李亞萍,劉晨瑞,郝 苗,魯 瑞,黨雙鎖

李亞萍,劉晨瑞,郝苗,魯瑞,黨雙鎖,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科 陜西省西安市 710004

0 引言

慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是威脅人類(lèi)健康的重要疾病.據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)估計(jì),全球有近1/3的人感染過(guò)乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV),中國(guó)目前慢性HBV感染者超過(guò)8600萬(wàn)人,感染人數(shù)仍位居全球首位[1,2].近年來(lái)更為我們值得關(guān)注的是,全世界約50%-80%的肝癌病例源于慢性HBV感染,且全球新發(fā)和死亡的肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)病例中超過(guò)一半來(lái)自中國(guó)[3].在我國(guó),更有超過(guò)84%的HCC是由HBV感染導(dǎo)致的[4],HBV感染者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)是未感染人群的10-30倍[5].因此,對(duì)于慢性乙肝的治療與管理[6,7],延緩肝硬化的進(jìn)展,減少肝癌的發(fā)生就是目前臨床亟待解決的優(yōu)先問(wèn)題.從2015年起中國(guó)慢性乙肝防治指南,提出追求慢乙肝臨床治愈設(shè)想,國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者開(kāi)啟了積極探索,到今天為止我們不難找到臨床治愈相關(guān)研究項(xiàng)目報(bào)道,成績(jī)令人欣喜.中國(guó)指南2019年版到2022年版也在乙肝臨床治愈方面不斷更新.至此,慢乙肝臨床治愈已然從理想走向現(xiàn)實(shí).但在臨床上乙肝治愈欣喜的同時(shí)仍有相當(dāng)一部分的患者還不能實(shí)現(xiàn)治愈的目標(biāo),要達(dá)到較好治療效果仍有諸多難題需要跨越.

1 臨床治愈概念的提出

乙肝的臨床治愈探索,必然要從乙肝的抗病毒談起.眾所周知,乙肝抗病毒治療主要包括兩類(lèi)藥物:一是核苷(酸)類(lèi)藥物,另一類(lèi)是干擾素.1997年隨著核苷(酸)類(lèi)似物(nucleos(t)ide analogues,NAs)的問(wèn)世、上市,為乙肝抗病毒帶來(lái)翻天覆地的變化.我們幾乎可以說(shuō)核苷類(lèi)藥物的使用開(kāi)啟了乙肝抗病毒治療的新紀(jì)元,從此CHB的治療步入抗病毒治療時(shí)代.經(jīng)過(guò)近30年的更新迭代,如今的NAs具有療效確切、耐藥率低、長(zhǎng)期不良反應(yīng)少,且價(jià)格可以接受等多種優(yōu)勢(shì).大部分CHB患者在服藥期間都可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期病毒學(xué)抑制,以改善長(zhǎng)期結(jié)局[8,9].然而總結(jié)大量應(yīng)用NAs臨床數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn),NAs對(duì)乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)的清除作用十分有限,年清除率不足1%.但即使如此,這個(gè)不足1%的HBsAg的清除率給肝病的學(xué)者們?nèi)计鹨腋闻R床治愈的希望.事實(shí)上[5],如果真正在單用核苷類(lèi)藥物實(shí)現(xiàn)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(covalently closed circular DNA,cccDNA)清除需要至少30到40年[10],換句話說(shuō)也就是患者幾乎要終生服用藥物.

2013年Block等學(xué)者[11]展開(kāi)了對(duì)CHB“治愈”概念的討論,然而人們發(fā)現(xiàn)即便是急性HBV感染后自發(fā)清除的人群,其死于HCC的風(fēng)險(xiǎn)仍然高于未感染過(guò)HBV的人群.顯然單用“治愈”描述CHB的治療結(jié)果有些局限.因此該學(xué)者也率先提出了“功能性治愈(明顯病毒學(xué)治愈)”概念,即HBsAg的清除和HBV DNA的持續(xù)抑制.至此,CHB治愈的類(lèi)型也被劃分為完全治愈(又稱為病毒學(xué)治愈)和功能性治愈(又稱為臨床治愈或免疫學(xué)治愈)[12].而完全治愈是指血清HBsAg清除,肝內(nèi)和血清HBV DNA清除(包括肝內(nèi)cccDNA和整合HBV DNA),血清抗-HBc持續(xù)陽(yáng)性,伴或不伴抗-HBs出現(xiàn),而由于HBV感染后產(chǎn)生的cccDNA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定且持續(xù)存在,且HBV基因組可整合至宿主DNA中,目前缺乏針對(duì)cccDNA及整合HBV DNA的特異性靶向藥物,所以完全治愈難以實(shí)現(xiàn).相比之下,臨床治愈則更容易實(shí)現(xiàn),目前用于臨床的一線抗病毒藥物NAs和干擾素均有達(dá)到臨床治愈的可能,因此臨床治愈也逐漸成為CHB患者治療的目標(biāo).

2 干擾素的使用助推慢乙肝臨床治愈進(jìn)程

干擾素是廣譜抗病毒藥物,在乙肝抗病毒治療中也不會(huì)缺席.迄今為止干擾素治療乙肝已有50余年歷程.隨著干擾素生產(chǎn)工藝的不斷更新,干擾素治療乙肝也經(jīng)歷了一條曲折的路徑.最初短效干擾素在使用時(shí)由于療效有限,副作用大,價(jià)格不菲,在嘗試使用數(shù)年后人們對(duì)其療效極其不滿意.直至NAs出現(xiàn)后,大多數(shù)臨床醫(yī)生都放棄使用短效干擾素.直到聚乙二醇化干擾素(peg-interferon,Peg-IFN)上市,干擾素這才引起學(xué)者和臨床醫(yī)生的關(guān)注與使用.2015年,Marcellin等[13]首次報(bào)道了以HBsAg清除或血清學(xué)轉(zhuǎn)換為治療目標(biāo)的研究結(jié)果,顯示Peg-IFNα聯(lián)合替諾福韋二吡呋酯(tenofovir disoproxil,TDF)治療48周HBsAg清除率可達(dá)9.1%.這一結(jié)果遠(yuǎn)高于NAs藥物臨床使用效果,立即在學(xué)術(shù)界引起轟動(dòng),至此人們對(duì)乙肝臨床治愈目標(biāo)的追求變得可能.后來(lái)的國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)展一些的臨床觀察研究,發(fā)現(xiàn)在某些特定條件下對(duì)某些優(yōu)勢(shì)人群采用干擾素與NAs聯(lián)合可以使HBsAg清除率達(dá)到40%-55.6%.由此有理由相信乙肝臨床治愈已經(jīng)向我們走來(lái).下表整理了近年來(lái)基于Peg-IFNα的不同治療策略的一些代表性臨床治愈研究(表1).

表1 CHB患者基于Peg-IFNα治療后實(shí)現(xiàn)臨床治愈的相關(guān)研究

3 乙肝臨床治愈百花齊放,各顯神通

3.1 慢性乙肝臨床治愈的實(shí)踐:不同人群的治愈現(xiàn)狀

3.1.1 干擾素治療的優(yōu)勢(shì)人群以及非優(yōu)勢(shì)人群的臨床治愈難題:Peg-IFNα目前在CHB患者中的總體的臨床治愈率僅接近10%,雖然遠(yuǎn)高于NAs的1%,但其結(jié)果仍然不甚理想.研究發(fā)現(xiàn)在部分人群中,患者使用Peg-IFNα治療后的臨床治愈率顯著高于其他CHB患者.Peg-IFNα治療的優(yōu)勢(shì)人群主要指經(jīng)NAs治療1年以上,HBsAg低水平(尤其≤1500 IU/mL)、HBeAg陰性且HBV DNA＜2000 IU/mL的患者.我國(guó)目前開(kāi)展的“珠峰項(xiàng)目”、“乙肝脫帽項(xiàng)目”等研究都聚焦Peg-IFNα優(yōu)勢(shì)人群,臨床治愈率可達(dá)30%以上[25].對(duì)于非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)患者(inactive hepatitis B virus carrier,IHC),亞太、歐美指南一致認(rèn)為IHC患者不建議治療[34-36].而近年來(lái)國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn),國(guó)內(nèi)IHC人群已經(jīng)超過(guò)3000萬(wàn)[37],且隨著年齡的增長(zhǎng),IHC人群發(fā)生HBV再激活、肝硬化甚至肝癌的風(fēng)險(xiǎn)仍較高,臺(tái)灣一項(xiàng)研究納入1965例IHC患者并平均隨訪11.5年,其中16%出現(xiàn)HBV再激活,且出現(xiàn)HBV再激活的患者在20年間肝硬化累積發(fā)生率高達(dá)46%,所有受試者25年肝硬化累積發(fā)生率達(dá)15%[38].且還有研究發(fā)現(xiàn)IHC患者中14%-24%可能進(jìn)展為HBeAg陰性CHB,近20%可能逆轉(zhuǎn)至HBeAg陽(yáng)性,25%-62%的IHC患者存在中重度肝臟纖維化改變,3.3%-62%存在中重度肝臟炎癥,甚至有10%左右存在肝硬化[39].人種不同可能是造成中國(guó)和歐美國(guó)家研究結(jié)果大相徑庭的主要原因.因此近年來(lái)對(duì)IHC患者的治療觀點(diǎn)發(fā)生了明顯變化.IHC人群的定義恰好符合Peg-IFNα優(yōu)勢(shì)人群的范疇,因此多項(xiàng)研究嘗試IHC患者使用Peg-IFNα治療并成效顯著,我中心前期納入的142例低HBsAg定量Peg-IFNα初治CHB患者中,使用Peg-IFNα 72周后HBsAg清除率可達(dá)47.9%[29],薈萃分析發(fā)現(xiàn)IHC人群48周總體HBsAg清除率可達(dá)47%,結(jié)果令人欣喜和振奮.這也說(shuō)明選擇合適的CHB患者進(jìn)行含Peg-IFNα的治療能將干擾素優(yōu)勢(shì)最大化.

干擾素非優(yōu)勢(shì)人群的臨床治愈之路該何去何從？當(dāng)前眾多研究者試圖拓寬臨床治愈人群的研究范圍以追求CHB患者的臨床治愈的最大化,因此也開(kāi)始著手非優(yōu)勢(shì)人群的臨床治愈研究.在非優(yōu)勢(shì)人群中的臨床治愈項(xiàng)目如“啟航項(xiàng)目”、“領(lǐng)航項(xiàng)目”、“綠洲項(xiàng)目”等也正在開(kāi)展,免疫耐受期患者接受Peg-IFNα治療后有超過(guò)40%的患者可實(shí)現(xiàn)HBsAg降至3000 IU/mL以下,這也說(shuō)明免疫耐受的干擾素非優(yōu)勢(shì)人群也可以通過(guò)積極治療逐漸轉(zhuǎn)換為優(yōu)勢(shì)人群,有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)臨床治愈這一更高目標(biāo)[40].此外,HBeAg陽(yáng)性初治慢乙肝患者采用基于PEG-IFNα治療的臨床治愈率雖然低于NAs經(jīng)治優(yōu)勢(shì)患者,但是結(jié)果卻顯著優(yōu)于NAs單藥治療[41].也就是說(shuō)臨床中,對(duì)于這些非優(yōu)勢(shì)患者,是否有更佳的治療策略來(lái)提升其治愈率,目前也在積極的探索中,如定目標(biāo)不定療程的策略、間歇治療策略等.

3.1.2 特殊人群的乙肝臨床治愈:兒童CHB患者的臨床治愈研究也取得了突破性進(jìn)展,兒童CHB患者在經(jīng)過(guò)抗病毒及Peg-IFNα治療后HBsAg清除率顯著提高,開(kāi)始治療的年齡越小其臨床治愈率越高[42,43],且治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)兒童對(duì)Peg-IFNα治療過(guò)程中耐受性良好,這一系列研究結(jié)果更加堅(jiān)定了CHB臨床治愈的信心.Kansu等[44]2006年的研究表明,拉米夫定(Lamivudine,LAM)與IFN初始聯(lián)合與LAM 2月后序貫聯(lián)合IFN相比,HBsAg清除率分別為12.5%、4.6%(P＞0.05),關(guān)于兒童CHB患者抗病毒治療獲得高臨床治愈率這一現(xiàn)象的機(jī)制迄今仍未闡明.隨后眾多真實(shí)世界臨床研究也顯示,兒童CHB抗病毒治療應(yīng)答率高,特別是幼齡CHB患兒具有臨床治愈的優(yōu)勢(shì)因素,越早進(jìn)行抗病毒治療,治愈率越高[45].兒童CHB抗病毒療效和臨床治愈率令人鼓舞,為更多CHB臨床治愈帶來(lái)希望.

HBV感染的產(chǎn)婦在分娩后的機(jī)體往往處于特殊免疫激活狀態(tài),對(duì)這部分患者的臨床研究也越來(lái)越多:國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究納入HBeAg陽(yáng)性的產(chǎn)婦,依據(jù)患者意愿在孕晚期予以抗病毒治療,并在產(chǎn)后立即停藥,結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕期無(wú)論抗病毒與否,產(chǎn)婦產(chǎn)后ALT水平顯著升高,且有40%出現(xiàn)肝臟急性炎癥[46];還有研究納入45例合并CHB的產(chǎn)婦,結(jié)果發(fā)現(xiàn),24.4%出現(xiàn)ALT急性升高,11.8%獲得HBeAg清除,HBeAg陽(yáng)性產(chǎn)婦產(chǎn)后可能出現(xiàn)免疫激活[47],這或許可以解釋產(chǎn)婦產(chǎn)后ALT升高及肝炎的發(fā)生.隨著胎兒的娩出,產(chǎn)婦的免疫抑制狀態(tài)被解除,發(fā)生肝炎患者的CD8+T細(xì)胞及其記憶T細(xì)胞亞群和效應(yīng)T細(xì)胞亞群激活,穿孔素和顆粒酶B表達(dá)水平升高,可能在破壞免疫耐受和導(dǎo)致肝炎發(fā)作中發(fā)揮重要作用[48],由此可見(jiàn)產(chǎn)后這一階段可能是CHB產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)臨床治愈的良好時(shí)機(jī),配合Peg-IFNα治療有望進(jìn)一步提高臨床治愈率.

3.1.3 臨床治愈生物標(biāo)志物的探索迫在眉睫:隨著各種多中心臨床研究的開(kāi)展,Peg-IFNα在CHB患者群體中的使用變得更加普遍,但由于Peg-IFNα也存在一些不良反應(yīng),亟需找到某些指標(biāo)預(yù)測(cè)Peg-IFNα治療的效果.這樣一方面能給CHB患者帶來(lái)更多信心,幫助尋找適合Peg-IFNα治療的人群,另一方面也能在療效不佳時(shí)及時(shí)停藥,將患者的利益最大化.而HBV DNA雖然可以作為抗病毒治療的評(píng)價(jià)指標(biāo),但并不能很好預(yù)測(cè)HBsAg的清除,目前已經(jīng)明確了3個(gè)早期預(yù)測(cè)指標(biāo):基線低HBsAg水平、治療12/24周HBsAg快速下降、治療12周ALT升高2倍以上.近年來(lái),多種新型的血清標(biāo)志物也被用于HBV治療的療效預(yù)測(cè).HBV RNA由cccDNA轉(zhuǎn)錄而來(lái),一定程度上可反映肝臟內(nèi)cccDNA轉(zhuǎn)錄活性水平[49].國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)HBV RNA在實(shí)現(xiàn)HBeAg清除的CHB患者中水平更低,且12/24周時(shí)的HBV RNA水平可以有效預(yù)測(cè)HBeAg清除[50],HBV RNA和HBeAg之間存在強(qiáng)正相關(guān)性[51].目前在CHB的臨床治愈研究中,有研究表明HBV RNA可以作為Peg-IFNα治療12周時(shí)臨床應(yīng)答效果的預(yù)測(cè)因子[52].一般在患者HBsAg清除時(shí)或鞏固治療24周后可考慮停藥,但少數(shù)患者在停藥后可能會(huì)出現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)發(fā),其原因可能是殘存的cccDNA繼續(xù)產(chǎn)生HBsAg,因此HBV RNA或許還可作為預(yù)測(cè)接受Peg-IFNα治療后停藥時(shí)機(jī)的標(biāo)志物.

3.2 乙肝臨床治愈的前景與期待:新藥研究項(xiàng)目如火如荼

3.2.1 HBV感染的免疫發(fā)病機(jī)制或可作為擴(kuò)大臨床治愈的突破口:隨著研究的深入開(kāi)展,Peg-IFNα抑制和清除HBV實(shí)現(xiàn)臨床治愈與宿主的抗病毒免疫應(yīng)答密切相關(guān),而能夠預(yù)測(cè)治愈指標(biāo)也越來(lái)越豐富,概括為三個(gè)方面:病毒學(xué)指標(biāo)、生化學(xué)指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo).目前病毒學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)有HBsAg水平及降幅,HBeAg、HBV DNA、HBcrAg水平及降幅,基線HBV RNA水平等.封波教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表的一篇綜述指出更高敏定量的HBsAg清除可能更接近于CHB患者的完全治愈,使用高靈敏的HBsAg檢測(cè)可能臨床治愈持久性更佳,可能作為完全治愈替代標(biāo)志物[53],但是這還需要更多的研究來(lái)探索和證實(shí).生化學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)主要是ALT升高.免疫學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)有NK細(xì)胞、DC細(xì)胞、B細(xì)胞、濾泡輔助性T細(xì)胞、Treg細(xì)胞等.CHB是宿主免疫與病毒復(fù)制之間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果,先天免疫和適應(yīng)性免疫細(xì)胞均參與其中,機(jī)制復(fù)雜,而Peg-IFNα已被證實(shí)具有激活宿主先天免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答的作用,有利于提高患者的HBsAg清除率.近年學(xué)者們?cè)赑eg-IFNα聯(lián)合其他免疫策略實(shí)現(xiàn)更好地免疫應(yīng)答方面做了喜人的成績(jī).有研究證實(shí)Peg-IFNα聯(lián)合PD-1抑制劑可恢復(fù)甚至增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng),具有協(xié)同抗腫瘤作用[54],胡鵬等[55]研究證實(shí)PD-1+CXCR5+CD8+T細(xì)胞不僅具有傳統(tǒng)CD8+T細(xì)胞的功能,而且能夠激活B細(xì)胞.PD-1在CXCR5+CD8+T細(xì)胞中未表現(xiàn)出耗竭表型.此外,CXCR5+CD8+T細(xì)胞對(duì)CHB患者病毒血癥的控制發(fā)揮一定的作用,上述免疫細(xì)胞亞群可能為乙肝治愈提供潛在的免疫治療靶點(diǎn),相信隨著免疫機(jī)制的不斷探索、新免疫靶點(diǎn)的不斷被發(fā)現(xiàn),乙肝治愈的策略將更為豐富.總之臨床中諸多因素可影響Peg-IFNα的應(yīng)答轉(zhuǎn)歸,明確Peg-IFNα應(yīng)答效果的影響因素,尤其是宿主免疫機(jī)制的影響將對(duì)Peg-IFNα的臨床應(yīng)用具有重要指導(dǎo)意義.

2019年Gane等[56]首次嘗試給HBeAg陰性的CHB患者使用PD-1抑制劑納武單抗,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療12周時(shí)納武單抗0.3 mg/kg患者無(wú)論是否加用HBV治療性疫苗,患者HBsAg較基線時(shí)平均下降0.3 log10 IU/mL,治療24周時(shí),納武單抗0.3 mg/kg患者HBsAg較基線時(shí)平均下降0.48 log10 IU/mL.該試點(diǎn)研究首次證明了免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)在非腫瘤慢性HBV感染者中的療效及安全性,也證明ICIs可以恢復(fù)慢性HBV感染患者的HBV特異性免疫反應(yīng).有研究提出反復(fù)注射IFN也有可能誘導(dǎo)PD-L1的表達(dá),反而可能進(jìn)一步抑制T細(xì)胞功能,IFN-α/γ可誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞及肝細(xì)胞PD-L1的表達(dá),IFN-α/γ-STATA1-PD-L1通路在介導(dǎo)肝臟微環(huán)境中介導(dǎo)T細(xì)胞低反應(yīng)性和滅活肝臟浸潤(rùn)的T細(xì)胞方面發(fā)揮著重要作用[57,58],這種效應(yīng)被稱之為“適應(yīng)性抵抗”,為機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制,然而這種機(jī)制并不利于HBV的清除.因此有學(xué)者提出將PD-1抑制劑與Peg-IFNα聯(lián)用,達(dá)到解除免疫抑制,增強(qiáng)對(duì)HBsAg的清除作用.國(guó)內(nèi)有學(xué)者在小鼠中的研究發(fā)現(xiàn)抗-PDL1-IFNα異源二聚體能夠增強(qiáng)樹(shù)突狀細(xì)胞(DCs)的功能,打破免疫耐受,與乙肝疫苗聯(lián)合治療可誘導(dǎo)CHB小鼠產(chǎn)生持久的抗-HBs免疫應(yīng)答,有望實(shí)現(xiàn)持久的HBsAg清除.然而目前在CHB患者中,尚無(wú)ICIs聯(lián)合Peg-IFNα的臨床研究,但基于上述研究打下的基礎(chǔ),相信ICIs聯(lián)合Peg-IFNα或許會(huì)在Peg-IFNα的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)更多CHB的臨床治愈.

由于HBV的清除與T細(xì)胞功能密切相關(guān),近年來(lái)針對(duì)T細(xì)胞本身的改造和利用在HBV臨床治愈領(lǐng)域也燃起了更多希望,其中引人注意的是工程化T細(xì)胞過(guò)繼回輸技術(shù).該技術(shù)是指從患者血液中獲得T細(xì)胞,通過(guò)HBV特異性受體的基因轉(zhuǎn)移技術(shù),對(duì)T細(xì)胞表面HBV特異性受體改造后進(jìn)行體外擴(kuò)增,并將擴(kuò)增后的工程化T細(xì)胞重新輸注到患者體內(nèi)發(fā)揮免疫效應(yīng)的技術(shù)[59].目前用于HBV治療的工程化T細(xì)胞主要有2種改造方式-即嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell,CAR-T)和特異性T細(xì)胞受體(T cell receptor,TCR)改造的T細(xì)胞[60-62].有研究發(fā)現(xiàn)合并CHB的白血病患者在接受來(lái)自具有HBV特異性T細(xì)胞應(yīng)答的捐獻(xiàn)者(接種疫苗或HBV自發(fā)清除者)的骨髓移植后發(fā)生了HBV清除[63,64],還有類(lèi)似的研究發(fā)現(xiàn)在具有HBV特異性適應(yīng)性免疫的受試者中移植HBsAg陽(yáng)性肝臟后亦出現(xiàn)HBV清除,且HBV特異性細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)增加[65].上述研究均表明過(guò)繼轉(zhuǎn)移工程HBV特異性T細(xì)胞的免疫恢復(fù)治療策略有望成為CHB患者實(shí)現(xiàn)臨床治愈的新突破.

3.2.2 基于靶向病毒生命周期藥物的研發(fā)加速乙肝臨床治愈進(jìn)程:現(xiàn)有的藥物尚無(wú)法徹底清除cccDNA和整合宿主基因的HBV DNA,而目前已經(jīng)在臨床中使用的抗乙肝病毒藥物的治療方案療效也有限.因此,關(guān)于HBV治療的研究項(xiàng)目和新藥也在如火如荼的進(jìn)行著.在對(duì)HBV的生命周期的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深刻后,藥物的研發(fā)也開(kāi)始著手HBV復(fù)制的整個(gè)過(guò)程.目前正在研發(fā)的抗HBV藥物主要在HBV感染肝細(xì)胞并復(fù)制的過(guò)程中實(shí)施阻斷抑制,即靶向病毒生命周期發(fā)揮抗病毒作用.主要從以下幾類(lèi)機(jī)制發(fā)揮作用:(1)HBV進(jìn)入抑制劑:阻斷HBV進(jìn)入肝細(xì)胞;(2)核酸聚合物NAPs:抑制肝表面抗原HBsAg的產(chǎn)生;(3)NAs:干擾HBV DNA復(fù)制所需的DNA聚合酶,為常見(jiàn)抗病毒口服藥物;(4)干擾轉(zhuǎn)錄后調(diào)控:干擾或抑制HBV的RNA,阻止病毒翻譯,起到該機(jī)制的藥物主要包括RNA干擾(RNA interference,RNAi)及反義寡核普酸(antisense oligonucleotide,ASO);(5)衣殼抑制劑:干擾HBV的蛋白外殼,阻止病毒組裝;(6)HBsAg釋放抑制劑(圖1).

圖1 基于靶向病毒生命周期藥物的研發(fā).HBV:乙型肝炎病毒;NTCP:牛磺膽酸鈉協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)多肽;cccDNA:共價(jià)、閉合、環(huán)狀DNA;RC DNA:松弛環(huán)狀DNA;dslDNA:雙鏈線性DNA;pgRNA:前基因組RNA;MVB:多囊體;HBsAg:乙型肝炎表面抗原;HBx:乙型肝炎病毒x蛋白.

4 臨床治愈到完全治愈,還有多遠(yuǎn)？

Peg-IFNα可以從HBV復(fù)制的多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮抗病毒活性,例如在HBV pgRNA逆轉(zhuǎn)錄生成HBV DNA的過(guò)程中,Peg-IFNα可增強(qiáng)APOBEC3胞苷脫氨酶和干擾素刺激基因的表達(dá),廣泛誘導(dǎo)核酸G到A突變和cccDNA降解,從而阻斷HBV DNA復(fù)制[66,67],消耗cccDNA庫(kù);還可誘導(dǎo)下調(diào)HBV RNA的合成,促進(jìn)pgRNA的降解[68,69],這些機(jī)制說(shuō)明Peg-IFNα的使用一定程度上可以促進(jìn)CHB的完全治愈.然而HBV感染完全治愈的核心旨在清除包括肝內(nèi)cccDNA和整合HBV DNA在內(nèi)的所有HBV基因,Peg-IFNα對(duì)cccDNA雖然有一定作用,但還是十分有限.而近些年發(fā)展壯大的基因編輯技術(shù)帶來(lái)了HBV的完全治愈的曙光.CRISPR(簇狀規(guī)則間隔短回文重復(fù)序列)是原核生物基因組中的一個(gè)重復(fù)片段,其主要作用是通過(guò)Cas9這種酶將整合在原核生物基因組中的病毒源性DNA片段切除,最初在細(xì)菌中被發(fā)現(xiàn),是一種細(xì)菌為抵抗病毒入侵產(chǎn)生的特殊基因編輯方法.很快,CRISPR-Cas9便成為一種突破性的基因編輯工具,用于治療多種疾病,其中就包括HBV感染.通過(guò)設(shè)計(jì)與靶DNA序列互補(bǔ)的向?qū)NA,CRISPR-Cas9系統(tǒng)便可以定向且特異性地切割目標(biāo)DNA基因組,導(dǎo)致DNA位點(diǎn)特異性的雙鏈斷裂,斷裂后的兩個(gè)斷端會(huì)誘導(dǎo)易錯(cuò)非同源末端連接,且通常會(huì)導(dǎo)致移碼突變,因此所得基因產(chǎn)物往往是非功能性的截短蛋白,最終結(jié)果就是靶DNA基因組的失活[70,71].然而CRISPR-Cas9技術(shù)在用于臨床之前還需解決潛在挑戰(zhàn).面對(duì)挑戰(zhàn),目前也在對(duì)CRISPR-Cas9技術(shù)不斷改進(jìn)中,用CRISPR介導(dǎo)的基因編輯技術(shù)徹底清除所有HBV基因組達(dá)到完全治愈,可能也是征服慢性HBV感染的有力工具.

5 結(jié)論

總之,不論是在CHB臨床隊(duì)列研究、基礎(chǔ)研究、新藥研發(fā),優(yōu)勢(shì)人群及非優(yōu)勢(shì)人群,療效預(yù)測(cè)和評(píng)估指標(biāo),還是抗病毒與免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合治療方案及個(gè)體化治療等眾多方面仍存在亟待解決的問(wèn)題和挑戰(zhàn).但CHB的臨床治愈仍是值得我們欣喜的可實(shí)現(xiàn)的理想治療目標(biāo),未來(lái)乙肝完全治愈需要多種藥物的組合,相信隨著基礎(chǔ)與臨床研究的不斷深入,消除HBV對(duì)人類(lèi)健康的威脅將不再遙遠(yuǎn),期待更多的數(shù)據(jù)和結(jié)果.