陶璐

長江航運(yùn)總醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北武漢 430010

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps,EP)是孕齡期女性不孕的重要疾病之一,盡早切除病灶十分必要[1-2]。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(hysteroscopic electroresection of endometrial polyps,TCRP)是治療EP的常用手段,但術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),需輔助用藥預(yù)防息肉復(fù)發(fā)[3]。臨床常用的預(yù)防復(fù)發(fā)孕激素藥物頗多,如地屈孕酮、屈螺酮炔雌醇等,其效果優(yōu)劣程度尚無統(tǒng)一定論。左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)是新型局部避孕系統(tǒng),預(yù)防EP復(fù)發(fā)效果顯著[4]。本研究旨在探討LNG-IUS與地屈孕酮、屈螺酮炔雌醇對(duì)EP復(fù)發(fā)的預(yù)防效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2021年10月收治的93例EP患者,將其隨機(jī)分為地屈孕酮組、屈螺酮炔雌醇組和LNG-IUS組,每組31例。3組基線資料具有可比性(P>0.05;表1)?；颊咧椴⒑炗喭鈺?本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合EP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②擬接受TCRP治療;③無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕期、哺乳期或絕經(jīng)后女性;②伴嚴(yán)重肝腎功能異常者;③過敏體質(zhì)者;④近6個(gè)月有激素治療史或?qū)m腔手術(shù)史者;⑤伴子宮內(nèi)膜惡病質(zhì)或其他婦科疾病者。

表1 3組基線資料比較(n=31)

1.2 治療方法

3組患者于月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)完成TCRP手術(shù)。地屈孕酮組術(shù)后第5天開始口服地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals BV公司)10 mg/次,2次/天,10天/療程,月經(jīng)來潮第14天開始第2個(gè)療程,共3個(gè)療程。屈螺酮炔雌醇組術(shù)后首次月經(jīng)來潮第1天口服屈螺酮炔雌醇片Ⅱ(德國Bayer Weimar GmbH und Co KG公司)淺粉色藥片,1片/天,連續(xù)24天后服用其白色藥片,1片/天,連續(xù)4天,1個(gè)療程結(jié)束,共3個(gè)療程。LNG-IUS組術(shù)后首次月經(jīng)來潮3～5天內(nèi)將LNG-IUS(芬蘭Bayer Schering Pharma Oy公司)按照指南放置宮腔,超聲明確位置滿意。

1.3 子宮內(nèi)膜厚度測量

術(shù)前和術(shù)后3、6、12個(gè)月采用美國GE陰道超聲儀測量各組患者子宮內(nèi)膜厚度。

1.4 月經(jīng)失血圖評(píng)分

根據(jù)每張衛(wèi)生巾血染面積占比評(píng)分(血染面積<1/3記1分,1/3～3/5記5分,>3/5記20分),根據(jù)血塊大小評(píng)分(<1元硬幣記1分,≥1元硬幣記5分),計(jì)算月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)總分。

1.5 性激素檢測

術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月取空腹肘靜脈血5 mL,離心5 min,取上清,用美國羅氏COBAS600型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)水平。

1.6 記錄不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率

統(tǒng)計(jì)患者治療期間的不良反應(yīng)。陰道B超提示子宮腔異?；芈?經(jīng)宮腔鏡或病理檢查提示EP,同時(shí)伴有相應(yīng)癥狀,提示復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料用單因素方差分析或LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 3組子宮內(nèi)膜厚度比較

術(shù)后3、6、12個(gè)月,LNG-IUS組子宮內(nèi)膜厚度低于地屈孕酮組和屈螺酮炔雌醇組,術(shù)后6、12個(gè)月屈螺酮炔雌醇組低于地屈孕酮組(P<0.05;表2)。

表2 3組子宮內(nèi)膜厚度比較 mm

2.2 3組月經(jīng)PBAC評(píng)分比較

術(shù)后3、6、12個(gè)月,LNG-IUS組PBAC評(píng)分低于地屈孕酮組和屈螺酮炔雌醇組,術(shù)后6、12個(gè)月屈螺酮炔雌醇組低于地屈孕酮組(P<0.05;表3)。

表3 3組月經(jīng)PBAC評(píng)分比較(n=31) 分

2.3 3組性激素水平比較

術(shù)后12個(gè)月,LNG-IUS組FSH、E2低于地屈孕酮組和屈螺酮炔雌醇組,且屈螺酮炔雌醇組低于地屈孕酮組(P<0.05;表4)。

表4 3組性激素水平比較(n=31)

2.4 3組不良反應(yīng)比較

地屈孕酮組不良反應(yīng)5例(16.13%),惡心/嘔吐、乳房脹痛各2例、頭暈1例;屈螺酮炔雌醇組4例(12.90%),惡心/嘔吐2例,乳房脹痛、頭暈各1例;LNG-IUS組乳房脹痛1例(3.23%),3組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。

2.5 3組復(fù)發(fā)情況比較

LNG-IUS組累積無復(fù)發(fā)率高于地屈孕酮組和屈螺酮炔雌醇組(Logrank χ2=4.096、5.285,P=0.043、0.022;圖1)。

圖1 3組TCRP術(shù)后復(fù)發(fā)Kaplan-Meier曲線圖

3 討 論

TCRP雖能切除EP病灶,但術(shù)后復(fù)發(fā)情況依然較為嚴(yán)重。國內(nèi)外專家建議術(shù)后使用外源性孕激素拮抗局部雌激素過高的狀態(tài),抑制內(nèi)膜增生。

本研究發(fā)現(xiàn)LNG-IUS能更好抑制TCRP術(shù)后子宮內(nèi)膜增厚,改善月經(jīng)異常及激素紊亂情況。屈螺酮炔雌醇能降低雌激素,抑制內(nèi)膜中雌激素受體合成,也是其較地屈孕酮更好地抑制子宮內(nèi)膜增生的原因之一。他莫昔芬聯(lián)用LNG-IUS后乳腺癌患者陰道異常出血時(shí)間減少,子宮內(nèi)膜異常增厚減少[6]。LNG-IUS能抑制早期子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增厚[7]。由此可知LNG-IUS抑制子宮內(nèi)膜增厚效果更好的可能原因?yàn)?LNG-IUS置于子宮內(nèi)并緩慢釋放有效成分,直接抑制了局部內(nèi)膜細(xì)胞過度增殖,促使內(nèi)膜蛻化或萎縮;而口服藥物經(jīng)消化道吸收,作用于子宮內(nèi)膜局部的有效含量較低,效果相對(duì)較差。

本研究發(fā)現(xiàn),LNG-IUS穩(wěn)定性激素紊亂及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)效果更好。LNG-IUS長期、穩(wěn)定釋放孕激素,子宮內(nèi)膜長期受到雌激素刺激從而轉(zhuǎn)化為分泌期,內(nèi)膜蛻化、脫落,息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低[8];左炔諾孕酮長期釋放,能夠持續(xù)作用于垂體,抑制促性腺激素的釋放,從而改善子宮內(nèi)膜環(huán)境,減少復(fù)發(fā)[9]。

綜上,LNG-IUS能更好抑制子宮內(nèi)膜息肉患者TCRP術(shù)后子宮內(nèi)膜增厚,改善月經(jīng)異常及激素紊亂情況,有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā),安全可靠。