鄭候華，許鵬程，劉清霞，陳樹秋

（欽州市婦幼保健院放射科 廣西 欽州 535099）

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）可發(fā)生于輸卵管、腹腔、闊韌帶、卵巢、宮頸等部位，少見部位有肌壁間、肝臟。隨著輔助生殖技術(shù)及宮腔操作的增多，異位妊娠發(fā)病率顯著提高[1]。常規(guī)超聲診斷準確率可達90%左右，當臨床癥狀不典型、孕囊發(fā)育不良、腸管內(nèi)氣體等因素影響時易造成漏、誤診。MRI 則有大視野、軟組織分辨率高、多方位及多參數(shù)成像的優(yōu)點，增強掃描和DWI 聯(lián)用，可判斷絨毛及胚胎活性、有否絨毛植入，可幫助復雜的或者罕見的異位妊娠制定診療計劃[2]，彌補超聲檢查的不足。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理及臨床治療效果證實的早期異位妊娠患者MRI 表現(xiàn)，探討MRI 在早期異位妊娠診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集欽州市婦幼保健院2019 年12 月—2021 年6 月收治的10例早期異位妊娠患者的MRI圖像及臨床資料，9 例患者經(jīng)病理證實，其中輸卵管妊娠4 例，宮頸妊娠3 例，肌壁間妊娠1 例，2 例腹、盆腔妊娠中1 例按異位妊娠保守治療符合腹腔妊娠?；颊吣挲g27～43 歲，平均34.8 歲；停經(jīng)22 天至2 月余，5 例下腹痛，7 例陰道流血，10 例血清β-HCG 輕度或明顯升高，臨床資料見表1。本組患者均已先行超聲檢查，1 例宮頸妊娠觀察到卵黃囊樣回聲團，余病例觀察到混合或異?；芈晥F，1 例輸卵管間質(zhì)部妊娠診宮內(nèi)包塊。本組病例8 例有宮腔或輸卵管手術(shù)操作史，其中2 例異位妊娠前胚胎植入。所有患者均簽署知情同意書后行MRI 平掃和/或增強掃描。

表1 異位妊娠患者臨床資料

1.2 方法

采用UIH uMR588 1.5T 超導磁共振成像儀，6 通道體部相控陣線圈。7 例行盆腔平掃和增強掃描，3 例僅平掃；平掃行橫斷面T1WI、T2WI，抑脂序列橫斷、冠狀面及矢狀面掃描，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）b 值為0、50、800 s/mm2。增強掃描經(jīng)肘前靜脈注射釓特酸葡胺注射液（0.2mmo l/k g），注藥后行橫斷面、矢狀面及冠狀面T1WI 抑脂掃描。

1.3 圖像分析

所有患者的MRI 圖像資料由兩名主治醫(yī)師以上職稱的影像醫(yī)師進行分析、診斷并雙簽名，評估病灶的位置、形態(tài)、信號，診斷意見不一致時經(jīng)討論決定。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管妊娠4 例

間質(zhì)部妊娠1 例，見圖1，壺腹部妊娠1 例，2 例因輸卵管破裂難以具體分段定位，均見完整或不完整T2WI 低信號囊壁，3 例DWI 序列見環(huán)形或/和乳頭狀或索條狀高信號影，2 例妊娠灶周圍血管增多，3 例增強囊壁明顯強化，3 例見增強囊內(nèi)乳頭狀或索條狀明顯強化。

圖1 間質(zhì)部妊娠

2.2 宮頸妊娠3 例

僅1 例見T2WI 低信號孕囊，見圖2，DWI 見高信號囊壁及囊內(nèi)乳頭狀、索條狀高信號，增強囊壁及囊內(nèi)見乳頭狀、索條狀強化，另2 例未見囊壁但1 例見DWI 小斑點狀高信號，1 例見宮頸血管增多。

圖2 T2WI 低信號孕囊

2.3 肌壁間妊娠1例

位于腸與子宮粘連肌壁薄弱處，DWI見環(huán)狀、乳頭狀、條索狀高信號，相應肌層血管增粗，增強囊壁明顯強化、囊內(nèi)乳頭狀、條索狀強化，見圖3。

圖3 肌壁間妊娠

2.4 腹腔妊娠1 例

左結(jié)腸旁溝妊娠，見圖4，囊壁呈T2WI 高信號，囊內(nèi)呈T1WI 混雜稍高信號，增強未見強化，考慮為血腫為主，周邊見增多強化血管；盆腔妊娠1 例，囊壁T2WI 低信號，囊內(nèi)乳頭狀、條索狀DWI 高信號，增強囊壁強化及囊內(nèi)乳頭狀、條索狀強化。

圖4 左結(jié)腸旁溝妊娠

2.5 MRI 主要征象

孕囊壁T2WI 低信號，DWI 高信號，增強明顯強化；囊內(nèi)條索狀、乳頭狀DWI 高信號及增強明顯強化；孕囊周圍血管增多，見表2。

表2 10 例早期異位妊娠MRI 表現(xiàn)

3 討論

異位妊娠常見發(fā)生部位包括輸卵管、腹腔、闊韌帶、卵巢及宮頸等部位，輸卵管中遠端約占95%，少見部位尚有肌壁間、腹盆腔妊娠及肝臟[3]妊娠。近年來異位妊娠發(fā)病率顯著提高。超聲為首選檢查，MRI 則有大視野、軟組織分辨率高、多方位及多參數(shù)成像，可為診斷及治療方式提供更準確的參考依據(jù)。

孕囊主要由實性的絨毛組織和液性成分構(gòu)成，平掃囊壁常呈T1WI、T2WI 低信號，囊內(nèi)T1WI 等、低信號，出血時見T1WI 高信號，T2WI 高、低混雜信號，絨毛呈T2WI 高信號，低信號可能為絨毛間隙。DWI 囊壁呈連續(xù)或不連續(xù)環(huán)狀高信號，囊內(nèi)見索條狀、乳頭狀或網(wǎng)格狀高信號，Durur-Karakaya 等[4]認為孕囊滋養(yǎng)層細胞及血管成纖維細胞的增殖、細胞質(zhì)及細胞外間質(zhì)中的大分子成分是導致妊娠囊彌散受限產(chǎn)生的原因，妊娠囊含大量滋養(yǎng)細胞，呈環(huán)狀高信號。絨毛組織血供豐富，增強明顯強化[5]。

輸卵管妊娠是最常見的EP 類型[6]，T2WI 呈“三環(huán)征”是特征性表現(xiàn)，中間厚環(huán)含大量絨毛組織，內(nèi)含豐富的胎兒毛細血管和母體血液，T2WI 上呈高信號，薄外環(huán)由輸卵管壁形成呈低信號，薄內(nèi)環(huán)為無血管羊膜構(gòu)成呈等信號。間質(zhì)部妊娠時子宮肌層包繞間質(zhì)部，孕囊彈性大，發(fā)生破裂的時間較晚，出血更嚴重，有報道稱輸卵管間質(zhì)部妊娠時母體的死亡率可達非間質(zhì)部妊娠的15倍[7]。因鄰靠宮角，需與宮角妊娠鑒別。宮角由子宮及卵巢動脈供血，妊娠時易破裂大出血甚至危及患者生命，故早期正確診斷宮角妊娠對臨床治療有重要意義。間質(zhì)部妊娠多位于宮角外側(cè)，孕囊與宮腔之間的結(jié)合帶仍存。宮角妊娠孕囊周圍有完整的肌層包繞，宮角結(jié)構(gòu)不完整。子宮畸形易發(fā)生宮角妊娠。

肌壁間妊娠是受精卵在子宮肌層內(nèi)與宮腔及輸卵管腔均不相通。MRI 可作為診斷肌壁間妊娠 “金標準”[8]。有子宮肌層或漿膜層損傷史可能是誘因。本例肌壁間妊娠有胚胎植入史，孕囊與宮腔不相通，腹腔鏡見子宮底前壁與腸管粘連處肌層僅厚約5 mm。

宮頸妊娠位于宮頸管內(nèi)。宮頸部以纖維組織為主，故很少維持發(fā)育到20 周。因臨床表現(xiàn)特異性不高，術(shù)前影像診斷的首要任務是能否發(fā)現(xiàn)妊娠物。T2WI 上妊娠囊邊緣低信號、宮頸管擴大、宮腔空虛、宮頸內(nèi)口閉合是診斷宮頸妊娠的重要征象，當同時具備多個征象時，診斷更可靠[9]。

本組1 例左結(jié)腸旁溝妊娠囊見分葉狀完整T2WI 高信號環(huán)，囊內(nèi)T1WI 不均勻稍高信號，囊壁DWI 高信號囊內(nèi)乳頭狀高信號，增強囊內(nèi)未見強化，考慮以出血為主。

異位妊娠臨床三聯(lián)征為“陰道流血，下腹痛和附件區(qū)包塊”，血βHCG 升高，不同部位的孕囊（或包塊）具有相似的MRI 征象，結(jié)合相應臨床依據(jù)，MRI 評估結(jié)果能為臨床提供選擇治療方式和治療時效提供科學、有效的依據(jù)。但本研究樣本量少，有待積累更多病例進行分析總結(jié)。