婁振洋，劉 鯤（通信作者）

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)超聲科 北京 102600）

血清陰性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）與骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）均是臨床常見(jiàn)骨科疾病，前者為自身免疫性炎性疾病，后者為非炎性疾病，二者發(fā)病后均可出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失關(guān)節(jié)功能等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1-2]。雖然RA與OA 具有十分相似的臨床特征，但二者在臨床中的治療方式卻大相徑庭。因此醫(yī)務(wù)工作者需對(duì)其進(jìn)行有效的鑒別診斷，避免發(fā)生混淆，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，增加患者痛苦，降低生活質(zhì)量[3]。肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSUS）檢查是臨床診斷肌肉骨骼類(lèi)疾病常用的輔助手段，諸多學(xué)者對(duì)其在肌肉、骨骼類(lèi)疾病中的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用效果均有報(bào)道[4]。本文主要分析MSUS 在RA 與OA 中的鑒別診斷價(jià)值，為臨床鑒別診斷提供更多的可行性依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月—2022 年10 月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院治療且行MSUS 檢查的48 例RA 患者（RA組）與44 例OA 患者（OA 組）的臨床資料。RA 組男22 例，女26 例；年齡41～68 歲，平均（54.25±4.31）歲；OA 組男19 例，女25 例；年齡40～69 歲，平均（55.31±4.04）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①RA 組患者診斷符合《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷與治療》[5]，OA 組患者診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[6]，且均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及病理檢查確診；②RA 組與OA 組入組前未進(jìn)行相關(guān)診治；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合OA與RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床資料不完整；③合并其他類(lèi)型關(guān)節(jié)疾病者；④心、肝、腎等重要臟器功能損害者。

1.2 方法

患者取仰臥位，放松患肢，使用彩色多普勒超聲儀（飛利浦IE33 型），取線陣探頭，設(shè)置探頭頻率為（7.5～12.0）MHz，對(duì)患者病變關(guān)節(jié)進(jìn)行橫切和縱切掃描檢查，仔細(xì)觀察患者關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)面、滑膜、骨面、肌腱等，測(cè)量滑膜厚度，觀察病變關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號(hào)及形態(tài)，檢查期間可指導(dǎo)患者適當(dāng)抬高下肢，適度加壓超聲探頭，準(zhǔn)確測(cè)量滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)及形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組病理改變（關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨髓水腫、骨侵蝕、骨贅形成、肌腱腱鞘炎、滑膜炎）檢出率。②比較兩組患者滑膜厚度及血流信號(hào)分級(jí)，血流信號(hào)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：滑膜內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為0 級(jí)；1～2 處點(diǎn)狀血流信號(hào)為Ⅰ級(jí)；3～4 處短線、點(diǎn)狀血流信號(hào)，且面積≤1/2 滑膜面為Ⅱ級(jí)；豐富的樹(shù)枝、網(wǎng)狀血流信號(hào)，且面積大于1/2 滑膜面為Ⅲ級(jí)。③繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評(píng)估滑膜厚度及血流信號(hào)分級(jí)對(duì)RA 及OA 的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)效能采用ROC曲線分析評(píng)估。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA 組與OA 組病理改變檢出率比較

RA 組患者關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫、肌腱腱鞘炎、滑膜炎檢出率均高于OA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨侵蝕、骨贅形成檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。典型RA 患者的MSUS 圖像見(jiàn)圖1。

圖1 典型RA 患者的MSUS 圖像

表1 RA 組與OA 組病理改變檢出率比較[n（%）]

2.2 RA 組與OA 組滑膜厚度及血流信號(hào)分級(jí)比較

RA 組患者滑膜厚度大于OA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RA 組血流信號(hào)分級(jí)為0 級(jí)者占比低于OA 組，為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)者占比均高于OA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 RA 組與OA 組滑膜厚度及血流信號(hào)分級(jí)比較

2.3 滑膜厚度及血流信號(hào)分級(jí)對(duì)RA 及OA 的診斷效能分析

ROC 曲線結(jié)果顯示：滑膜厚度及血流信號(hào)分級(jí)在鑒別RA 及OA 具有顯著差異，其診斷曲線下面積（AUC）分別為0.854、0.920。見(jiàn)表3、圖2。

圖2 滑膜厚度及血流信號(hào)分級(jí)鑒別診斷RA 與OA 的ROC 曲線

表3 滑膜厚度及血流信號(hào)分級(jí)對(duì)RA 及OA 的診斷效能分析

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)類(lèi)疾病，多發(fā)生于中老年人群。發(fā)病后患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，導(dǎo)致日?；顒?dòng)受限，影響生活質(zhì)量，但對(duì)其病因臨床研究尚不十分明確[7]。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的增大，該類(lèi)疾病的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)[8]。RA 是骨關(guān)節(jié)炎的一種常見(jiàn)類(lèi)型，與患者自身免疫有關(guān)，主要表現(xiàn)為類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，有研究顯示，其發(fā)生發(fā)展可能與遺傳、患者激素水平以及感染等存在一定的關(guān)聯(lián)，發(fā)病早期患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹的癥狀，隨著病情發(fā)展則可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形等影響患者肢體功能的癥狀發(fā)生[9]。OA 是一種非炎癥性疾病，主要與骨增生或軟骨損傷有關(guān)，臨床檢測(cè)其類(lèi)風(fēng)濕因子亦多為陰性。鑒于RA 與OA 有諸多相似之處，而診斷方式大相徑庭，故臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)二者的鑒別診斷，確保診療的準(zhǔn)確性，提高患者康復(fù)進(jìn)程。

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，以X 線、CT、MRI等檢查為主的影像技術(shù)在骨科疾病中被廣泛應(yīng)用。X 線操作簡(jiǎn)便，能有效反映骨質(zhì)疏松、骨侵蝕情況，但對(duì)于軟組織顯像效果較差；CT 分辨率較高，但在病灶軟組織及橫斷面上顯像效果不佳，容易出現(xiàn)漏診誤診情況；MRI 雖然能清晰分辨骨骼及軟組織，但其檢測(cè)費(fèi)用昂貴，且檢測(cè)過(guò)程中存在許多禁忌證[10-11]。近年來(lái)，超聲因操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，且能清晰顯示肌肉、骨骼及其周?chē)魃窠?jīng)情況而被廣大醫(yī)務(wù)工作者喜愛(ài)，臨床中亦有諸多學(xué)者將MSUS 應(yīng)用于RA 的診斷及鑒別診斷，并且取得了較好的效果[12]。本研究結(jié)果顯示，RA 組患者關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫、肌腱腱鞘炎、滑膜炎檢出率均高于OA 組，提示MSUS 對(duì)于軟組織具有較高的分辨率，對(duì)RA 患者的各項(xiàng)病理改變具有較高的敏感性。另外，骨髓水腫是反映骨質(zhì)被破壞的指標(biāo)，對(duì)患者關(guān)節(jié)損壞的進(jìn)展具有較強(qiáng)的預(yù)示作用[13]?？梢?jiàn)其不僅在鑒別診斷RA 與OA 方面具有顯著效能，在RA 的病情進(jìn)展上也存在一定的預(yù)測(cè)作用。

滑膜厚度的變化是RA 患者早期病理表現(xiàn)，當(dāng)RA患者處于急性發(fā)作期時(shí)，關(guān)節(jié)腔中存在有大量的炎性細(xì)胞及炎性分泌物，一方面，滑膜組織在炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)下不斷增生；另一方面，炎性分泌物促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的產(chǎn)生，二者相互影響，炎性反應(yīng)加重，病情隨之進(jìn)展[14-15]。同時(shí)也對(duì)周?chē)M織、肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)等造成傷害，引發(fā)新生血管，檢出血流信號(hào)。本次研究對(duì)比兩組患者滑膜厚度及血流信號(hào)等級(jí)發(fā)現(xiàn)，RA 組滑膜厚度高于OA組，血流信號(hào)分級(jí)為0 級(jí)者低于OA 組，為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)者均高于OA 組，提示RA 患者出現(xiàn)滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、血流增多的現(xiàn)象更加嚴(yán)重，臨床中可通過(guò)觀察患者滑膜厚度及血流信號(hào)分級(jí)情況對(duì)RA 及OA 進(jìn)行有效鑒別。進(jìn)一步行ROC 曲線結(jié)果顯示，滑膜厚度及血流信號(hào)分級(jí)在鑒別RA 及OA 具有顯著差異，其診斷AUC 分別為0.854、0.920，臨床預(yù)測(cè)效能較好，可作為鑒別診斷的有效輔助診斷指標(biāo)。

綜上所述，在RA 與OA 的鑒別診斷中MSUS 具有顯著的鑒別診斷價(jià)值，其中對(duì)RA 的病理變化更加敏感，可對(duì)臨床診療提供一定的指導(dǎo)。