王 妍，王小穎

（石家莊市人民醫(yī)院超聲科 河北 石家莊 050000）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中常見的一種類型，大部分患者預(yù)后良好，但是仍有一定比例患者存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風險[1]。超聲是一種無創(chuàng)、簡便及檢查成本低的方式，是甲狀腺疾病診斷及評估預(yù)后的首選方法[2-3]。目前，越來越多的甲狀腺癌相關(guān)基因被發(fā)現(xiàn)，常見的有鼠類肉瘤濾過毒菌致癌同源體B1（V-rafmurinesarcomaviraloncogenehomolo gB1，BRAF）、RAS 和TERT 等基因突變，由此引起人們對PTC 癌起源的新認識[4]。BRAF 基因受到上游RAS蛋白激酶的調(diào)控，在細胞增殖、分化及凋亡中發(fā)揮重要作用，且其在MAPK 信號通路中也有一定作用[5-6]。有研究顯示，BRAF 基因突變在PTC 中發(fā)生率很高，且其與患者病理特性及患者臨床特征有關(guān)[7]。在中國，PTC 患者中常出現(xiàn)BRAF V600E 基因突變，突變率隨著年齡增加而增大，且還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床分期具有相關(guān)性[8-9]。臨床考慮該基因突變可以作為PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[10]。目前，關(guān)于PTC 患者超聲及臨床特征與BRAF基因檢測結(jié)果的相關(guān)性的研究較少，本研究則基于此問題進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2022 年1 月—2023 年5 月在石家莊市人民醫(yī)院接受治療的甲狀腺乳頭狀癌患者60 例，對所有患者均進行BRAF 基因檢測，根據(jù)其檢測結(jié)果（有無BRAF 基因突變）將患者分為兩組，27 例發(fā)生BRAF 基因突變的患者納入突變組，33 例未發(fā)生BRAF 基因突變的患者納入野生組。

納入標準：①患者在本院接受超聲檢查及BRAF 基因檢測；②經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢驗結(jié)果證實為甲狀腺乳頭狀癌；③臨床資料完整；④首次確診患者，無既往甲狀腺惡性腫瘤史；⑤無既往頭頸放化療史。排除標準：①臨床診斷結(jié)果不明確患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③患有嚴重血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙患者；④伴精神疾病患者。

1.2 方法

超聲檢查：使用荷蘭飛利浦公司EPIQ7 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率（3～12）MHz。行甲狀腺超聲檢查，記錄病灶位置、病灶數(shù)目、腫瘤最大直徑、是否侵犯包膜、縱橫比、邊界、腫瘤回聲類別、鈣化等特征。由兩名超聲醫(yī)生獨立進行判讀，最后統(tǒng)一檢查結(jié)果。

BRAF 基因突變檢測：手術(shù)切取PTC 組織進行檢查。使用武漢海吉力生物科技有限公司生產(chǎn)的CatNO.ADx-TI01DNA 分離試劑盒提取DNA，利用紫外分光光度計測定DNA 濃度。利用瓊脂糖凝膠電泳檢測DNA 的完整性，使用ADx-ARMS-BRAF 檢測試劑盒反轉(zhuǎn)錄反應(yīng)合成cDNA，然后使用熒光定量PCR 儀進行PCR 擴增，將上述擴增產(chǎn)物進行瓊脂糖凝膠電泳分析。BRAF 上游引物：5'-ACCACCCAATACCACAGGAA-3'，下游引物：5'-CATTGGGAGCTGATGAGGAT-3'。標本突變位點擴增且CT 值＜28，判定為基因檢測結(jié)果陽性，記為突變型；突變位點無擴增或CT 值≥28，記為野生型。

1.3 觀察指標

①對兩組患者行超聲檢查，探究其超聲征象的異同；②檢測患者的實驗室指標，如患者的游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、甲狀腺刺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）水平；③收集患者的一般資料，進行單因素分析，探究可能對患者BRAF 基因突變產(chǎn)生影響的因素；④根據(jù)上述結(jié)果，采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)探究超聲及患者臨床特征與患者BRAF 基因突變的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；采用皮爾遜（Pearson）相關(guān)系數(shù)對患者超聲征象、臨床特征與患者BRAF 基因的相關(guān)性進行分析。本研究以α=0.05 為檢驗水準。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲征象比較

兩組間在峽部距離是否＞2 mm、邊界是否清晰、內(nèi)部回聲、有無鈣化、血流是否豐富方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組超聲征象比較[n（%）]

2.2 兩組間FT4、FT3、TSH、TgAb、TPOAb 水平比較

突變組患者的FT4、FT3、TSH、TgAb、TPOAb 水平均高于野生組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組間FT4、FT3、TSH、TgAb、TPOAb 水平比較（）

表2 兩組間FT4、FT3、TSH、TgAb、TPOAb 水平比較（）

2.3 兩組臨床特征比較

兩組間在結(jié)節(jié)數(shù)目、腫瘤原發(fā)灶情況方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 BRAF 基因突變臨床特征分析

2.4 甲狀腺乳頭狀癌患者超聲征象及臨床特征與BRAF 基因突變的相關(guān)性分析

對患者的超聲征象、臨床特征與患者BRAF 基因突變的相關(guān)性采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)進行分析，結(jié)果見表4，可知BRAF 基因突變與患者的內(nèi)部回聲、血流特征、FT3、TSH、TgAb、TPOAb 間存在強正相關(guān)（P＜0.001），其r值分別為0.596、0.607、0.746、0.648、0.969、0.872。

表4 甲狀腺乳頭狀癌患者超聲征象及臨床特征與BRAF 基因突變的相關(guān)性分析

3 討論

PTC 在臨床具有較高的發(fā)病率，且女性患者較男性多，該病經(jīng)歷多步驟、多節(jié)段、多因素的生物演變過程，但目前其確切的發(fā)病機制尚無定論[11]。BRAF 是RAF基因家族的成員，存在40 多種突變類型，該基因突變會影響細胞分裂、增殖過程，進而參與腫瘤的生成[12]?；蛲蛔兣cPTC 的發(fā)生、淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移具有密切關(guān)系，因此探討該基因與PTC 的關(guān)系具有重要意義。

本研究利用超聲來揭示PTC 進展情況在BRAF 基因突變組及未突變組間中的差異。結(jié)果顯示：BRAF 基因突變組及未突變組間超聲征象比較，在峽部距離是否＞2 mm、邊界是否清晰、內(nèi)部回聲、有無鈣化、血流特征是否豐富方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，說明BRAF 基因突變與PTC 的侵襲性特征有關(guān)?，F(xiàn)有的研究表明，多種原癌基因的激活及抑癌基因突變會促進PTC 的發(fā)生發(fā)展，而BRAF 是與PTC 關(guān)系最為密切的基因[13]。BRAF 基因第600 位氨基酸從纈氨酸（V）轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼幔‥），會使MAPK 通路激活，促進癌細胞增殖。已有研究證實，PTC BRAF 突變會增加淋巴結(jié)受累、遠處轉(zhuǎn)移概率，認為BRAF 基因突變和PTC 的高侵襲有相關(guān)性[14]。超聲檢查能夠無創(chuàng)、實時獲取甲狀腺腫瘤形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流信號、鈣化特征等信息，這些特征同樣可反映腫瘤的侵襲性。鈣化是超聲鑒別甲狀腺良惡性腫瘤的特異性指標之一[15]。惡性腫瘤中，由于腫瘤細胞生長過快，其內(nèi)血管及纖維過度增殖，易形成鈣鹽沉積，進而導(dǎo)致鈣化的出現(xiàn)。PTC 細胞分裂較快，細胞侵襲力增強，使得細胞易向外侵襲，形成邊界模糊、血流豐富的特征，使得其內(nèi)部具有高回聲[16]。本研究證明BRAF 基因突變與PTC 高侵襲性的超聲特征有關(guān)，兩者聯(lián)合可成為PTC 的有效評估手段。

本研究結(jié)果顯示，突變組患者的FT4、FT3、TSH、TgAb、TPOAb 水平高于野生組，在結(jié)節(jié)數(shù)目、腫瘤原發(fā)灶情況方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。PTC 臨床表現(xiàn)具有多樣性，PTC 患者常出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)及彌漫性腫大甲狀腺，甲狀腺素的生成受到影響，使患者處于甲狀腺功能異常，F(xiàn)T4、FT3、TSH 水平往往異常，同時患者血清中抗體水平（TgAb、TPOAb）亦有明顯升高。有研究顯示，TSH升高是PTC 發(fā)生的危險因素，其水平與發(fā)病率及疾病進展呈正相關(guān)，PTC 中，BRAF 突變率達30%～80%，高于其他相關(guān)通路蛋白編碼基因[17]。PTC 中BRAF-V600E突變后，會促進細胞衰老，使病變細胞停止分化，阻止腫瘤的惡化，進而使FT4、FT3、TSH、TgAb、TPOAb升高；同時BRAF-V600E 突變會增加導(dǎo)致TSH 受體表達增多，腫瘤在上述因子的刺激下會進一步增殖。本研究的PTC 患者中，腫瘤侵襲能力增加與BRAF-V600E突變狀態(tài)有關(guān)，上述指標水平的增加也是腫瘤侵襲性改變的代償反應(yīng)。近年來國內(nèi)外學(xué)者對PTC 患者腫瘤細胞的基因突變情況做了大量的研究[18-19]。本研究結(jié)果的出現(xiàn)可能與不同基因型的出現(xiàn)對PTC 的發(fā)生發(fā)展過程的影響不同有關(guān)。

本研究對PTC 患者的超聲征象、臨床特征與患者BRAF基因突變的相關(guān)性采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)進行分析，結(jié)果可知BRAF 基因突變與患者的內(nèi)部回聲、血流特征、FT3、TSH、TgAb、TPOAb 間存在強正相關(guān)。提示PTC 患者BRAF 基因突變可能與患者超聲征象、臨床特征存在一定關(guān)聯(lián)。以往有研究稱，BRAF 基因突變與甲狀腺腫瘤的分期、腺體外浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要關(guān)系[20-22]。結(jié)合本研究結(jié)果，分析是BRAF-V600E 突變能通過甲基化使抑癌基因沉默，降低PTC 的攝碘能力，增加其惡性程度及腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移能力。本研究結(jié)果中突變組及野生組之間的超聲特征及臨床特征存在差異。血清FT3、TSH、TgAb、TPOAb 檢測結(jié)合頸部超聲檢查對PTC 的診斷幫助較大，結(jié)合BRAF 基因突變情況與上述特征的相關(guān)性，為臨床診療提供更加全面的信息。

綜上所述，PTC 患者BRAF 基因突變可能與患者超聲征象及臨床特征存在一定關(guān)聯(lián)，患者BRAF 基因發(fā)生突變后，多表現(xiàn)為邊界不清晰、內(nèi)部回聲非低回聲、血流豐富，且TgAb、TPOAb 水平升高。