梁 愷，張建發(fā)（通信作者）

（汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科 廣東 汕頭 515000）

按2021 第五版WHO 腫瘤分類，胸腺上皮性腫瘤（thymic epithelial tumors，TETs）包括胸腺瘤及胸腺癌（包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌上皮腫瘤），是一類起源于胸腺上皮細(xì)胞的前縱隔原發(fā)腫瘤，約占前縱隔腫瘤性病變的46%[1]。其中，胸腺瘤最常見，約占所有胸腺上皮性腫瘤的80%[2]，主要包括A、AB、B1、B2 及B3 型胸腺瘤。胸腺瘤在細(xì)胞生物學(xué)上表現(xiàn)較為溫和，進(jìn)展緩慢，但研究表明幾乎所有的胸腺瘤亞型都有可能發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[3]。TETs 治療方法及預(yù)后差別較大，因此，治療前準(zhǔn)確的診斷意義重大。CT 是TETs 患者首選的影像學(xué)檢查，在術(shù)前診斷以及分期分型中發(fā)揮重大作用[4]。盡管國內(nèi)對各型胸腺上皮腫瘤的CT 表現(xiàn)報道很多，但大多數(shù)是根據(jù)Masaoka 分期分為侵襲性或非侵襲性胸腺瘤；或者是簡化分組后分為低危（A、AB、B1 型）/高危胸腺瘤（B2、B3 型）/C 型，少見按WHO 腫瘤分類詳細(xì)分型的研究。本文即通過增強CT 檢查結(jié)合臨床指標(biāo)探討各型胸腺上皮性腫瘤診斷要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2008 年1 月—2023 年4 月于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行CT 檢查并經(jīng)手術(shù)及病理證實的胸腺上皮性腫瘤患者80 例，其中男性41 例，女性39例；平均年齡（53.34±11.75）歲；所有病例按2021 第五版WHO 腫瘤分類進(jìn)行分組，包括A、AB、B1、B2、B3 型及胸腺癌組，整理所有病例的臨床信息及CT 資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整的臨床、手術(shù)、病理相關(guān)資料及術(shù)前CT 資料；②經(jīng)病理證實為TETs，術(shù)后WHO組織學(xué)分型明確；③患者CT 檢查與手術(shù)的間隔時間小于4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料、術(shù)前CT資料不完整，或CT 圖像質(zhì)量欠佳影響觀察者；②未得到病理證實或WHO 組織學(xué)分型無法明確的患者；③碘對比劑過敏史的患者。如圖1。

圖1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法

所有患者均采用GE Discovery 寶石500 排螺旋CT進(jìn)行平掃和增強掃描，囑患者仰臥并雙手上舉；掃描范圍從胸廓入口至肺下界膈面；管電壓120 kV，自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，掃描層厚5 mm 并重建0.625 mm 層厚的數(shù)據(jù)，矩陣512×512，螺距0.984:1，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s/r；增強選擇非離子型對比劑碘普羅胺（300 mgI/mL），靜脈團(tuán)注60～80 mL，注射流率為2.0～2.5 mL/s，分別于注射對比劑后的35 s、75 s 行兩期掃描。掃描完畢選擇超薄層進(jìn)行圖像后處理重組。CT 征象分析：由兩名有5 年以上經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進(jìn)行分析，該醫(yī)生事先不知道腫瘤的具體病理分型，觀察內(nèi)容包括腫瘤大小、位置、分隔、分葉、強化程度、鈣化、壞死或囊變、胸膜侵犯、心包侵犯、大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、瘤-肺交界面、正常胸腺組織侵犯、心包積液及胸水。其中纖維分隔主要在增強動脈期及靜脈期顯示，表現(xiàn)為條片或線狀延遲強化但低于腫瘤實質(zhì)。兩名放射科醫(yī)生分析結(jié)果不一致者經(jīng)協(xié)商后確定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2或Fisher 精確概率法檢驗；以P＜0.05 顯示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

本研究顯示，80 例胸腺上皮性腫瘤中，男性41例，女性39 例，各組患者性別（χ2=6.165,P=0.29）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中，30 歲以下病人僅有2 例，大部分在40 歲至69 歲，共66 例（82.5%），30 至39歲及70 歲以上病人相對少見，各6 例。各組患者年齡（F=1.483,P=0.206）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，如表1。

表1 胸腺上皮性腫瘤的年齡分布[n（%）]

胸腺上皮性腫瘤患者可出現(xiàn)胸悶胸痛及咳嗽，但各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，如表2。部分患者可出現(xiàn)重癥肌無力（myasthenia gravis，MG），主要在B 型胸腺瘤，A 型、AB 型胸腺瘤及胸腺癌極少見。本研究中，B1、B2 及B3 型胸腺瘤出現(xiàn)重癥肌無力分別為68.75%、18.18%及50.00%，B1、B3 型胸腺瘤與A 型、AB 型胸腺瘤及胸腺癌之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，如表3。

表2 按WHO 分型各組患者的臨床癥狀[n（%）]

表3 各型胸腺上皮性腫瘤重癥肌無力組間對比P 值

2.2 CT 表現(xiàn)

各型胸腺上皮性腫瘤的瘤內(nèi)纖維分隔、胸膜侵犯、心包侵犯、大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等CT 表現(xiàn)有一定的差異，如表4。

表4 各型胸腺上皮性腫瘤CT 表現(xiàn)

2.2.1 腫瘤內(nèi)纖維分隔

CT 增強顯示瘤內(nèi)纖維分隔對診斷胸腺上皮性腫瘤意義較大，尤其是A B 型胸腺瘤，其內(nèi)多有粗大纖維分隔（18/26），如圖2,與其他各組之間有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），如表5。其他各組纖維分隔少見，并且多為細(xì)小分隔，且各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 AB 型胸腺瘤內(nèi)粗大纖維分隔與各型腫瘤間CT 表現(xiàn)的P 值比較

圖2 AB 型胸腺瘤

2.2.2 胸膜侵犯

本研究顯示，從B1 型胸腺瘤（2/16）開始可見腫瘤胸膜侵犯，更多見于B3型胸腺瘤（9/10）及胸腺癌（8/10），而B2 型胸腺瘤相對少見（6/11）。其中B3 型胸腺瘤及胸腺癌與A 型（0/7）、AB 型胸腺瘤（0/26）之間胸膜侵犯差異較大（P＜0.05），如表6。

表6 各型胸腺上皮性腫瘤CT 表現(xiàn)的組間P 值比較

2.2.3 心包侵犯

從B1 型胸腺瘤（1/16）以上各組都可見心包侵犯，更常見于B2（6/11）、B3 型胸腺瘤（10/10）及胸腺癌（8/10），與A（0/7）、AB 型胸腺瘤（0/26）之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表6。B2 型胸腺瘤（如圖3a）未見突入心包（6/11），B3 型胸腺瘤（3/10，圖3b）及胸腺癌（8/10，圖3c）可見部分突入心包，其中胸腺癌對比B2 型胸腺瘤突入心包，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表7。

表7 B2 型胸腺瘤與癌突入心包的比較

圖3 心包侵犯

2.2.4 腫瘤分葉

各型胸腺上皮性腫瘤均可有分葉，明顯分葉主要見于B2（7/11）、B3 型胸腺瘤（7/10）及胸腺癌（7/10），與A、AB 型胸腺瘤之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表6。

2.2.5 腫瘤與正常胸腺之間界限

腫瘤與正常胸腺之間的界限模糊主要見于B2 型胸腺瘤以上腫瘤，分別為B2 型胸腺瘤45.45%（5/11）、B3 型胸腺瘤70%（7/10）及胸腺癌90%（9/10），與A、AB 型胸腺瘤之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中，B1 型胸腺瘤腫瘤與正常胸腺之間的界限模糊為25%（4/16），如表6。

2.2.6 大血管侵犯

多見于胸腺癌（6/10），與各組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表8 及圖4。A、AB 型胸腺瘤及B2 型胸腺瘤均未見大血管侵犯，B1、B3 型胸腺瘤各見1 例大血管侵犯，增強掃描顯示受累血管形態(tài)不規(guī)則，局部缺損。

表8 胸腺癌與各型胸腺瘤大血管侵犯、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移CT 表現(xiàn)的P 值比較

圖4 胸腺癌侵犯上腔靜脈

2.2.7 淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅見于胸腺癌，分別為90%（9/10）及30%（3/10），癌與各組之間的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移只與AB/B1 型胸腺瘤之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（如表8）。

2.2.8 腫瘤內(nèi)壞死

各型胸腺上皮性腫瘤均可見壞死，主要見于B1 型以上胸腺上皮性腫瘤，分別為B1 型胸腺瘤43.75%（7/16）、B2 型胸腺瘤45.45%（5/11）、B3 型胸腺瘤80%（8/10）及胸腺癌90%（9/10），與AB 型胸腺瘤之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），（如表9）。本研究中，A 型胸腺瘤壞死為42.86%（3/7）。

2.2.9 其他

各組胸腺上皮型腫瘤之間腫瘤大小、強化程度、胸腔積液、心包積液、位置、瘤-肺交界面及鈣化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），如表2。其中A 型胸腺瘤僅有2 例鈣化，均為包膜或分隔鈣化，其他組鈣化可發(fā)生在實質(zhì)內(nèi)。本研究中，大部分胸腺上皮性腫瘤發(fā)生在胸腺區(qū)（71/80），少部分發(fā)生在頸根部（2/80）及心包旁（7/80），各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 組織胚胎起源及發(fā)病機制

胸腺起源于胚胎時期第3 腮弓的內(nèi)胚層，位于原始咽側(cè)壁外側(cè)囊狀突起，于胚胎期第4 周時，由其腹側(cè)份細(xì)胞增生，逐漸演變?yōu)槲挥谛毓呛蠓降淖笥? 條細(xì)胞索，即胸腺原基[5]。胸腺隨年齡而變化。新生兒至青春期是胸腺生長發(fā)育最旺盛的時期，以后胸腺逐漸萎縮不斷被脂肪組織替代，但胸腺髓質(zhì)終生保留，退化的殘余胸腺內(nèi)存在髓質(zhì)，可迷走異位于前上縱隔以外（如心包旁、頸部等）。目前，胸腺瘤的發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與自身免疫因素、EB 病毒感染、輻射及遺傳等因素有關(guān)[6-7]。

3.2 臨床特點

胸腺上皮性腫瘤是來源于胸腺上皮或向胸腺上皮（含皮質(zhì)、髓質(zhì)上皮）分化的腫瘤，發(fā)病年齡有一定的診斷意義，本研究顯示，30 歲以下病人2 例（2.50%），40～69 歲病人66 例（82.50%），提示30 歲以下的病人診斷胸腺瘤需慎重。其好發(fā)部位為胸腺區(qū)，其次為心包旁及頸根部，本研究2 例位于頸根部（2.50%），7 例位于心包旁（8.75%），其他均位于胸腺區(qū)（91.25%），這可能與胸腺胚胎發(fā)育過程有關(guān)。其臨床表現(xiàn)因各異，可伴重癥肌無力，文獻(xiàn)報道，胸腺上皮性腫瘤合并重癥肌無力發(fā)病率B2 ＞B3=B1 ＞A ＞AB ＞胸腺癌[8]，本研究中重癥肌無力19 例，其中B 型18 例（約94.7%），與文獻(xiàn)報道類似。

3.3 胸腺上皮性腫瘤CT 表現(xiàn)

胸部CT 具有快速性、密度分辨率高、低劑量等優(yōu)點，是目前TETs 臨床的首選檢查方法[9]。2021 第五版WHO腫瘤分類根據(jù)病理，將其分為A、AB、B1、B2、B3 型及其他罕見亞型胸腺瘤、胸腺癌[10]，由A 型胸腺瘤至胸腺癌，腫瘤具有逐漸增加的惡性生物學(xué)行為，這就決定了部分影像表現(xiàn)的差異，因此，除其他罕見亞型胸腺瘤外，其他各型胸腺上皮性腫瘤CT 表現(xiàn)存在一定的差異。

3.3.1 形態(tài)學(xué)特征

隨著TETs 侵襲性的增高，腫瘤邊緣分葉逐漸明顯。本研究中，B3 型胸腺瘤及胸腺癌大部分分葉明顯，而A型胸腺瘤均未見明顯分葉。B1、B2 型胸腺瘤較小的腫瘤也可以出現(xiàn)明顯分葉，而AB型較大的腫瘤主要為淺分葉。

3.3.2 腫瘤密度

本研究顯示，CT 增強檢查清晰地顯示了AB 型胸腺瘤內(nèi)部多發(fā)粗大纖維分隔，表現(xiàn)為條片狀或線狀延遲強化但低于腫瘤實質(zhì)，與其他各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這也是AB 型胸腺瘤較為特征性的CT 表現(xiàn)。其他各型胸腺上皮性腫瘤在CT 上也可見纖維分隔，但較AB 型少見且細(xì)小。組織學(xué)上，各型胸腺上皮性腫瘤都可以有纖維分隔，但B1 型腺腺瘤至胸腺癌，CT 顯示分隔逐漸減少或未見明顯分隔，可能是因為隨著侵襲性的增加，其內(nèi)分隔被逐漸侵襲破壞，MRI 檢查可能會發(fā)現(xiàn)更多纖維分隔。

各型胸腺上皮性腫瘤都可有鈣化，可以位于腫瘤實質(zhì)內(nèi)，也可以位于腫瘤的包膜或分隔。本研究中，有21例腫瘤出現(xiàn)鈣化，其中A 型胸腺瘤僅2 例，均位于包膜及分隔，無實質(zhì)內(nèi)鈣化。其他19 例胸腺上皮性腫瘤的鈣化可以位于包膜或分隔，也可以位于實質(zhì)內(nèi)。但鈣化部位的意義還需要大樣本進(jìn)一步證實。

胸腺上皮性腫瘤可出現(xiàn)囊變及壞死[3]，一般出現(xiàn)在B 型胸腺瘤及胸腺癌。本研究中，A 及AB 型胸腺瘤少見囊變及壞死，尤其是AB 型胸腺瘤，與B 型胸腺瘤及胸腺癌之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3.3 侵襲性表現(xiàn)

組織學(xué)上，TETs 都有侵襲性，并隨著分型的增高，侵襲性逐漸增強，影像上可以出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。本研究顯示，A 型及AB 型胸腺瘤基本與周圍組織間分解清晰，較大腫塊周圍組織以受壓推移為主。B2、B3 型胸腺瘤及胸腺癌無論大小，容易胸膜侵犯，出現(xiàn)“胸膜尾征”，A、AB 型胸腺瘤均無胸膜侵犯。心包侵犯也在B2、B3 型胸腺瘤及胸腺癌中常見，A、AB 型胸腺瘤均無心包侵犯，但B2 型胸腺瘤少見突入心包，多見于B3 型胸腺瘤及胸腺癌。大血管侵犯容易出現(xiàn)在胸腺癌。上述腫瘤侵襲性表現(xiàn)對胸腺上皮性腫瘤分型診斷意義較大。本研究中，B1 型胸腺瘤的特征多種多樣，其中1 例出現(xiàn)了心包侵犯并突破心包，2 例出現(xiàn)胸膜侵犯及轉(zhuǎn)移，1 例出現(xiàn)大血管侵犯，是本研究中各型胸腺上皮性腫瘤最復(fù)雜的一型，其特征需通過大量樣本進(jìn)行證實。

3.3.4 淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移提示惡性較高，本研究中，A 型胸腺瘤至B3 型胸腺瘤均未見明顯淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，9 例（90%）胸腺癌見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3 例（30%）胸腺癌見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且胸腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與各組之間有統(tǒng)計學(xué)差異。但胸腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與A 型、B2 型及B3 型胸腺瘤之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于病例太少而造成的偏倚。

綜上所述，各型胸腺上皮性腫瘤具有一定的特征，CT 是首選的影像學(xué)檢查方法。術(shù)前行CT 增強掃描對評估胸腺上皮腫瘤亞型的生物學(xué)行為、手術(shù)前后是否需行輔助治療及判斷疾病預(yù)后具有重大意義。