、太沖等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PDD的病理生理機(jī)制尚不明確,主流觀點(diǎn)是多種因素共同作用的結(jié)果,生物學(xué)因素占主導(dǎo),心理因素、社會因素參與其中。生物學(xué)因素主要以神經(jīng)-內(nèi)分泌、神經(jīng)營養(yǎng)因子等因素角度進(jìn)行解釋,包括紋狀體多巴胺神經(jīng)元的減少及多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合減少,藍(lán)斑中去甲腎上腺素能神經(jīng)元數(shù)量和去甲腎上腺素水平的減少,血清中BDNF水平的下降、中縫核中參與情緒調(diào)節(jié)的5-羥色胺水平的降低等[36]。目前,西醫(yī)治療中,左旋多巴胺仍為治療PD的首選藥物之一[37],但長期服用左旋多巴可能導(dǎo)致的下降,從而導(dǎo)致抑郁癥狀的產(chǎn)生[38]。治療PDD的一線用藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑有效治療抑郁[39],且有良好的安全性和耐藥性[40],但可左旋多巴胺能會加重PD患者震顫的癥狀[41]。

針刺治療PDD可能與以下3個因素有關(guān)。1)調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性。有研究顯示針刺太沖穴會影響患者腦部海馬、尾狀核、扣帶回、額葉等多個腦區(qū)的全腦振幅低頻波動值,并增強(qiáng)這些區(qū)域神經(jīng)元的功能連接,而這些腦區(qū)都是調(diào)節(jié)情緒的重要神經(jīng)中樞[42-43]。電針百會穴、神庭穴可增強(qiáng)抑郁大鼠的突觸可塑性,表現(xiàn)為海馬CA3區(qū)突觸數(shù)量的增加,突觸前膜內(nèi)囊泡的增多及突觸后致密物厚度的增加。2)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。研究顯示,電針百會穴、印堂穴能顯著增加抑郁模型大鼠海馬內(nèi)5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素、谷氨酸水平,并上調(diào)γ-氨基丁酸受體表達(dá)水平[44-45]。而谷氨酸和γ-氨基丁酸神經(jīng)元異?？赡芤彩且钟舭Y病理機(jī)制之一。3)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌軸。研究發(fā)現(xiàn),下丘腦-垂體-腎上腺軸的過度活動和下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能減退與抑郁相關(guān)疾病有很大關(guān)系[46-47]。針刺可以降低下丘腦及血清中促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、垂體促腎上腺皮質(zhì)激素及腎上腺皮質(zhì)酮含量,抑制下丘腦促皮質(zhì)激素釋放因子的表達(dá)[48],并能增加促甲狀腺激素釋放激素表達(dá)水平[49],從而改善抑郁癥狀。

本研究共納入16項(xiàng)RCT,評價針刺治療PDD總有效率、治療前后HAMD、UPDRS、UPDRS Ⅰ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ評分及血清BDNF水平變化7個結(jié)局指標(biāo)。Meta分析結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組能顯著降低PDD患者的血清BDNF水平、改善HAMD、UPDRS、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ評分及提高總有效率。表明針刺治療PDD在改善抑郁癥狀、日常生活和運(yùn)動功能方面有明顯優(yōu)勢。此外,亞組分析結(jié)果顯示,與單純采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療、西藥治療、內(nèi)科基礎(chǔ)治療+西藥治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療比較,針刺聯(lián)合上述治療均能明顯改善抑郁情緒。從治療手段的角度來看,大多數(shù)采用聯(lián)合治療,提示針灸臨床醫(yī)師在治療PDD時可考慮采用組合療法綜合干預(yù),如聯(lián)合藥物、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等手段。此外,從不良反應(yīng)的角度來看,結(jié)合本文提到的相關(guān)歸納總結(jié),僅有2篇文獻(xiàn)[18,32]提到觀察組出現(xiàn)頭暈或暈針的癥狀,且人數(shù)較少,說明針刺治療PDD總體上無明顯不良反應(yīng)。由此可見,針刺治療PDD具有療效良好、不良反應(yīng)小的特點(diǎn),是一種有效且安全的治療方式。

從本研究針刺治療PDD的Meta分析來看,局限性依然存在:1)文獻(xiàn)質(zhì)量總體偏低,大部分文獻(xiàn)并未交代隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法及盲法的實(shí)施,分配隱藏更是沒提及,容易造成偏倚,可信度受到質(zhì)疑。2)通過嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選,最終僅納入的15篇文獻(xiàn)中并未出現(xiàn)外文文獻(xiàn),故不能全面了解針刺對于國內(nèi)外的PDD患者的療效是否存在差異。3)大部分文獻(xiàn)并沒有對納入患者的PD及抑郁程度進(jìn)行分期或分級,并不能深入了解針刺對不同階段的PDD患者的療效是否存在差異。期待今后的研究繼續(xù)對針刺治療PDD進(jìn)行更多的隨機(jī)對照試驗(yàn),擴(kuò)大樣本量的同時加強(qiáng)對試驗(yàn)質(zhì)量的把控,重視隨機(jī)分配的方法、盲法的實(shí)施并記錄脫落的標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量。另外,可對PD及抑郁的分期和程度作為納入標(biāo)準(zhǔn)之一,為日后針刺治療PDD提供更高的循證依據(jù)。

利益沖突聲明:無。